張 梁

山西大學(xué)法學(xué)院，山西太原，237016

國(guó)務(wù)院于2020-2021年公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》等均明確提出建立醫(yī)療保障信用管理體系。其中,對(duì)于醫(yī)療保障領(lǐng)域失信行為(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保失信行為”)的評(píng)定是醫(yī)保信用管理體系有效運(yùn)行的前提和基礎(chǔ),也是對(duì)醫(yī)保失信行為懲戒處罰的必要前置程序。但由于我國(guó)醫(yī)保信用管理體系建設(shè)整體起步較晚,致使地方立法對(duì)醫(yī)保失信行為的評(píng)定規(guī)定不一。本文以部分地區(qū)出臺(tái)的最新醫(yī)保失信行為評(píng)定及相關(guān)規(guī)范為研究樣本,在初步考察我國(guó)地方關(guān)于醫(yī)保失信行為評(píng)定的基礎(chǔ)上,針對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定的實(shí)體和程序相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析,為今后完善醫(yī)保信用管理構(gòu)建、制定配套規(guī)范提供參考。

1 我國(guó)醫(yī)保失信行為評(píng)定概況

早在國(guó)家醫(yī)保局成立之前,我國(guó)少部分地區(qū)已經(jīng)對(duì)醫(yī)保失信行為的評(píng)定進(jìn)行自發(fā)探索,如2005年天津市出臺(tái)《關(guān)于建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系的實(shí)施意見(jiàn)》以規(guī)制相關(guān)醫(yī)保失信行為,又如2006年深圳市開(kāi)始對(duì)全市594個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次信用評(píng)級(jí)。但各地醫(yī)保制度運(yùn)行差異較大,對(duì)于醫(yī)保失信行為的評(píng)定也較為粗疏。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立,高度重視醫(yī)療保障信用管理體系建設(shè),并于2019年發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》,提出“建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”,正式拉開(kāi)了全國(guó)醫(yī)保信用管理體系建設(shè)的序幕,很多地區(qū)相繼出臺(tái)了醫(yī)保失信以及信用管理的地方規(guī)范。選取20個(gè)省(自治區(qū))、地級(jí)市目前公開(kāi)的關(guān)于醫(yī)保失信行為評(píng)定以及涵蓋了醫(yī)保失信行為評(píng)定的醫(yī)保信用管理等地方規(guī)范性文件作為研究樣本。樣本選取基本兼顧了東部、中部和西部地區(qū)以及南北差異,同時(shí)也兼顧了省(自治區(qū))層級(jí)宏觀政策導(dǎo)向以及地市層級(jí)實(shí)際情況規(guī)定。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)保失信行為評(píng)定的地方規(guī)范性文件

1.1 醫(yī)保失信行為評(píng)定的實(shí)體層面構(gòu)成要素

樣本中鮮有從法律角度對(duì)“醫(yī)保失信行為”進(jìn)行直接明確的界定,而是從失信行為具體表現(xiàn)類(lèi)型、以及失信信息來(lái)源等角度對(duì)“醫(yī)保失信信息”進(jìn)行評(píng)定,具體包含了失信主體、失信類(lèi)型、失信程度等實(shí)體層面構(gòu)成要素。

1.1.1 醫(yī)保失信主體。樣本中醫(yī)保失信主體可分為狹義、中義和廣義3類(lèi)。①狹義的醫(yī)保失信主體,僅指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定機(jī)構(gòu)”)及其所屬分支機(jī)構(gòu)、內(nèi)設(shè)科室、工作人員。樣本中江蘇省、贛州市和九江市3個(gè)地區(qū)采用此種類(lèi)型。②中義的醫(yī)保失信主體,在兩定機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部工作人員的基礎(chǔ)上,增加了參保人和參保單位(或用人單位)一并作為醫(yī)保失信主體。樣本中深圳市、安慶市、南寧市、孝感市、大連市和廣安市6個(gè)地區(qū)采用此種類(lèi)型。③廣義的醫(yī)保失信主體,基本涵蓋了醫(yī)?；疬\(yùn)行使用全環(huán)節(jié)的各個(gè)主體,典型的如紹興市將醫(yī)保失信主體劃分為兩類(lèi),其中“機(jī)構(gòu)類(lèi)”包括兩定機(jī)構(gòu)、參保單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)配送企業(yè)、承辦經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)等;“人員類(lèi)”包括參保人、醫(yī)保醫(yī)師藥師等。樣本中約一半地區(qū)采用廣義的醫(yī)保失信主體。

1.1.2 醫(yī)保失信類(lèi)型。樣本中對(duì)于醫(yī)保失信類(lèi)型有以下劃分。①“違約”型,即醫(yī)保信用主體在提供(接受)醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)?；疬^(guò)程中違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的失信行為類(lèi)型。樣本中孝感市采用此種類(lèi)型。②“違法”型,即違背法律、法規(guī)、規(guī)章以及規(guī)范性文件規(guī)定的失信行為類(lèi)型。樣本中大連市和九江市采用此種類(lèi)型。③“違反政策+違約”型 ,即在違約類(lèi)型的基礎(chǔ)上,還包括違反中央和地方關(guān)于醫(yī)保政策的失信行為類(lèi)型。樣本中安慶市采用此種類(lèi)型。④“違法+違約”型,即違背法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的失信行為類(lèi)型。樣本中如浙江省等16個(gè)地區(qū)采用此種類(lèi)型。

