崔香香，何榮新，梁捷鳳，王敏莉，喬振虎*

（1. 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧 530000；2. 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧 530000）

我國2019 年新發(fā)腦卒中病例394 萬人，其中腦梗死患者241.8 萬人，死亡患者103 萬人[1]，表明我國腦梗死診療形勢嚴峻，需在疾病早期準(zhǔn)確評估預(yù)后情況。頭頸部計算機斷層掃描血管成像（CTA）通過檢查前注射對比劑，能在短時間內(nèi)顯示主動脈弓到顱頂?shù)拇笱?，空間分辨率優(yōu)于MRI 血管成像[2]，對于急性腦梗死患者，CTA 能夠在早期識別局灶缺血性改變，提高了病變部位成像準(zhǔn)確性。既往研究[3]表明，采用頭頸部CTA 評估血管狹窄情況能對急性分水嶺腦梗死進行早期診斷。顱腦灌注（CTP）一站式檢查可提供腦實質(zhì)血流動力學(xué)信息，有研究[4]認為，與準(zhǔn)確性更高的MRI 擴散加權(quán)成像比較，CTP 成像時間更短，能夠降低因治療延誤導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險，但亦有研究[5]認為，心輸出量差、心房顫動以及近端動脈狹窄患者可能出現(xiàn)CTP檢查準(zhǔn)確性降低造成誤診，需要聯(lián)合其他檢查結(jié)果增強對急性腦梗死預(yù)后評估的準(zhǔn)確性。目前，頭頸部CTA 聯(lián)合顱腦CTP 檢查評估急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)研究較少，本研究評價了兩種檢查手段聯(lián)合應(yīng)用的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月－2022 年11 月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院和廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的腦梗死患者100 例，將入院改良Rankin（mRS）評分≤2 分患者分為預(yù)后良好組（68 例），其余則為預(yù)后不良組（32 例）。預(yù)后良好組中男41 例，女27 例，年齡（62.13±6.23）歲；預(yù)后不良組中男18 例，女14 例，年齡（61.99±5.46）歲。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷[6]；發(fā)病至入院時間＜24 h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分（NIHSS）＜15 分；患者及家屬知情同意。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦外傷、肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾?。恍脑葱阅X梗死患者；造影劑過敏或甲狀腺功能亢進患者；臨床資料不全患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

所有患者均采用128 層螺旋CT（型號：美國飛利浦Brilliance iCT 128 排）行頭頸部CTA 和顱腦CTP 檢查。1）CTA：先行顱腦CT 平掃，120 kV，120 mA，層厚10 ms，層距10 ms，靜脈注射碘普羅胺注射液300 mL（4.5 m·s-1），10 s 后進行顱內(nèi)血管掃描。2）CTP 檢查：先行顱腦CT 平掃，80 kV，300 mA，層厚6 ms，矩陣512×512，靜脈注射碘普羅胺注射液300 mL（4.5 m·s-1），進行CTP 掃描。將所有掃描數(shù)據(jù)傳輸至處理站進行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1）一般資料：收集并比較2組的年齡、性別、發(fā)病時間、合并基礎(chǔ)疾病、入院NIHSS 評分等一般資料差異。2）Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）：將CTA 數(shù)據(jù)上傳至處理工作站，根據(jù)梗死情況評估并計算ASPECTS評分，10分為正常，分數(shù)越低表明梗死區(qū)域越多。3）CTP 參數(shù)：將CTP數(shù)據(jù)上傳至處理工作站，計算腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、峰值時間（TTP）等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0 軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，Pearson相關(guān)系數(shù)分析CTA、CTP 參數(shù)與mRS 評分、NIHSS 評分的相關(guān)性，ROC 曲線用于分析CTA、CTP 參數(shù)對腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的一般資料比較

預(yù)后不良組入院NIHSS 評分和入院mRS 評分高于預(yù)后良好組（P＜0.05）；2組其他各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組的一般資料比較（±s ）

注：與預(yù)后不良組比較，# P ＜0.05

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別/n 發(fā)病時間/h 基礎(chǔ)疾病/n（%） 入院NIHSS評分/分入院mRS評分/分男 女 高血壓病 糖尿病 高脂血癥預(yù)后良好組 68 62.13±6.23 41 27 16.53±2.37 15（22.06） 12（17.65） 51（75.00） 5.53±2.91# 1.41±0.50#預(yù)后不良組 32 61.99±5.46 18 14 17.56±2.95 10（31.25） 6（18.75） 23（71.88） 8.34±3.16 3.94±0.84

2.2 2組ASPECTS 評分情況比較

見表2。

表2 2組ASPECTS 評分情況比較（±s ）

表2 2組ASPECTS 評分情況比較（±s ）

注：與預(yù)后不良組比較，# P ＜0.05

組別 例數(shù) 平均ASPECTS 評分/分 ASPECTS 評分＜5 分人數(shù)/n（%）預(yù)后良好組 68 5.66±2.43# 23（33.82）#預(yù)后不良組 32 3.03±1.62 21（65.62）

2.3 2組CTP 參數(shù)比較

見表3。

表3 2組CTP 參數(shù)比較（±s ）

表3 2組CTP 參數(shù)比較（±s ）

注：與預(yù)后不良組比較，# P ＜0.05

組別 例數(shù) CBV/[mL·（min·100 g）-1] CBF/[mL·（min·100 g）-1] MTT/s TTP/s預(yù)后良好組 68 1.24±0.24# 38.01±5.75# 19.59±1.69# 8.36±1.34#預(yù)后不良組 32 1.03±0.21 29.08±5.14 22.58±2.71 11.21±1.97

