楊貴云，趙梅珍，姚 平

1武漢市第四醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢，430033；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢，430000；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，430000

國家衛(wèi)生健康委于2020年12月發(fā)布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》指出,三甲醫(yī)院承擔(dān)著提供高水平的臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研的任務(wù)[1]。相關(guān)研究顯示,三甲醫(yī)院護(hù)士心理健康水平偏低。如廣東省246名三甲醫(yī)院護(hù)士癥狀自評(píng)量表所有因子得分均高于全國常模水平,在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)等癥狀上表現(xiàn)明顯[2]。蘭州市936名三甲醫(yī)院護(hù)士焦慮癥狀檢出率為33.00%[3]。廣州市310名三甲醫(yī)院護(hù)士焦慮和抑郁癥狀檢出率均為40.65%[4]。連云港市756名三甲醫(yī)院護(hù)士焦慮癥狀檢出率為34.26%[5]。上述調(diào)查情況由于樣本量和地域不同有所差異,但仍然綜合反映出三甲醫(yī)院護(hù)士心理健康問題不容樂觀。心理健康問題不僅對(duì)護(hù)士的身心狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響,還會(huì)降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,影響患者的治療情況,產(chǎn)生護(hù)士職業(yè)倦怠,降低工作效率[6-8]。部分患有中重度心理疾病的護(hù)士需請(qǐng)假就醫(yī),影響醫(yī)院護(hù)理人力資源的調(diào)配[9]。國內(nèi)開展了三甲醫(yī)院護(hù)士心理健康的干預(yù)研究,如優(yōu)化護(hù)士工作環(huán)境,合理安排值班時(shí)間,實(shí)施錯(cuò)峰排班,降低護(hù)士的工作負(fù)擔(dān),減輕工作壓力和疲勞感[10]。通過舉辦心理減壓活動(dòng)、加大人力資本投入,減輕工作壓力,提高工作滿意度和成就感[4]。通過聘請(qǐng)心理咨詢師等開展護(hù)士心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)活動(dòng)[11]。

目前,相關(guān)研究主要集中在部分科室或特定年齡段護(hù)士人群的干預(yù),干預(yù)方法以宣教和心理咨詢?yōu)橹鱗1-6,10-12],缺乏綜合和系統(tǒng)的干預(yù)措施。此外,目前報(bào)導(dǎo)的心理干預(yù)方法未通過專家實(shí)施修訂篩選和權(quán)重值設(shè)定,也未進(jìn)行心理干預(yù)模型構(gòu)建,研究還需進(jìn)一步深入。專家的修訂篩選能夠集中專家智慧選擇出更有效和科學(xué)的干預(yù)措施,權(quán)重值能明確每個(gè)干預(yù)措施在整體體系中的重要性和價(jià)值的大小,實(shí)際應(yīng)用中利于科學(xué)合理調(diào)配心理干預(yù)資源[13]。因此,本研究運(yùn)用德爾菲法和層次分析法,借助專家集體智慧,探索性地構(gòu)建三甲醫(yī)院護(hù)士心理干預(yù)模型,為進(jìn)一步改善三甲醫(yī)院護(hù)士心理健康問題提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 遴選函詢專家

于2022年6-11月,依據(jù)研究內(nèi)容,選擇專家30人函詢,專家納入標(biāo)準(zhǔn): ①長期從事健康心理學(xué)研究的高校公共衛(wèi)生專業(yè)的科研人員;②三甲醫(yī)院工作,具備護(hù)士資格,擔(dān)任病區(qū)護(hù)士長以上從事護(hù)理管理人員;③具備心理咨詢職業(yè)資格,長期從事心理咨詢工作和心理學(xué)研究的人員。

1.2 研究方法

專家函詢使用德爾菲法,采用匿名方式通過函詢,征求專家們的意見,形成最終咨詢結(jié)果的方法,是一種群體決策機(jī)制[14]。開展了兩輪電子郵件形式的專家咨詢,在每一輪函詢中專家均可對(duì)構(gòu)建指標(biāo)提出修改意見,并對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)重要性開展評(píng)分;層次分析法是將與決策有關(guān)的元素分解成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等層次,在此基礎(chǔ)之上構(gòu)造判斷矩陣,矩陣采用兩兩相互比較,進(jìn)行定性和定量分析的決策方法[15]。問卷運(yùn)用曾光提出的德爾菲法權(quán)威程度賦值[16]。將咨詢專家的主觀判斷數(shù)字化,并用層次分析法將數(shù)字化結(jié)果分析計(jì)算出指標(biāo)權(quán)重值,用于構(gòu)建干預(yù)模型,提高了模型的指導(dǎo)性和可操作性。