1.1.3 醫(yī)保失信程度。樣本中對(duì)于醫(yī)保失信程度劃分各異,大體上可分為以下3類(lèi)。①未明確對(duì)醫(yī)保失信程度進(jìn)行劃分,樣本中河北省、安慶市、大連市和開(kāi)封市4個(gè)地區(qū)均采用此種類(lèi)型,只是規(guī)定依據(jù)當(dāng)?shù)匦庞迷u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綜合進(jìn)行失信程度評(píng)定。②只歸為“失信”,不再對(duì)“失信程度”作進(jìn)一步劃分。具體可分為兩種,一種是直接表述,樣本中福州市、深圳市、南寧市3個(gè)地區(qū)分別表述為“失信”“信用較差”和“信用異常”;另一種是以等級(jí)或賦分來(lái)代表失信,樣本中內(nèi)蒙古自治區(qū)規(guī)定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信用劃分為A、B、C 3個(gè)等級(jí),其中C級(jí)(評(píng)定總分值60分以下)為醫(yī)保失信,列入“黑名單”。③樣本中其余12個(gè)地區(qū)均對(duì)“失信程度”作了進(jìn)一步劃分,其中諸如張家界市、青島市、九江市等大多數(shù)地區(qū)均劃分為“一般失信”和“嚴(yán)重失信”2個(gè)等級(jí);個(gè)別地區(qū)則劃分更為詳細(xì),典型的如廣安市將醫(yī)保失信進(jìn)一步劃分為信用欠佳、信用較差、信用很差、信用極差、無(wú)信用5個(gè)程度。

1.2 醫(yī)保失信行為評(píng)定的程序?qū)用鏄?gòu)成要素

醫(yī)保失信行為評(píng)定程序?qū)τ跍?zhǔn)確合法地確定醫(yī)保失信行為具有重要的控制和保障作用,但樣本中對(duì)于醫(yī)保失信行為評(píng)定這一行為的法律定位未有明確界定,主要涉及了評(píng)定原則、評(píng)定主體、評(píng)定流程等構(gòu)成要素。

1.2.1 醫(yī)保失信行為評(píng)定原則。樣本中醫(yī)保失信行為評(píng)定原則各地規(guī)定雖略有不同,但基本照搬于社會(huì)失信行為評(píng)定的一般原則,如依法原則、公正客觀原則、誠(chéng)實(shí)信用原則、動(dòng)態(tài)管理原則等。

1.2.2 醫(yī)保失信行為評(píng)定主體。樣本中醫(yī)保失信行為評(píng)定主體大體分為兩類(lèi)。①由醫(yī)保部門(mén)及其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)(領(lǐng)導(dǎo)小組、職能辦公室、醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)等)進(jìn)行評(píng)定。樣本中如阜陽(yáng)市、大連市、青島市等11個(gè)地區(qū)采用此種類(lèi)型。②樣本中其余9個(gè)地區(qū)則規(guī)定由醫(yī)保部門(mén)授權(quán)或委托第三方機(jī)構(gòu)直接評(píng)定或參與評(píng)定。此處“第三方機(jī)構(gòu)”可以指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),如內(nèi)蒙古自治區(qū)規(guī)定各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)保失信行為的評(píng)定,并接受各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)的指導(dǎo)和監(jiān)督;“第三方機(jī)構(gòu)”也可以指具有相關(guān)資質(zhì)的第三方社會(huì)信用服務(wù)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu),如南寧市、孝感市、漢中市等地規(guī)定醫(yī)保行政部門(mén)可委托經(jīng)國(guó)務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門(mén)許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體的信用評(píng)價(jià)工作;“第三方機(jī)構(gòu)”也可包括上述經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu),如河北省、開(kāi)封市等地區(qū)采用此種類(lèi)型。