2.4 CTA、CTP 參數(shù)與mRS 評分、NIHSS 評分的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，ASPECTS 評分、CBV、CBF 均與NIHSS 評分、mRS 評分呈負相關(guān)（P＜0.05），MTT、TTP 均與入院NIHSS 評分、mRS 評分呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 CTA、CTP 參數(shù)與mRS 評分、NIHSS 評分的相關(guān)性分析

2.5 CTA 聯(lián)合CTP 預(yù)測腦梗死預(yù)后中的臨床價值

ROC 曲線顯示，ASPECTS 評分、CBV、CBF、MTT、TTP 的曲線下面積分別為0.878、0.771、0.870、0.826、0.885，上述指標(biāo)聯(lián)合診斷的曲線下面積為0.990（P＜0.05）。見表5、圖1。

表5 CTA 聯(lián)合CTP 預(yù)測腦梗死預(yù)后中的臨床價值

圖1 ROC 曲線

2.6 典型病例

典型病例患者，女，72 歲。典型患者顱腦CTA、CTP 圖片見圖2。

圖2 典型患者顱腦CTA、CTP 圖片

3 討論

急性腦梗死的發(fā)病率仍較高，然而目前常用的NIHSS、mRS 評分是急性腦梗死患者神經(jīng)功能評估最常用的評分系統(tǒng)，但軀干共濟失調(diào)、吞咽困難、復(fù)視等癥狀評估分數(shù)較低，因此雖然入院時NIHSS評分相對較低，但在90 d 內(nèi)很可能出現(xiàn)不良結(jié)果，并強調(diào)需要影像學(xué)評估和臨床評分相結(jié)合[7]，表明目前對預(yù)后的評估準(zhǔn)確性還有待提高。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA 和CTP 在腦梗死的診斷和預(yù)后評估上發(fā)揮著越來越重要的作用。熊聯(lián)強等[8]認為早期CTA檢查能夠明確頭頸部動脈血管狹窄程度，靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確性均超過90%，通過提供腦血管狹窄程度的相關(guān)信息為患者預(yù)后提供參考。韋丹等[9]認為CTP 檢測出的CBF 對評價急性腦梗死患者預(yù)后的特異度高于NIHSS 評分。ASPECT 評分主要用于檢測腦內(nèi)早期缺血性變化評分系統(tǒng)，得分越低表明腦血管梗死負擔(dān)越大[10]，PHAN 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ASPECTS 評分為0 ～4 分患者良好預(yù)后率僅為17.1%，顯著低于ASPECTS 評分5 分以上患者。CTP 各項參數(shù)均能直觀反映腦組織灌注情況，當(dāng)腦灌注量降低，出現(xiàn)CBV、CBF 降低以及TTP、MTT延長，前者直接反映了灌注量降低，而后者反映了血流速度減慢、側(cè)支循環(huán)建立，可能與局部缺血引起的星形細胞足板腫脹壓迫局部微血管相關(guān)[12]。本研究中，預(yù)后不良組平均ASPECTS 評分、CBV、CBF 低于預(yù)后良好組，ASPECTS 評分＜5 分人數(shù)、MTT和TTP高于預(yù)后良好組，杜靜波等[13]的研究中，CTA 和CTP 相關(guān)參數(shù)在急性腦梗死不同預(yù)后患者中存在顯著差異，與本研究一致，表明頭頸部CTA、CTP 相關(guān)參數(shù)能夠一定程度上客觀地反映腦血管梗死情況。

本研究中，ASPECTS 評分、CBV、CBF 均與NIHSS 評分、mRS 評分呈負相關(guān)，MTT、TTP 均與NIHSS 評分、mRS 評分呈正相關(guān)，韓龍等[14]發(fā)現(xiàn)CTP 各項參數(shù)中，CBF、CBV、MTT 與NIHSS 評分呈負相關(guān)，TTP 與NIHSS 評分呈正相關(guān)，與本研究大致相同，但其研究中MTT 與NIHSS 評分呈負相關(guān)與本研究的正相關(guān)結(jié)果相左，鄒社昌等[15]認為MTT 與NIHSS 評分無相關(guān)性，分析原因，NIHSS評分與腦梗部位、范圍等因素均相關(guān)，若缺血腦區(qū)在主要功能區(qū)，有可能出現(xiàn)NIHSS 評分較高，但由于梗死區(qū)域較小或側(cè)支循環(huán)建立等因素導(dǎo)致MTT 并未延長，提示CTP 參數(shù)雖然對急性腦梗死的預(yù)后評估具有一定參考意義，但并不能單獨用于預(yù)后評估，需與其他檢查結(jié)果相結(jié)合。

本研究中，ASPECTS 評分、CBV、CBF、MTT、TTP 等指標(biāo)單獨預(yù)測急性腦梗死預(yù)后的敏感度和特異度較高，上述指標(biāo)聯(lián)合診斷的曲線下面積為0.990，趙麗娜等[16]發(fā)現(xiàn)，CBV、MTT 和TTP對大腦中動脈狹窄患者預(yù)后評估的靈敏度均超過75%，ESMAEL 等[17]發(fā)現(xiàn)ASPECTS 評分與NIHSS評分呈負相關(guān)，亦對患者不良結(jié)局有一定預(yù)測價值，靈敏度和特異度較好，均與本研究結(jié)果相似，表明頭頸部CTA、CTP 二者聯(lián)合能更好地預(yù)測患者預(yù)后。

綜上所述，頭頸部CTA 聯(lián)合顱腦CTP 檢查能更好地預(yù)測患者預(yù)后，值得推廣。本研究的局限性在于樣本量較小，未來將開展更大樣本研究以獲取更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。