張馨月，叢志斌

（1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

近年來隨著超聲儀器分辨率的提高及超聲醫(yī)生診斷水平的提高，肌骨、神經(jīng)超聲被廣泛的應(yīng)用于臨床診斷肌肉、關(guān)節(jié)、神經(jīng)病變等。尺神經(jīng)的病變中肘部尺神經(jīng)的損傷最為常見，常被成為肘管綜合征。常規(guī)淺表超聲可以很好的診斷肘管綜合征。腕掌部尺神經(jīng)是另一處易損傷的部位。腕尺管又稱為Guyon 管，是尺神經(jīng)在腕部穿行的掌尺側(cè)的纖維性管道，長約20 mm，寬約6.7 mm[1]。尺神經(jīng)在Guyon 管中段分為淺支和深支。由于腕掌部尺神經(jīng)的損傷少見，加之腕掌部尺神經(jīng)更細(xì)小，需要更高頻的超聲才能將其分辨，部分儀器的超聲分辨率達(dá)不到要求，故對于腕掌部尺神經(jīng)的超聲影像學(xué)研究較少。腕掌部尺神經(jīng)損傷的常見原因有以下幾種：神經(jīng)周圍腱鞘囊腫、腕掌骨骨折脫位損傷神經(jīng)、瘢痕粘連壓迫、銳器割裂或小魚際腱弓異常發(fā)達(dá)、鄰近血管或肌肉組織的局部病變等。本研究通過超高頻超聲測量腕掌部尺神經(jīng)及尺神經(jīng)深支、淺支的橫截面積，并同時(shí)測試手腕寬度，手腕深度，手腕周長，手掌長度及手掌寬度等，研究其與尺神經(jīng)橫截面積的相關(guān)性；通過微細(xì)血流成像（Angio PlusTM Planwave Ultrasensitive Imaging，AP）技術(shù)觀察腕尺管內(nèi)尺神經(jīng)及其深支的血流情況；應(yīng)用剪切波彈性成像（shearwaveelastography，SWE）技術(shù)測量小魚際肌（包括小指短屈肌、小指展肌、小指對掌肌）的楊氏模量值（因掌短肌過小過薄，其楊氏模量值測量難度較大，固排除），量化小魚際肌的硬度，為今后研究腕掌部尺神經(jīng)病變奠定診斷基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30 名健康志愿者，共檢查60 只手腕，男18 例，女12 例，年齡26 ～60 歲，平均（33.1±7.8）歲，共測得60 只手腕，優(yōu)勢手腕30 只，非優(yōu)勢手腕30只。分別對性別及年齡進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果均無顯著差異（P＞0.05）。所有受檢者雙手及前臂均發(fā)育正常、對稱，無外傷史、無腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)手術(shù)史、無手部及腕部疼痛或麻木史。排除在過去6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上肢癥狀，有過手部或腕部受傷、手術(shù)史，患有周圍神經(jīng)病變、脫髓鞘病變、中風(fēng)、糖尿病、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、妊娠、嚴(yán)重的心血管和或呼吸系統(tǒng)疾病疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 人體測量 使用數(shù)字卡尺和卷尺對受試者的手腕和手掌進(jìn)行測量，包括手腕寬度（第一掌橫紋處手腕兩側(cè)邊界間的距離）、手腕深度（尺側(cè)第一掌橫紋處手背與手掌間的距離）、手腕周長（第一掌橫紋處繞手腕一周所測得的長度）、手掌寬度（第二和第五掌骨頭之間的距離）和手掌長度（第一掌橫紋處到中指指尖之間的距離）。