1.2.3 醫(yī)保失信行為評(píng)定流程與公示。總體來(lái)看,樣本中規(guī)定醫(yī)保失信行為評(píng)定流程包括4個(gè)環(huán)節(jié):失信信息歸集——初步評(píng)定——復(fù)核——最終評(píng)定,各地規(guī)定大同小異。同時(shí),各地均賦予了失信主體申訴權(quán)利,以及依法提請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟救濟(jì)途徑。樣本中對(duì)于初次評(píng)定結(jié)果的運(yùn)用存有分歧,大體分為3類(lèi)。①明確規(guī)定應(yīng)書(shū)面通知失信主體,樣本中江蘇省、浙江省、河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、紹興市和阜陽(yáng)市6個(gè)地區(qū)均對(duì)此進(jìn)行了規(guī)定,其中浙江省和紹興市進(jìn)一步規(guī)定通過(guò)網(wǎng)站、手機(jī)客戶(hù)端等平臺(tái)為信用主體提供實(shí)時(shí)查詢(xún)服務(wù),并對(duì)信用主體及時(shí)進(jìn)行提醒和通知。②是明確規(guī)定將初步評(píng)定結(jié)果進(jìn)行公示以接受社會(huì)和相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督,樣本中孝感市、廣安市、大連市和九江市4個(gè)地區(qū)均對(duì)此進(jìn)行了規(guī)定。③采取回避式規(guī)定,樣本中其余10個(gè)地區(qū)對(duì)于醫(yī)保失信初次評(píng)定的結(jié)果運(yùn)用未有明確規(guī)定。

1.3 我國(guó)醫(yī)保失信行為評(píng)定存在的問(wèn)題

我國(guó)目前對(duì)于醫(yī)保信用管理以及醫(yī)保失信行為評(píng)定等未有明確統(tǒng)一的規(guī)定,僅《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十三條授權(quán)式規(guī)定了未來(lái)將制定醫(yī)保信用管理的配套規(guī)定。這導(dǎo)致了目前對(duì)于醫(yī)保失信行為評(píng)定缺少上位法依據(jù),造成了樣本中各地對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定的不確定性、非統(tǒng)一性的復(fù)雜多元局面。

1.3.1 醫(yī)保失信行為內(nèi)涵及其構(gòu)成要件尚有分歧。樣本中未對(duì)醫(yī)保失信行為內(nèi)涵進(jìn)行明確定義。關(guān)于失信管理針對(duì)的對(duì)象,無(wú)論是對(duì)醫(yī)保失信行為直接進(jìn)行法律意義上的性質(zhì)評(píng)定,還是通過(guò)賦予醫(yī)保失信行為不同分值、并依據(jù)失信評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,本質(zhì)上看,不同的評(píng)定途徑都是針對(duì)失信行為構(gòu)成要件各表現(xiàn)要素進(jìn)行的提煉和收集。因此,只有對(duì)醫(yī)保失信行為進(jìn)行定義、明確其基本構(gòu)成要件,方才能直接歸類(lèi)或賦分后劃定。當(dāng)未能對(duì)醫(yī)保失信行為基本內(nèi)涵進(jìn)行統(tǒng)一界定時(shí),便會(huì)出現(xiàn)樣本中對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定不一的情形;如果直接用信息與數(shù)值對(duì)醫(yī)保失信行為進(jìn)行代替,這將進(jìn)一步加劇各地對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定的差異程度。

樣本中醫(yī)保失信行為具體構(gòu)成要件存在分歧與缺失。理論上從社會(huì)信用法角度亦或是行政違法角度,對(duì)失信行為構(gòu)成要件一般采用主體、客體、主觀和客觀“四要件”進(jìn)行分析[1]。我國(guó)法規(guī)和政策對(duì)于醫(yī)保失信行為構(gòu)成要件也只是碎片性地提及,未能對(duì)其具體內(nèi)涵作法律意義上的明確界定[2]。這導(dǎo)致了樣本中對(duì)于醫(yī)保失信主體范圍、醫(yī)保失信客觀行為(失信類(lèi)型、失信程度)等規(guī)定不一,部分規(guī)定較為粗疏;同時(shí),樣本中對(duì)于客體要件與主觀要件則未有涉及。

1.3.2 醫(yī)保失信行為評(píng)定的法律定位及部分流程尚未明確。第一,醫(yī)保失信行為評(píng)定法律定位不清。有鑒于理論上一般認(rèn)為社會(huì)信用法具有行政性特征[3],并且實(shí)踐中醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建構(gòu)以醫(yī)保行政部門(mén)為主導(dǎo),因此在樣本中,各地均將醫(yī)保失信行為評(píng)定置于行政體系下作為“行政行為”予以規(guī)定,但是這種定位較為宏觀和籠統(tǒng)。理論上失信行為評(píng)定法律定位存在行政處罰說(shuō)、信息公開(kāi)說(shuō)、行政確認(rèn)說(shuō)、行政事實(shí)說(shuō)等觀點(diǎn)[4]。在不同法律定位之下,醫(yī)保失信行為評(píng)定會(huì)形成不同的法律拘束力、適用不同的規(guī)則,對(duì)醫(yī)保信用主體也會(huì)產(chǎn)生不同的影響等。但樣本中卻并未對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定進(jìn)行明確的法律定位,致使相關(guān)程序與規(guī)則存有分歧。

