［摘要］目的探究引導(dǎo)式康復(fù)在老年髖部骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)中的應(yīng)用價值。方法選取阜陽市人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷病區(qū)住院的140例老年髖部骨折患者作為研究對象，2021年2～6月入院的患者作為對照組（70例），2021年7～11月入院的患者作為觀察組（70例）。對照組實施常規(guī)康復(fù)方式，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施引導(dǎo)式康復(fù)。采用中文版恐動癥評分量表（TSK）、中文版牛津髖關(guān)節(jié)評分量表（OHS）、Tinetti平衡與步態(tài)量表（TPOMA）觀察兩組術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的恐動癥、髖關(guān)節(jié)功能及平衡功能情況。結(jié)果兩組術(shù)后1 d的TSK評分、OHS評分及TPOMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的TSK評分及OHS評分低于同組術(shù)后1 d時（P＜0.05），TPOMA評分高于同組術(shù)后1 d時（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的TSK評分及OHS評分均低于同期對照組（P＜0.05），TPOMA評分高于同期對照組（P＜0.05）。結(jié)論引導(dǎo)式康復(fù)能夠有效降低老年髖部骨折患者術(shù)后恐動嚴(yán)重程度，提高身體平衡能力，起到促進髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果。

［關(guān)鍵詞］引導(dǎo)式康復(fù)；髖部骨折；恐動癥；髖關(guān)節(jié)評分；跌倒

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.009

Application of Guided Rehabilitation in Hip Function Rehabilitation ofElderly Patients After Hip Fracture Surgery

Jiang Weiwei，Meng Dandan，Zhang Yan，Li Xu

Fuyang People's Hospital，F(xiàn)uyang236000

［Abstract］ObjectiveTo investigate the potential value of guided rehabilitation in elderly patients following hip fracture surgery.MethodsA total of 140 elderly patients who underwent hospitalization at the orthopedic joint and trauma department of Fuyang People's Hospital were enrolled.The control group comprised 70 patients admitted between February and June 2021，while the observation group included 70 patients admitted from July to November 2021.The control group received standard routine rehabilitation，while the observation group received guided rehabilitation based on the treatment provided to the control group.The assessment of kinesiophobia was performed using the Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia（TSK），whereas hip function and balance function were evaluated using the Oxford Hip Rating Scale（OHS） and the Tinetti Balance and Gait Scale（TPOMA），respectively.The assessments were conducted at 1 day，1 week，and 1 month after surgery to evaluate the progress in kinesiophobia，hip function，and balance function in both groups.ResultsThere were no statistically significant differences（Pgt;0.05） in the TSK score，OHS score，and TPOMA score at 1 day post-surgery between the two groups.However，at 1 week and 1 month post-surgery，significant improvements were observed in the TSK score and OHS score，with lower scores in the observation group compared to the control group（Plt;0.05）.Additionally，the TPOMA score showed a significant increase in the observation group compared to the control group at both time points（Plt;0.05）.These findings indicate that guided rehabilitation implemented in the observation group led to reduced kinesiophobia，improved hip function，and enhanced balance function compared to the control group，highlighting the effectiveness of guided rehabilitation in elderly patients after hip fracture surgery.ConclusionGuided rehabilitation demonstrates notable efficacy in mitigating the intensity of kinesiophobia among elderly patients recovering from hip fracture surgery.Moreover，it exhibits favorable outcomes in enhancing balance capacity and facilitating the rehabilitation of hip function.These findings underscore the significant benefits of guided rehabilitation as an effective intervention for promoting comprehensive recovery in this specific patient population.