1.2.1 成立研究小組。研究小組4名成員,均在武漢市第四醫(yī)院工作,其中副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師2名、護(hù)師1名。分別負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)、專家征集、文獻(xiàn)資料整理、函詢問卷發(fā)放回收、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)計(jì)算以及研究報(bào)告撰寫等工作內(nèi)容。

1.2.2 初步擬定心理干預(yù)模型指標(biāo)與專家函詢問卷。檢索近年來有關(guān)護(hù)士心理干預(yù)措施、心理危機(jī)干預(yù)等國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),提取文獻(xiàn)中的干預(yù)措施規(guī)律,并結(jié)合三甲醫(yī)院護(hù)士特點(diǎn),研究小組設(shè)計(jì)專家函詢問卷。專家函詢問卷分為3項(xiàng),分別為干預(yù)模型指標(biāo)體系、專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)可度評(píng)分和專家修改意見。專家認(rèn)可度評(píng)分為Likert五分類法,將指標(biāo)在考核中的重要性劃分為:非常重要、重要、一般、可用、沒必要等5個(gè)等級(jí),對(duì)應(yīng)分值為5分、4分、3分、2分、1分。同時(shí)設(shè)置專家修改意見,修改意見為開放式,除對(duì)指標(biāo)評(píng)分外,專家可對(duì)指標(biāo)提出開放式的修改意見。

1.2.3 選擇專家和開展函詢。依據(jù)專家函詢返回的修改意見和指標(biāo)評(píng)分情況對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行修改并篩選,指標(biāo)以符合重要性賦值均數(shù)>3.5、滿分頻率>0.2和變異系數(shù)<0.2為篩選標(biāo)準(zhǔn),有指標(biāo)未同時(shí)達(dá)到3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則指標(biāo)刪除,不再留用,同時(shí)結(jié)合專家開放式修改意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂。其后開展第二輪函詢,如第二輪函詢返回評(píng)分意見所有指標(biāo)均符合采納標(biāo)準(zhǔn),且專家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)后具有顯著性,則完成專家咨詢。如不符合上述停止咨詢的要求則繼續(xù)開展下一輪函詢。

1.2.4 確定權(quán)重并構(gòu)建模型。依據(jù)咨詢專家最后一輪對(duì)每項(xiàng)心理干預(yù)措施的評(píng)分,使用層次分析法定量分析形成每項(xiàng)干預(yù)措施的權(quán)重值,表明干預(yù)措施之間相對(duì)應(yīng)的重要性和優(yōu)先級(jí),用于指導(dǎo)實(shí)際運(yùn)用。最后將干預(yù)措施指標(biāo)和權(quán)重值排列成表格,形成最終模型。方法如下。①建立層次結(jié)構(gòu)模型,包括目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和方案層。②構(gòu)造判斷矩陣,利用第二次函詢專家評(píng)分的各指標(biāo)重要性賦值均數(shù),通過成對(duì)比較方法確立Saaty標(biāo)度,計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重。③實(shí)施一致性檢驗(yàn),一致性比率<0.10時(shí),判斷矩陣一致性可以接受。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0分析數(shù)據(jù),專家協(xié)調(diào)程度使用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)Kendall's W和諧系數(shù),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。層次分析法數(shù)據(jù)使用Yaahp 12.6分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共計(jì)30名專家參與咨詢,兩輪咨詢專家均全部回復(fù),咨詢回復(fù)率為100%。專家年齡為31-55歲,平均年齡(43.46±7.17)歲;30名專家中最長工作年限36年,最短9年,平均工作年限為(19.80±5.15)年。下列為兩輪專家基本情況。見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.2 專家咨詢積極性、權(quán)威性與協(xié)調(diào)性情況