第二,醫(yī)保失信行為評(píng)定部分流程存在分歧。國(guó)家對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定尚未出臺(tái)統(tǒng)一明確的程序性規(guī)范,目前只是在《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范(2020版)》中初步規(guī)定了藥品集中采購(gòu)環(huán)節(jié)失信行為的評(píng)級(jí)主體、方案、周期、申辯等基本流程。樣本中對(duì)于醫(yī)保失信行為評(píng)定的部分程序規(guī)定則多有不同。首先,醫(yī)保失信行為評(píng)定的原則偏向于社會(huì)失信行為評(píng)定的一般性法律原則,缺少針對(duì)醫(yī)保失信行為監(jiān)管的特有法律原則;其次,醫(yī)保失信行為評(píng)定主體各地設(shè)置不一,未能明確政府部門(mén)與第三方機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)關(guān)系;最后,雖然樣本中醫(yī)保失信行為評(píng)定流程基本一致,但存在初步評(píng)定結(jié)果是否公示的分歧,以及救濟(jì)過(guò)程中是否應(yīng)當(dāng)公示的問(wèn)題,同時(shí),樣本中未能明確為了保證失信主體的參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)而是否設(shè)置聽(tīng)證程序。

2 醫(yī)保失信行為評(píng)定實(shí)體層面的理論分析

2.1 醫(yī)保失信行為的定義

2.1.1 醫(yī)保失信行為定義模式。何謂“失信行為”至今未有統(tǒng)一定義,一般指不誠(chéng)實(shí)、不誠(chéng)信、或道德敗壞的行為,等同于欺詐行為[5]。而對(duì)于醫(yī)保失信行為目前尚未界定出具體的概念。就“醫(yī)保失信行為”而言,應(yīng)先明確其定義模式。結(jié)合《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范(2020版)》可知,醫(yī)藥集中采購(gòu)失信即“醫(yī)藥企業(yè)定價(jià)、營(yíng)銷(xiāo)、投標(biāo)、履約過(guò)程中實(shí)施法律法規(guī)禁止、有悖誠(chéng)信和公平競(jìng)爭(zhēng)的行為”,其定義模式為“領(lǐng)域環(huán)節(jié)+行為類(lèi)型”,本文認(rèn)為可作為醫(yī)保失信行為定義模式。因?yàn)闃颖撅@示,各地對(duì)于醫(yī)保失信主體與失信類(lèi)型均有所規(guī)定,前者即醫(yī)保失信涉及的領(lǐng)域環(huán)節(jié)(不同環(huán)節(jié)涉及不同信用主體),后者即醫(yī)保失信涉及的行為類(lèi)型。此外,雖然樣本中也涉及到了醫(yī)保失信程度,但失信程度并非失信行為界定之不可或缺要素。因此,醫(yī)保失信行為定義模式可采用“領(lǐng)域環(huán)節(jié)+行為類(lèi)型”。

2.1.2 醫(yī)保失信行為的具體內(nèi)涵。所謂失信的“領(lǐng)域環(huán)節(jié)”,就醫(yī)保監(jiān)管而言,國(guó)家逐步構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制與全方位的監(jiān)管格局,信用管理作為醫(yī)保監(jiān)管的重要管理體系,其必然與醫(yī)?；疬\(yùn)行使用全程緊密結(jié)合,因此醫(yī)保失信行為涉及到醫(yī)保基金運(yùn)行全環(huán)節(jié),不僅包括醫(yī)保藥品集中采購(gòu)和配送環(huán)節(jié),還包括醫(yī)?；鸹I資環(huán)節(jié)、醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)、醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)等。

對(duì)于醫(yī)保失信“行為類(lèi)型”,理論上有失信即違法行為(違反法律、法規(guī)和規(guī)章的行為)、失信即違法行為加違約行為、失信即違約行為(違法行為與信用之間不存在必然聯(lián)系)等爭(zhēng)論[6]。這需要考量失信與違法以及違約之間的關(guān)系。就違約行為而言,其屬于失信無(wú)疑。就違法行為而言,在一定條件下同樣屬于失信。因?yàn)榉梢?guī)范乃是全體公民應(yīng)當(dāng)共同信守的契約和承諾,守法是誠(chéng)信最低之要求。因此在2018年《信用基本術(shù)語(yǔ)》中將“失信”規(guī)定為“信用主體未履行承諾的行為”,此處“承諾”包括了“法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)”以及“合同條款等契約約定”。可以認(rèn)為,失信涵蓋了違約行為和違法行為。違約和違法行為按照不同信用主體而言各不相同,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定以及實(shí)踐中各地制定的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議文本,一言以蔽之,醫(yī)保失信的違約和違法行為也即失信主體未能履行約定和法定的責(zé)任或義務(wù)以致使醫(yī)?；鸷歪t(yī)保秩序遭受損害的相關(guān)行為。因此,本文認(rèn)為醫(yī)保失信行為是指在醫(yī)?；疬\(yùn)行使用全程中,各信用主體有悖誠(chéng)信而不履行約定義務(wù)和法定義務(wù)的行為。

2.2 醫(yī)保失信行為的構(gòu)成要件

2.2.1 醫(yī)保失信行為主體。結(jié)合醫(yī)保失信行為內(nèi)涵,醫(yī)保失信主體應(yīng)采廣義理解,其可分作“人員”和“機(jī)構(gòu)”兩種類(lèi)型。