［Key words］Guided rehabilitation;Hip replacement;Phobia;Hip score;Fall

老年髖部骨折是骨關(guān)節(jié)科常見的疾病類型，主要與年齡增大出現(xiàn)骨質(zhì)疏松有關(guān)，臨床主要以復(fù)位內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為主要治療方式［1］。調(diào)查研究顯示，老年髖部骨折術(shù)后恐動癥超27%，且恐動癥也是術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的主要影響因素［2］。如何有效控制髖部骨折術(shù)后患者的恐動情緒，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低跌倒風(fēng)險是骨科的重點內(nèi)容。常規(guī)術(shù)后康復(fù)鍛煉主要包括健康宣教、術(shù)前系統(tǒng)化訓(xùn)練指導(dǎo)以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，患者對于疾病的治療更多是依賴醫(yī)院，無法激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動性［3］。引導(dǎo)式康復(fù)將康復(fù)分為評估、以患者為中心、施護、評價以及院外監(jiān)督5個工作程序，主要以滿足患者多重照顧需求為特征，促使患者正確認(rèn)識疾病，提高自我管理能力［4］。

1對象與方法

1.1研究對象

選取阜陽市人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷病區(qū)住院的髖部骨折患者作為研究對象。根據(jù)兩均數(shù)比較時有效性檢驗樣本量估算得出樣本量為140，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》中各類髖關(guān)節(jié)疾病診治診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，結(jié)合CT或MRI檢查確診；②患者及家屬對本研究知情同意；③骨折前使用或不使用助行器可步行距離＞4 m；④擬接受復(fù)位內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性髖部骨折；②多發(fā)性骨折患者；③伴有肢體疾病、精神疾病、重度失用等無法配合研究者。2021年2～6月入院的70例患者為對照組，同年7～11月入院的70例患者為觀察組。對照組男23例，女47例；平均年齡（71.23±6.41）歲；疾病診斷類型：股骨粗隆間骨折31例、股骨頸骨折37例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例；手術(shù)方式：復(fù)位內(nèi)固定39例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例。觀察組男22例，女48例；平均年齡（72.41±5.69）歲；疾病診斷類型：股骨粗隆間骨折35例、股骨頸骨折31例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折4例；手術(shù)方式：復(fù)位內(nèi)固定37例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組實施常規(guī)康復(fù)：①于術(shù)后1周，應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、日常生活活動能力量表對患者精神狀態(tài)和生活能力進行評估，針對評估結(jié)果為患者制定術(shù)后康復(fù)計劃幫助患者提高平衡能力、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。②健康教育，包括飲食、康復(fù)訓(xùn)練，其中健康教育對象包括患者及其家屬。③出院計劃及隨訪制定：幫助患者制定出院計劃，并開展出院隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括并發(fā)癥預(yù)防、跌倒風(fēng)險評估、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施引導(dǎo)式康復(fù)，建立引導(dǎo)式康復(fù)管理小組，成立由1名護士長、1名康復(fù)師、2名護士（骨科工作≥5年，具有良好的溝通能力及豐富的髖部骨折患者護理經(jīng)驗）組成的康復(fù)小組。護士長擔(dān)任組長，負責(zé)計劃的實施及監(jiān)督，責(zé)任護士和康復(fù)師共同負責(zé)康復(fù)訓(xùn)練步驟的設(shè)計，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1評估單元對患者實施訪談及評估，評估內(nèi)容主要包括恐動癥、情緒、患者及家屬對疾病認(rèn)知以及家庭的支持水平。

1.2.2.2以患者為中心單元①優(yōu)化剩余能力目標(biāo)：鼓勵患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)前即開始康復(fù)訓(xùn)練計劃，同時需要注意康復(fù)訓(xùn)練強度、頻率以及訓(xùn)練進展。②康復(fù)訓(xùn)練匹配認(rèn)知：對患者所需要的訓(xùn)練任務(wù)實施分類，并積極地與患者、家屬討論鍛煉的目標(biāo)以及實現(xiàn)的可能性，讓患者主動參與到康復(fù)鍛煉中來，變被動鍛煉為主動鍛煉，動態(tài)評估患者認(rèn)知變化，確定康復(fù)訓(xùn)練的訓(xùn)練次序及任務(wù)量匹配患者的康復(fù)情況。匹配重點為降低恐動情緒、跌倒風(fēng)險及提高髖關(guān)節(jié)功能。③將活動/功能性訓(xùn)練納入康復(fù)計劃，在患者入院的1周內(nèi)與患者和家屬討論制定早期康復(fù)計劃。