30名專家第2次函詢后,指標(biāo)均符合采納標(biāo)準(zhǔn),且專家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)后具有顯著性,完成專家函詢工作。兩輪函詢問卷均全部回收且有效,回收率為100%。專家權(quán)威程度q=(專家學(xué)術(shù)水平系數(shù)q1+指標(biāo)判斷系數(shù)q2+熟練程度系數(shù)q3)/3。曾光提出的德爾菲法權(quán)威程度賦值系數(shù)為:q1依據(jù)專家職稱賦值(博士生導(dǎo)師1.0、碩士導(dǎo)師或教授0.9、其他正高職稱0.7、副高職稱0.5、其他0.3);q2評(píng)估專家理論水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行評(píng)議和專家直覺賦值(專家理論水平高、中、低分別賦值0.3、0.2、0.1,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)高、中、低分別賦值0.5、0.4、0.3;同行評(píng)議和專家直覺均賦值0.1);q3評(píng)估專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度賦值(很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉,依次賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0.0)。兩輪專家咨詢q≈0.757,q1≈0.557,q2=0.81,q3≈0.906。專家咨詢協(xié)調(diào)性依據(jù)Kendall's W和諧系數(shù)計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)W值表示,W值介于0和1。協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)若P<0.05說明協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)后具有顯著性,專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果具有一致性。本次專家咨詢協(xié)調(diào)性情況程度見表2。

表2 專家咨詢協(xié)調(diào)性與一致性情況

2.3 護(hù)士心理干預(yù)模型構(gòu)建

2.3.1 指標(biāo)篩選。經(jīng)過兩輪函詢,依據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)和專家意見,對(duì)干預(yù)模型指標(biāo)進(jìn)行篩選。函詢前模型的一級(jí)指標(biāo)為7項(xiàng),二級(jí)指標(biāo)為20項(xiàng)。經(jīng)第一輪咨詢后,4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)被刪除;第二輪咨詢無指標(biāo)增減,最終7個(gè)一級(jí)指標(biāo),16個(gè)二級(jí)指標(biāo)入選,結(jié)果見表3。

表3 護(hù)士心理干預(yù)模型

2.3.2 指標(biāo)權(quán)重確定。一、二級(jí)指標(biāo)使用層次分析法和Yaahp軟件確定指標(biāo)權(quán)重。本次研究一致性比率均<0.001,一致性比率<0.10,判斷矩陣一致性較好。見表3。