人員類(lèi)醫(yī)保失信主體及其特殊主體。我國(guó)實(shí)踐中一般認(rèn)為,信用主體為具有完全行為能力的自然人、法人和非法人組織,如《上海市社會(huì)信用條例》、《山東省社會(huì)信用條例》等均對(duì)此進(jìn)行了規(guī)定。而隨著信用管理逐步成為社會(huì)治理手段和方法,其更側(cè)重于對(duì)失信危害后果的規(guī)制和社會(huì)公共秩序的維護(hù)[7]。而對(duì)于一定條件下的特殊參保主體而言,其所為的失信行為同樣會(huì)破壞醫(yī)保運(yùn)行秩序、造成基金損失。因此可以考慮將部分特殊主體納入醫(yī)保失信主體,比如年滿(mǎn)十六周歲而未滿(mǎn)十八周歲但以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的公民、能完全辨認(rèn)自己行為的殘疾人與間歇性精神病患者等;而對(duì)于不完全行為能力和限制行為能力的參保者,可以考慮將其監(jiān)護(hù)人作為醫(yī)保失信主體。

機(jī)構(gòu)類(lèi)失信主體與“雙罰制”問(wèn)題?！半p罰制”即“單位失信、連帶個(gè)人”。這種“連帶相關(guān)責(zé)任人”易被詬病打擊面過(guò)大、且有違平等原則。揣測(cè)“雙罰制”之設(shè)立目的,乃是為避免違法者借單位名義行不法之事而逃避責(zé)任。但“雙罰制”不宜將“相關(guān)責(zé)任人員”一概納入,也不宜完全采取“單罰制”,可以考慮將范圍限定于“直接責(zé)任人員”?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》也規(guī)定了“對(duì)被列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單的市場(chǎng)主體,依法依規(guī)對(duì)其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人進(jìn)行失信懲戒”。

對(duì)于資質(zhì)不符的情形應(yīng)排除于醫(yī)保失信主體要件范圍,諸如未成年人或已死亡者,以及被暫?；虻蹁N(xiāo)相關(guān)證件、醫(yī)保協(xié)議未到一定期限或解除協(xié)議的兩定機(jī)構(gòu)等。

2.2.2 醫(yī)保失信行為客體。違法客體一般指法律所保護(hù)的、為違法行為所侵害的社會(huì)關(guān)系。從行政法角度看,一般不談客體要件。就醫(yī)保失信客體而言,本文認(rèn)為依然有討論之必要。行政體系下醫(yī)保失信客體是醫(yī)保基金運(yùn)行使用的法律關(guān)系,是受行政法規(guī)、社會(huì)信用法規(guī)、醫(yī)保監(jiān)管法規(guī)等所保護(hù)和調(diào)整。而行政體系下的醫(yī)保失信行為即破壞了這種法律關(guān)系,侵犯了上述法律規(guī)范所保護(hù)的利益,如秩序、財(cái)產(chǎn)等[8]。

客體是區(qū)分行政懲戒的醫(yī)保失信行為與普通的、不受行政懲戒的醫(yī)保失信行為之區(qū)別——后者并未達(dá)到足以破壞相關(guān)法益之程度,不得對(duì)其使用行政懲戒,其受行業(yè)規(guī)則、或市場(chǎng)、道德等約束;反之,若對(duì)醫(yī)保失信行為一律進(jìn)行行政懲戒,則違背了比例原則與保障醫(yī)?；鸢踩瓌t。

如果醫(yī)保失信行為直接侵犯了刑法法益而被另案處理,此時(shí)一般不再進(jìn)行行政體系下的醫(yī)保失信行為評(píng)定。

2.2.3 醫(yī)保失信行為客觀方面。本文重點(diǎn)討論客觀方面中的行為要素與結(jié)果要素。結(jié)合前文分析以及樣本情況,醫(yī)保失信行為類(lèi)型應(yīng)劃分為違法行為和違約行為。其中,部分醫(yī)保失信行為被納入違法范疇(更為嚴(yán)重的行為,如欺詐騙保行為),而還有部分醫(yī)保失信行為則通過(guò)醫(yī)保協(xié)議等進(jìn)行規(guī)制,其中協(xié)議部分內(nèi)容與違法行為交叉重合。對(duì)于欺詐騙保行為,適用失信聯(lián)合懲戒。見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)保失信行為內(nèi)部類(lèi)型