1.2.2 超聲檢查 1）采用法國聲科Aixplorer 超聲診斷儀，20 MHz 線陣探頭（SLH20-6），受檢者取坐位，掌心向上，拇指外展45 ～60 度，其余四指伸直，將探頭垂直于尺橈骨長軸放置于手腕部遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，舟骨結(jié)節(jié)與豌豆骨連線處，顯示近端腕管和腕尺管入口處橫斷面聲像圖，在此水平使用trace鍵包絡(luò)尺神經(jīng)主干，獲得橫截面積，然后保持尺神經(jīng)的橫斷切面，向遠(yuǎn)處（指尖方向）移動(dòng)探頭，直至獲取尺神經(jīng)分支。鉤骨鉤水平的淺支、深支（見圖1）。在此水平使用trace 鍵包絡(luò)尺神經(jīng)深支及尺神經(jīng)淺支，獲得橫截面積。旋轉(zhuǎn)探頭，獲取掌中段及小魚際段尺神經(jīng)深支長軸的超聲圖像，并測量其超聲下顯示長度，啟動(dòng)微細(xì)血流顯像觀察腕掌部尺神經(jīng)的血流分布情況。必要時(shí)囑患者主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以區(qū)別不同的肌腱、肌肉。2）采用法國聲科Aixplorer 超聲診斷儀，15 MHz 線陣探頭（L15-4），填涂較厚耦合劑，以分散來自探頭的壓力，囑患者手指自然放松，將探頭至于第五掌骨長軸近心端水平，獲取小魚際肌斷面聲像圖，調(diào)整探頭，直至能夠清晰顯示小指對掌肌、小指展肌、小指短屈肌三塊肌肉，切換至SWE 模式，待SWE 成像取樣框圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，啟動(dòng)Q-box 功能，測量小指對掌肌、小指短屈肌、小指展肌的楊氏模量值，彩色圖彈性模量量程為0 ～300 kpa，測量區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一設(shè)置為直徑2 mm 的圓形ROI（見圖2、圖3）。以上所有的參數(shù)均由同一有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師測量，重復(fù)測量3 次，取平均值，并記錄。

圖1 尺神經(jīng)淺支、深支CSA 的測定

圖2 小魚際肌楊氏模量值的測定

圖3 小魚際肌楊氏模量值的測定

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多重比較采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 手各測量變量與尺神經(jīng)主干及其深支、淺支CSA 的相關(guān)性

所有志愿者均可見腕尺管結(jié)構(gòu)。志愿者基本情況和t檢驗(yàn)結(jié)果見表1。男志愿者的尺神經(jīng)主干橫截面積為（5.06±0.81）mm2，女志愿者尺神經(jīng)主干橫截面積為（3.63±0.69）mm2。男性志愿者尺神經(jīng)深支的橫截面積為（2.49±0.38）mm2，女性志愿者尺神經(jīng)深支的橫截面積為（1.39±0.35）mm2。男性志愿者尺神經(jīng)淺支的橫截面積為（3.13±0.40）mm2，女性志愿者尺神經(jīng)淺支的橫截面積為（2.18±0.36）mm2。尺神經(jīng)深支掌中段延伸至小魚際段超聲下可視長度為（15.0±4.0）mm。所有志愿者尺神經(jīng)內(nèi)均未見確切血流信號(hào)。健康成年男性與女性志愿者在豌豆骨水平上尺神經(jīng)主干及其深、淺支橫截面積存在顯著差異（P＜0.05），且CSA 與腕寬、腕深、腕圍、手掌長度、手寬相關(guān)。相關(guān)系數(shù)見表1。

表1 手各測量變量與尺神經(jīng)主干及其深支、淺支CSA 的相關(guān)系數(shù)r

2.2 優(yōu)勢手組與非優(yōu)勢手組各測量變量均值比較

優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手在測量腕寬、腕深、腕圍、手掌長度、手寬和尺神經(jīng)主干及深、淺支橫截面積方面無顯著差異（P＞0.05）。見表2。年齡與尺神經(jīng)主干及深、淺支CSA 無顯著性差異（P= 0.234）。小指短屈肌、小指展肌及小指對掌肌的楊氏模量值平均值（Emean）分別為（11.0±3.0）kpa；（11.0±2.8）kpa；（11.5±3.0）kpa。