1.2.2.3施護單元（1）認(rèn)知教育：入院2 d內(nèi)，采用一對一方式向患者和家屬講解相關(guān)知識及術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，促使患者正確認(rèn)識術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與疾病預(yù)后之間的關(guān)系。告知患者術(shù)后疼痛的必然性，且疼痛程度與疾病嚴(yán)重程度不一定平行，重塑患者對疼痛的態(tài)度及應(yīng)對技巧。引導(dǎo)患者意識到早期康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性和必要性。（2）心理支持：護士指導(dǎo)患者做好自我心理調(diào)節(jié)，通過宣教提高患者對康復(fù)認(rèn)知和自我情緒調(diào)節(jié)及控制。（3）家庭支持：與家屬溝通，指導(dǎo)家屬全程參與到患者康復(fù)訓(xùn)練中，督促患者按照康復(fù)訓(xùn)練計劃訓(xùn)練，提高信心，消除患者孤獨感。（4）康復(fù)技術(shù)支持：①肌力訓(xùn)練：A.踝泵運動，踝關(guān)節(jié)趾屈、背伸，在趾屈、背伸的最大極限位置保持5～10 s，1次趾屈和背伸為1組，20～25組/次，4次/d；以踝關(guān)節(jié)為中心，盡最大幅度腳趾做360°旋轉(zhuǎn)，順時針與逆時針交替為1組，10～15組/次，3次/d；B.三點抬臀，雙手抓住骨科牽引床吊環(huán)，健側(cè)下肢足跟滑向臀部支撐床面，臀部離開床面保持5～10 s為1組，10～15組/次，3次/d；C.直腿抬高鍛煉，膝關(guān)節(jié)繃直緩慢向上抬腿離開床面5～10 cm，抬高角度＜30°，保持5～10 s為1組，10～15組/次，2次/d。②關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：A.屈膝運動，屈膝運動角度不超過90°；B.屈髖運動，髖關(guān)節(jié)外展30°，屈髖活動以不增加髖部疼痛為宜，屈髖角度小于90°。③平衡訓(xùn)練：A.床邊站立位做患肢拉伸運動，包括抬腿（屈髖不大于90°）、后伸（患肢伸直向后移動）及外展（患肢伸直向外側(cè)移動），運動過程雙手始終抓住牽引床鋼架，身體直立不前傾，重心落在健側(cè)肢體，時間3～5 min/次。B.在家屬或拐杖支撐下床邊站立，身體重心從健側(cè)肢體慢慢移向手術(shù)側(cè)肢體，以保持身體平衡，時間5～10 min/次。

1.2.2.4評價單元主要從因疼痛引起的恐動癥、髖關(guān)節(jié)功能及跌倒風(fēng)險評估老年髖部骨折患者術(shù)后護理相關(guān)康復(fù)結(jié)局，根據(jù)動態(tài)評估結(jié)果調(diào)整引導(dǎo)式康復(fù)鍛煉計劃，提高管理措施實施效率。