就醫(yī)保失信行為結(jié)果來(lái)看,目前國(guó)家關(guān)于社會(huì)信用失信行為評(píng)定結(jié)果(評(píng)級(jí))未進(jìn)行直接規(guī)定,而在《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中將醫(yī)藥集中采購(gòu)失信情況評(píng)定為一般、中等、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重4個(gè)等級(jí)。有鑒于醫(yī)保失信行為程度之統(tǒng)一和銜接,可以考慮將醫(yī)保失信行為劃分為一般、中等、嚴(yán)重3個(gè)等級(jí)。其中“嚴(yán)重”的醫(yī)保失信行為即欺詐騙保行為,適用聯(lián)合懲戒(享有監(jiān)管職權(quán)的相關(guān)行政部門(mén)信息共享、協(xié)同監(jiān)管、共同實(shí)施聯(lián)合懲戒措施)。對(duì)于不同結(jié)果所考量的因素,一般包括涉案金額、失信次數(shù)、失信性質(zhì)、社會(huì)影響等。

對(duì)于缺少事實(shí)的行為,如信用主體在評(píng)定周期內(nèi)無(wú)醫(yī)?；鹬С龌蚴褂弥袨?則屬于醫(yī)保失信行為評(píng)定排除情形。

2.2.4 醫(yī)保失信行為主觀方面。對(duì)失信行為是否考慮主觀方面,學(xué)界有分歧。有觀點(diǎn)認(rèn)為失信行為評(píng)定無(wú)須考慮主觀情況,而有觀點(diǎn)認(rèn)為被納入失信懲戒范疇的失信應(yīng)強(qiáng)調(diào)行為主體主觀上的過(guò)錯(cuò)[9]。本文認(rèn)為,醫(yī)保失信行為應(yīng)考慮主觀方面。因?yàn)槭判袨樵u(píng)定本意蘊(yùn)含一定的道德非難性,同時(shí)主觀方面的評(píng)定對(duì)懲戒措施或懲戒幅度也有一定影響(不同主觀情況將受到不同程度的懲戒,主觀過(guò)錯(cuò)越大、態(tài)度越惡劣則懲罰越重),因此評(píng)定失信行為應(yīng)考量失信主體主觀狀態(tài)。第一,既要考慮醫(yī)保信用主體是否存在故意,也要考慮過(guò)失,尤其是重大過(guò)失與重復(fù)多次過(guò)失(均對(duì)醫(yī)保秩序及基金安全的危害較大)。第二,關(guān)于單位主觀判斷,可借鑒刑法關(guān)于單位犯罪主觀判斷思路,包括判斷單位主要責(zé)任人、法人代表等自然人的主觀方面,以及判斷單位集體(如股東大會(huì)、董事會(huì))等主觀方面。實(shí)踐中可從認(rèn)識(shí)因素(是否明知行為是醫(yī)保失信行為以及是否明知會(huì)發(fā)生危害結(jié)果)和意志因素(即對(duì)于結(jié)果發(fā)生的主觀內(nèi)心狀態(tài),是希望、放任,或是疏忽大意、輕信可以避免等)兩方面綜合進(jìn)行判斷。第三,對(duì)于因失信主體意志以外的情形如情勢(shì)變更或不可抗力(法規(guī)變更、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、金融波動(dòng)等)而導(dǎo)致失信的,一般不再評(píng)定為醫(yī)保失信行為。

3 醫(yī)保失信行為評(píng)定程序?qū)用娴睦碚摲治?/h2>

3.1 醫(yī)保失信行為評(píng)定的法律定位

本文認(rèn)為,醫(yī)保失信行為評(píng)定屬于行政確認(rèn)行為,而不屬于行政處罰、信息公開(kāi)、行政事實(shí)等行為。首先,行政事實(shí)行為與行政法律行為之區(qū)別關(guān)鍵在于,前者并不能產(chǎn)生法律上的約束力[10]。顯然,醫(yī)保失信行為評(píng)定,將對(duì)信用主體是否存在醫(yī)保違法違約這一法律狀態(tài)予以確認(rèn),這將導(dǎo)致信用主體必須面對(duì)可能的失信行為評(píng)定結(jié)果而無(wú)法逃避,進(jìn)而表現(xiàn)為或等待接受失信懲戒、或陳述申辯、或盡快修復(fù)、或采取措施消除影響等法律約束狀態(tài)。因此,醫(yī)保失信行為評(píng)定不能歸于行政事實(shí)行為。其次,醫(yī)保失信行為評(píng)定同樣也不能直接歸于行政處罰。本質(zhì)上,行政處罰必須強(qiáng)制相對(duì)人接受一種額外的付出[11]。醫(yī)保失信行為評(píng)定并未達(dá)到使得信用主體受到額外付出之狀態(tài)和效果,否則失信行為評(píng)定將與失信懲罰相混淆。再次,醫(yī)保失信行為評(píng)定并非必須公示,實(shí)際上醫(yī)保失信行為最終確定之后予以正式公布,此種行為才是政府公開(kāi)行為。最后,醫(yī)保失信行為評(píng)定應(yīng)定位于行政確認(rèn)。行政確認(rèn)即根據(jù)客觀法規(guī)定,對(duì)某個(gè)人的請(qǐng)求權(quán)或者法律特征(特別是法律地位)、物或者事實(shí)做出具有法律約束力的確認(rèn)的行政行為[12]。醫(yī)保失信行為評(píng)定是對(duì)信用主體在醫(yī)保基金運(yùn)行使用過(guò)程中基于守法或履約情況具有的信用狀況予以收集、審核后的確定行為,乃是對(duì)法律上具有重要意義事項(xiàng)的評(píng)定,具有法律拘束力。