表2 優(yōu)勢手組與非優(yōu)勢手組各測量變量均值比較（n= 30）

3 討論

目前，高頻超聲已被應(yīng)用于腕管綜合征（CTS）、肘管綜合征（CuTS）等疾病的診斷[2-3]，其共同超聲特點(diǎn)表現(xiàn)為受累神經(jīng)腫脹、橫截面積增大、回聲減低、血流信號(hào)增多、神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)模糊消失。許多報(bào)道[4-8]證實(shí)了神經(jīng)橫截面積（CSA）增大與神經(jīng)病變的相關(guān)性。對于腕管綜合征患者，CSA 增大的程度已被證明與患者的臨床嚴(yán)重程度相關(guān)[4，9-11]。尺神經(jīng)在腕尺管處分為深支、淺支，尺神經(jīng)深支也可以受到卡壓，但由于腕掌部尺神經(jīng)較細(xì)，常規(guī)的高頻超聲很難顯示腕掌部尺神經(jīng)，故目前相關(guān)超聲研究較少。法國聲科超聲診斷儀配備有L20-6 超高頻探頭，能夠清楚的觀察腕掌部尺神經(jīng)。本研究尺神經(jīng)主干CSA（4.35±1.03）mm2，深支雖然更細(xì)，但仍可以在掌中段延伸至小魚際段超聲下顯示（15.0±4.0）mm，其與周邊組織關(guān)系亦可清晰顯示。本研究除測量了腕掌部尺神經(jīng)及深、淺支的橫截面積外，還測量了手腕寬度，手腕深度，手腕周長，手掌長度及手掌寬度等，分析了其與尺神經(jīng)橫截面積的相關(guān)性，優(yōu)勢手、非優(yōu)勢手與尺神經(jīng)橫截面積的相關(guān)性。結(jié)果顯示，CSA 與腕寬、腕深、腕圍、手掌長度、手寬存在相關(guān)性。優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手在尺神經(jīng)主干及深、淺支橫截面積無顯著差異。TAGLIAFICO 等[12]調(diào)查了40 名志愿者（20 男，20 女）并報(bào)告尺神經(jīng)主干CSA 平均（3.1±1.0）mm2。尺神經(jīng)的橫截面積小于本研究所顯示的研究結(jié)果，可能的原因是樣本中男性居多，且不同種族人間可能存在差異。故在腕掌部尺神經(jīng)病變超聲診斷中，應(yīng)雙側(cè)腕掌部尺神經(jīng)及其深、淺支各項(xiàng)測值對照研究。該方法比對照尺神經(jīng)主干及其深、淺支的橫截面積均值研究更有意義。

多模態(tài)超聲中AP 及SWE 技術(shù)是最新的兩項(xiàng)超聲技術(shù)。AP 技術(shù)細(xì)節(jié)分辨率高達(dá)50 μm，時(shí)間分辨率每秒＞100 幀，可以顯示傳統(tǒng)彩色血流多普勒（CDFI）不能顯示的微細(xì)血流信號(hào)。有研究顯示，在神經(jīng)卡壓時(shí)卡壓神經(jīng)內(nèi)血流信號(hào)增多，故在做神經(jīng)超聲檢測時(shí)一定要觀察神經(jīng)內(nèi)的血流信號(hào)，但常規(guī)的CDFI 很難顯示神經(jīng)內(nèi)的血流信號(hào)。本研究通過AP 技術(shù)觀察腕掌部尺神經(jīng)血流，結(jié)果顯示正常情況下腕掌部尺神經(jīng)內(nèi)未有血流信號(hào)顯示。臨床上許多疾病可累及肌肉組織，造成肌肉組織生物力學(xué)特征改變。目前臨床上用于肌肉檢查的手段如觸診、肌電圖、肌張力測試儀等，存在操作復(fù)雜、主觀依賴性高、對卡壓位點(diǎn)定位不準(zhǔn)確、不能直觀顯示尺神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)等不足[13-14]，而SWE 能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)、定量測量，并且能針對特定的肌肉或肌肉群進(jìn)行掃查和測量[15]。有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)腕管綜合征患者正中神經(jīng)硬度增加與腕管內(nèi)壓力升高有關(guān)，升高的腕管壓力可能會(huì)增加剪切波的傳播速度，從而導(dǎo)致正中神經(jīng)楊氏模量值增大。雖然SWE 已被應(yīng)用于肌骨神經(jīng)系統(tǒng)，但仍在初步探索階段，尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，國內(nèi)高頻超聲對腕尺管內(nèi)尺神經(jīng)深支卡壓的超聲檢查方法報(bào)道較少。尺神經(jīng)深支在小魚際肌腱弓深面穿出Guyon 管，在小指展肌與小指短屈肌之間穿過，而后繼續(xù)向深部、向橈側(cè)走行進(jìn)入小指對掌肌深、淺兩頭和鉤骨鉤之間的間隙[18]，因此當(dāng)上述肌肉存在局部病變時(shí)，例如出現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)時(shí)會(huì)使肌肉的硬度增加，進(jìn)而可能會(huì)造成尺神經(jīng)深支的壓迫，引起尺側(cè)一個(gè)半手的指運(yùn)動(dòng)異常等一系列癥狀。反之，尺神經(jīng)深支長期受壓，不能及時(shí)緩解，則可能導(dǎo)致小魚際肌萎縮，肌肉纖維化，也會(huì)使硬度增加，超聲下邊界模糊，單純測量小魚際肌諸肌肉的厚度易存在誤差，因而考慮確立小魚際肌肌肉的硬度為一新的參考值，為今后研究腕掌部尺神經(jīng)的卡壓增加新的參考指標(biāo)。本研究小指短屈肌、小指展肌及小指對掌肌的楊氏模量值平均值（Emean）分別為（11.0±3.0）kpa；（11.0±2.8）kpa；（11.5±3.0）kpa，優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手無明顯差異。