3 討論

3.1 本研究構(gòu)建的模型具備一定的科學(xué)性

本研究基于德爾菲法專家咨詢,該方法是20世紀(jì)40年代形成的較為成熟科學(xué)的專家調(diào)查法[16]。依據(jù)專家的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過函詢,最終得到相對(duì)穩(wěn)定一致的專家咨詢結(jié)果[17]。層次分析法自上世紀(jì)70年代產(chǎn)生以來,在大量的決策和模型構(gòu)建中也具備使用的廣泛性和成熟度,本研究使用德爾菲法和層次分析法理論方法可靠和成熟[18-19]。德爾菲法問卷回收率在70%以上, 專家權(quán)威系數(shù)大于0.7, 表明專家意見可信度較高。本研究兩輪回收率為100%,專家權(quán)威系數(shù)q≈0.757,所選專家權(quán)威程度較高、積極性較高,函詢調(diào)查優(yōu)良。本研究開展了二輪專家咨詢。第一輪咨詢無專家提出新增指標(biāo),僅對(duì)部分指標(biāo)的表述內(nèi)容提出修改意見,有4項(xiàng)指標(biāo)專家評(píng)分不高,未達(dá)到采納標(biāo)準(zhǔn)被刪除。第二輪咨詢?nèi)恐笜?biāo)專家評(píng)分均達(dá)到采納標(biāo)準(zhǔn),無指標(biāo)刪除,無指標(biāo)新增。在咨詢中,研究小組針對(duì)刪除和修訂的指標(biāo)進(jìn)行了專家回訪,并反復(fù)研討。刪除指標(biāo)中有3項(xiàng)涉及醫(yī)院護(hù)理部,分別為:“護(hù)理部開展護(hù)士抑郁、焦慮、強(qiáng)迫性等心理健康調(diào)查,創(chuàng)辦心理健康內(nèi)部刊物”“護(hù)理部組建護(hù)士心理健康咨詢輔導(dǎo)室,提供面對(duì)面心理咨詢與疏導(dǎo)”“建立護(hù)理部主任接待日,定期為護(hù)士提供工作幫助或心理疏導(dǎo)”,主要內(nèi)容是護(hù)理部直接開展心理咨詢和調(diào)查工作。護(hù)理部是護(hù)士的管理部門,具有考核和調(diào)配、護(hù)理組織與質(zhì)量監(jiān)管職能[20]。護(hù)理部開展心理咨詢與調(diào)查,能否達(dá)到專業(yè)水準(zhǔn),是否掌握護(hù)士心理問題后會(huì)導(dǎo)致用工歧視和不公正對(duì)待,護(hù)士是否愿意向護(hù)理部等管理部門陳述自身的心理問題等,這些影響因素會(huì)導(dǎo)致這3項(xiàng)心理干預(yù)活動(dòng)的響應(yīng)度不高,效果不理想;刪除1項(xiàng)涉及興趣活動(dòng)的指標(biāo),即定期開展興趣課堂(如沙盤游戲、插花、茶藝、烘焙制作、烹飪課程等)幫助排解護(hù)士的不良情緒。由于個(gè)人興趣愛好的差異性較大,興趣活動(dòng)難以取得廣泛的參與和一致性的效果。比如年輕人群體興趣愛好喜歡標(biāo)新立異、高度依賴互聯(lián)網(wǎng),泛娛樂化明顯,樂于在網(wǎng)絡(luò)中形成自己的興趣圈[21],這和中老年年齡段護(hù)士有較大差異,興趣活動(dòng)難以得到理想效果。在第一輪咨詢中,專家們還提出修改意見,擴(kuò)展了2個(gè)指標(biāo)的內(nèi)容。如表3心理干預(yù)模型第9項(xiàng)的二級(jí)指標(biāo),在“促進(jìn)護(hù)士課題申報(bào)”后,建議增加“論文撰寫”;第16項(xiàng)的二級(jí)指標(biāo)“特殊護(hù)士群體的心晴指數(shù)調(diào)查”專家們建議特殊護(hù)士群體范圍增加“初三高三學(xué)生媽媽”。上述指標(biāo)的刪除和修訂情況,顯示專家們關(guān)注干預(yù)指標(biāo)的受眾范圍和實(shí)施的預(yù)期效果,不支持護(hù)理部等管理部門直接開展心理咨詢,這些均給我們帶來啟示。

本研究協(xié)調(diào)系數(shù)反映的情況。第一輪協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)后具有顯著性,但有指標(biāo)刪除和修訂。第二輪咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)后具有顯著性,指標(biāo)評(píng)分均符合采納標(biāo)準(zhǔn),無指標(biāo)刪除和新增,完成咨詢形成結(jié)果。本研究第二輪咨詢W值小于第一輪,說明專家對(duì)單個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)程度逐漸增高[22]。運(yùn)用層次分析法計(jì)算權(quán)重值,本研究一致性比率<0.10,判斷矩陣一致性較好,指標(biāo)權(quán)重值的計(jì)算結(jié)果可靠?；谏鲜鰧＜覚?quán)威系數(shù)與積極性、專家主觀評(píng)價(jià)情況和協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)重值一致性比率等數(shù)據(jù)情況,本研究咨詢和指標(biāo)篩選的結(jié)果較為可靠,保證了構(gòu)建模型的科學(xué)性。