3.2 醫(yī)保失信行為評(píng)定的程序構(gòu)建

3.2.1 醫(yī)保失信行為評(píng)定的法律原則。醫(yī)保失信行為評(píng)定的法律原則雖然適用于社會(huì)失信行為評(píng)定的一般法律原則,但為了體現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管以及醫(yī)保失信行為評(píng)定特征,還應(yīng)至少包括以下法律原則。保障醫(yī)?；鸢踩瓌t。確保醫(yī)?；鹬Ц逗瓦\(yùn)營(yíng)安全是醫(yī)保監(jiān)管重要目的之一[13],醫(yī)保失信行為評(píng)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、程序等設(shè)置,也應(yīng)以此為本。同時(shí),醫(yī)保失信行為評(píng)定也應(yīng)以保證醫(yī)?；鸢踩瓌t為限度。某一行為在道德上是醫(yī)保領(lǐng)域的失信行為(以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例,如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、執(zhí)業(yè)地址等發(fā)生變化但未在規(guī)定期限內(nèi)申請(qǐng)變更的行為,又如未按要求上傳醫(yī)保醫(yī)護(hù)人員變更信息的行為),但如果其未能有危害醫(yī)保基金安全、破壞醫(yī)保基金運(yùn)行管理秩序之危險(xiǎn)程度,則不得適用行政體系下的醫(yī)保失信行為評(píng)定。

保障信用主體權(quán)利原則。醫(yī)保失信行為評(píng)定過(guò)程中可能會(huì)侵犯信用主體相關(guān)權(quán)利,如易侵犯信用主體與基金使用無(wú)關(guān)之信息(侵犯參保人信仰、病史、血型等隱私信息)。而醫(yī)保失信行為評(píng)定中若使用不當(dāng)、未加以法定期限、后續(xù)處理等限制,還可能侵犯信用主體的信息更正權(quán)、信息維護(hù)權(quán)等權(quán)利[14]。同時(shí),醫(yī)保失信行為評(píng)定在行政執(zhí)行過(guò)程中,也應(yīng)保證信用主體享有一定的知情權(quán)、參與權(quán)、陳述申辯權(quán)等。

比例原則。該原則要求醫(yī)保失信行為評(píng)定的相關(guān)程序和構(gòu)成要件須具有合理性、且不得通過(guò)限制、剝奪信用主體權(quán)利以達(dá)到失信行為評(píng)定之目的。諸如,相關(guān)行政主體在選擇醫(yī)保失信管理的方式、方法和范圍、幅度時(shí),必須留意把握分寸和標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)評(píng)定和懲處是否與醫(yī)保失信行為的事實(shí)性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度相當(dāng)?shù)?。《?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠(chéng)信建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確規(guī)定“按照合法、關(guān)聯(lián)、比例原則”以“確保過(guò)懲相當(dāng)”。

3.2.2 醫(yī)保失信行為的評(píng)定主體。通常,大多數(shù)信用監(jiān)管措施和誠(chéng)信評(píng)定由地方各級(jí)人民政府具體實(shí)施[15],但樣本中存在引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保失信行為評(píng)定的情形,這涉及到政府部門(mén)與第三方機(jī)構(gòu)在醫(yī)保失信行為評(píng)定中各自的職能作用問(wèn)題。

政府部門(mén)(含內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu))醫(yī)保失信行為評(píng)定之主導(dǎo)性權(quán)責(zé)。就醫(yī)保失信行為評(píng)定與懲戒來(lái)看,我國(guó)依然是政府部門(mén)主導(dǎo)并全程參與進(jìn)行信息處理和評(píng)價(jià),為的是提升醫(yī)保失信行為評(píng)定與失信管理的法定性和權(quán)威性。同時(shí),社會(huì)信用指客觀信息而不是主觀評(píng)價(jià)[16],也即對(duì)于公開(kāi)的信息,政府應(yīng)止于原始數(shù)據(jù)而減少主觀評(píng)判。因此,為保證醫(yī)保失信行為評(píng)定的科學(xué)性與專(zhuān)業(yè)性,醫(yī)保部門(mén)可將具體評(píng)定工作委托或授權(quán)給第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定,如根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范(2020版)》之規(guī)定,醫(yī)藥集中采購(gòu)環(huán)節(jié)的醫(yī)保失信行為評(píng)定,由集中招采機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施,而不僅僅是參與評(píng)定。此時(shí)集中招采機(jī)構(gòu)是經(jīng)醫(yī)保部門(mén)授權(quán)而實(shí)施,并接受醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督和指導(dǎo)。政府則主要負(fù)責(zé)平臺(tái)組織、程序合法、規(guī)范監(jiān)督等主導(dǎo)性職責(zé),而不得放棄。

第三方機(jī)構(gòu)可以參與醫(yī)保失信行為評(píng)定。第三方機(jī)構(gòu)如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、有相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、集中招采機(jī)構(gòu)等,通常作為相對(duì)獨(dú)立的主體而提供專(zhuān)業(yè)的服務(wù),因此可以直接參與醫(yī)保失信行為評(píng)定,其出具的評(píng)定結(jié)果可作為醫(yī)保部門(mén)最終失信行為評(píng)定的重要參考和依據(jù)。須注意,在整個(gè)醫(yī)保監(jiān)管體系中,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既作為醫(yī)保協(xié)議管理的管理者,又作為被監(jiān)管者受醫(yī)保行政部門(mén)的指導(dǎo)監(jiān)督[17]。因此,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有醫(yī)保信用主體與醫(yī)保失信行為評(píng)定主體雙重身份。綜上,對(duì)于兩定機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等信用主體,經(jīng)授權(quán)或委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)均可直接實(shí)施評(píng)定或參與評(píng)定(若有沖突,由醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行決定);對(duì)于藥品生產(chǎn)商、配送商等信用主體,則由集中招采機(jī)構(gòu)評(píng)定,而專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)可參與評(píng)定;對(duì)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等信用主體,則由無(wú)利害關(guān)系的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)直接實(shí)施評(píng)定或參與評(píng)定。

3.2.3 醫(yī)保失信行為評(píng)定的流程與相關(guān)問(wèn)題。關(guān)于評(píng)定流程中的公示問(wèn)題。本文認(rèn)為,醫(yī)保失信行為評(píng)定階段的公示不同于懲戒處罰階段的正式公示。醫(yī)保評(píng)定階段的公示,本質(zhì)上可視為一種提醒告知,所謂采集公共信用信息,進(jìn)行行政信用評(píng)價(jià),都應(yīng)當(dāng)予以告知[18],以保證信用主體的知情權(quán)利。告知程序乃是在初次評(píng)定結(jié)果作出之后,由于某些原因無(wú)法確認(rèn)信用主體知悉評(píng)定結(jié)果的,則采取公示的形式來(lái)提醒告知信用主體,公示一定期限后可視為送達(dá)初次評(píng)定結(jié)果。因此,倘若能夠通過(guò)書(shū)面通知的方式告知信用主體的,則不應(yīng)再公示。

關(guān)于救濟(jì)途徑中的公示問(wèn)題。在醫(yī)保失信行為評(píng)定過(guò)程中,信用主體享有陳述申辯等救濟(jì)途徑;而在醫(yī)保部門(mén)復(fù)核之后做出最終評(píng)定,信用主體若仍存在異議,則屬于行政糾紛,有權(quán)提起行政復(fù)議或行政訴訟[19]。須注意,在信用主體陳述申辯期內(nèi),信用評(píng)價(jià)結(jié)果不應(yīng)公示[20]。但倘若信用主體提起行政復(fù)議或行政訴訟,則是否公示?根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十一條、《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第五十六條等規(guī)定,通常行政復(fù)議或行政訴訟期間具體行政行為不停止執(zhí)行。因此,針對(duì)復(fù)核之后仍有異議而提起行政復(fù)議或行政訴訟的,不得停止醫(yī)保失信結(jié)果的最終確定與后續(xù)的正式公示。有關(guān)部門(mén)應(yīng)擇機(jī)將醫(yī)保信用情況向社會(huì)公開(kāi),并提供反映被評(píng)單位的誠(chéng)信信息[21]。

關(guān)于引入聽(tīng)證程序的問(wèn)題。目前國(guó)家政策和地方立法鮮有對(duì)醫(yī)保失信行為評(píng)定聽(tīng)證的規(guī)定。所謂聽(tīng)證即賦予當(dāng)事人表達(dá)意見(jiàn)的機(jī)會(huì)和權(quán)利,從而讓其參與政府活動(dòng)或行政決策[22]。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》第二十條第二款規(guī)定,我國(guó)只是在社保領(lǐng)域的處罰程序中規(guī)定了聽(tīng)證程序。聽(tīng)證制度作為行政機(jī)關(guān)做出決定的重要依據(jù),多有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)對(duì)其適用范圍予以擴(kuò)大[23],而不僅局限于行政處罰和行政許可等行為。因此作為行政確認(rèn)的醫(yī)保失信行為評(píng)定,也應(yīng)當(dāng)增設(shè)聽(tīng)證制度,充分聽(tīng)取信用主體等相關(guān)當(dāng)事人的意見(jiàn),也是保障信用主體權(quán)利原則的要求。同時(shí),由于第三方機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與具體評(píng)定,則可將其列為聽(tīng)證主持人,以增強(qiáng)聽(tīng)證會(huì)的中立性和專(zhuān)業(yè)性。因此,結(jié)合樣本的規(guī)定與上述分析,本文認(rèn)為醫(yī)保失信行為評(píng)定基本流程見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)保失信行為評(píng)定基本流程