3.2 本研究構(gòu)建的模型具備一定的適用性

個(gè)體心理健康問題按照程度的不同劃分為3類:發(fā)展性心理問題、適應(yīng)性心理問題與障礙性心理問題[23-24],相應(yīng)的心理干預(yù)措施也有所不同。發(fā)展性心理問題通過引導(dǎo)人們更好地認(rèn)識(shí)自己和社會(huì),促進(jìn)個(gè)人潛能的開發(fā)、個(gè)性的發(fā)展和人格的完善[25]。本模型一級(jí)指標(biāo)“護(hù)士職業(yè)技能及發(fā)展”及所屬的4個(gè)二級(jí)指標(biāo),針對(duì)護(hù)士發(fā)展性心理問題,通過規(guī)劃護(hù)士職業(yè)技能發(fā)展,促進(jìn)個(gè)人的人生價(jià)值實(shí)現(xiàn),幫助開發(fā)潛能等增長性措施來實(shí)施干預(yù);適應(yīng)性心理問題通過排解心理困擾來減輕心理壓力,改善適應(yīng)能力[23-24]。模型中的“心理健康宣教”“身體健康、體育鍛煉類活動(dòng)”“心理疏導(dǎo)特色活動(dòng)”等3個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其所屬5個(gè)二級(jí)指標(biāo)針對(duì)護(hù)士適應(yīng)性心理問題,排解護(hù)士心理困擾,減輕心理壓力等預(yù)防性措施實(shí)施干預(yù);障礙性心理問題則通過心理咨詢或輔導(dǎo)來克服障礙、緩解癥狀、恢復(fù)心理平衡[23-24],模型中的“心理健康培訓(xùn)”“心理健康咨詢”等2個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其所屬5個(gè)二級(jí)指標(biāo)則針對(duì)護(hù)士障礙性心理問題提供干預(yù)措施。模型從以上發(fā)展性、適應(yīng)性和障礙性心理問題3個(gè)方面構(gòu)建干預(yù)措施,加上“效果評(píng)估與針對(duì)性干預(yù)”一級(jí)指標(biāo)及所屬2個(gè)二級(jí)指標(biāo)開展定期的效果評(píng)估,便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)干預(yù)措施實(shí)施情況和動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施,增強(qiáng)心理干預(yù)模型的實(shí)施效果。

護(hù)士心理健康問題需要全面性和整體性的干預(yù)。障礙性心理問題如:焦慮性、抑郁性、強(qiáng)迫性、疑病性、恐怖性等,會(huì)影響個(gè)體正常工作生活及其他社會(huì)領(lǐng)域交流[26],問題較顯現(xiàn),研究者和管理者較為重視。國內(nèi)前期研究很多以此為重點(diǎn)[4,6,11-12]。發(fā)展性和適應(yīng)性心理問題是個(gè)體心理健康問題的一部分,更是預(yù)防和提高心理健康的重點(diǎn)領(lǐng)域,對(duì)此類問題的輔導(dǎo)和干預(yù)十分重要。近年來國內(nèi)研究者逐漸認(rèn)識(shí)到,重視發(fā)展性心理問題的干預(yù)將是今后的必然趨勢(shì)[25,27]。本研究構(gòu)建的心理干預(yù)模型將護(hù)士發(fā)展性、適應(yīng)性和障礙性心理問題的干預(yù)措施全部納入,旨在面對(duì)醫(yī)院護(hù)士群體改善3個(gè)方面的心理問題,相比其他研究較為全面,具備一定的適用性和完整性。

3.3 本研究構(gòu)建的模型具備一定的可行性

三甲醫(yī)院規(guī)模較大,醫(yī)療科系齊全,一般配備有心理咨詢和治療的醫(yī)務(wù)人員,模型在常規(guī)的心理宣教和培訓(xùn)基礎(chǔ)上,利用醫(yī)院資源設(shè)置心理咨詢,進(jìn)一步強(qiáng)化心理疏導(dǎo)的功能。三甲醫(yī)院工會(huì)和社團(tuán)組織完善,也有一定數(shù)量的健康管理師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等人員,模型提出聯(lián)合醫(yī)院這些團(tuán)體和人員開展護(hù)士身體健康、體育鍛煉類活動(dòng),緩解護(hù)士身體健康壓力,這些來自醫(yī)院內(nèi)部的支持力量容易獲得;經(jīng)濟(jì)壓力、身體健康壓力和職業(yè)技能為護(hù)士壓力源的主要方面[2]。三甲醫(yī)院護(hù)士職務(wù)職稱晉升競(jìng)爭(zhēng)更為激烈,模型設(shè)置了職業(yè)技能發(fā)展,幫助護(hù)士的護(hù)理科研、職稱晉升和?？谱o(hù)士培養(yǎng),提高職業(yè)技能,緩解此類壓力。護(hù)士的職稱與待遇相關(guān)[28],晉升職稱和取得專科護(hù)士能增加收入,緩解經(jīng)濟(jì)壓力,提高工作積極性。模型中的職業(yè)技能發(fā)展與培養(yǎng)指標(biāo),與醫(yī)院護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)和績效考核目標(biāo)契合,能借助醫(yī)院管理部門聯(lián)合開展。因此本模型既針對(duì)護(hù)士心理健康問題,又充分利用三甲醫(yī)院各項(xiàng)資源,實(shí)施中具備較好的便利條件和可行性。