1.2.2.5院外監(jiān)督單元通過遠程康復(fù)計劃與患者建立長期護理聯(lián)系，利用電話和微信群達到長期咨詢目的。首先在患者出院前邀請其和家屬進入微信群，指導(dǎo)患者家屬對患者每日訓(xùn)練完成情況監(jiān)督，每日完成訓(xùn)練后患者在群內(nèi)打卡。同時責(zé)任護士每2周上門隨訪1次，每周電話隨訪1次。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)后1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個月分別進行指標(biāo)觀察。采用蔡立柏等翻譯的中文版恐動癥評分量表（Tampa scale for kinesiophopia，TSK）評價恐動癥［6］。該量表采用likert 4級評分法評分，分值為1～4分。包括活動認(rèn)知、活動行為、活動態(tài)度3個維度共11個條目，總分11～44分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的恐動行為越嚴(yán)重。量表的Cronbach α系數(shù)為0.883，重測信度為0.798。采用夏振蘭等翻譯的中文版牛津髖關(guān)節(jié)評分量表（the Oxford hip score，OHS）評價髖關(guān)節(jié)功能［7］。該量表主要包括12個封閉式問題，每個問題設(shè)置5個答案，采用likert 5級評分法評分（1～5分），總分12～60分，分?jǐn)?shù)越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越差。量表的Cronbach α系數(shù)為0.94，重測信度為0.98。采用Tinetti平衡與步態(tài)量表（Tinetti pperformance oriented mobility assessment，TPOMA）中平衡測試分量表評價平衡功能［8］，該量表總分16分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能恢復(fù)越好。量表Cronbach α系數(shù)為0.887，分半信度為0.883。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，采用重復(fù)測量方差分析t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組TSK評分比較

兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的TSK評分均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間術(shù)后1 d的TSK評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的TSK評分均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組OHS評分比較

兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的OHS評分均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 d的OHS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的OHS評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組TPOMA評分比較

兩組TPOMA評分的時間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示引導(dǎo)式康復(fù)可提高患者平衡功能。兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的TPOMA評分均高于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 d的TPOMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月的TPOMA評分均高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3討論

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組TSK評分的時間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因為通過評估單元了解疼痛及恐懼跌倒再次引起關(guān)節(jié)損傷是影響患者恐動的主要因素。認(rèn)知教育提高患者對術(shù)后康復(fù)重要性的認(rèn)知，糾正患者對疼痛應(yīng)對方式的錯誤認(rèn)知。心理護理和家庭支持不斷引導(dǎo)患者表達內(nèi)心感受，促使患者感受被關(guān)心和照顧，緩解其不良情緒。通過康復(fù)技術(shù)支持及康復(fù)目標(biāo)的建立以及實施和達成效果能夠幫助患者獲得自我價值感和勝任感［9］。引導(dǎo)式康復(fù)護理的實施，能夠挖掘患者自身潛能，逐步提高患者對疾病的應(yīng)對能力，糾正錯誤認(rèn)知，從而有效減輕患者恐動心理，提高術(shù)后康復(fù)認(rèn)知。這與Earl-Boehm等研究結(jié)果相似，說明引導(dǎo)式康復(fù)護理降低了髖部骨折老年患者的恐動情緒［10］。

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組TSK評分、TPOMA評分的時間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因為康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中早期康復(fù)訓(xùn)練能夠有效按摩相關(guān)關(guān)節(jié)軟組織，使結(jié)締組織向軟骨組織轉(zhuǎn)化，機體逐步適應(yīng)關(guān)節(jié)狀態(tài)。關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練有助于促進下肢血液循環(huán)，減輕術(shù)后腫脹度。且康復(fù)訓(xùn)練主要以提高平衡能力為宗旨，平衡練習(xí)有助于促進肌肉快速恢復(fù)，提高神經(jīng)功能和肌肉力量。髖部骨折術(shù)后最佳耐力訓(xùn)練措施是步行訓(xùn)練，促進軟骨組織形成［11-13］。通過上述一系列訓(xùn)練，強化患者自身感受器的敏感性，有助于機體平衡功能的提高。同時提高機體協(xié)調(diào)性、肌肉的運動分析和判斷能力，以逐步提高患者下肢肌力以及身體平衡能力，從而提高患者的平衡功能，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。說明引導(dǎo)式康復(fù)能夠提高平衡功能，促進患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

老年髖部骨折患者術(shù)后實施引導(dǎo)式康復(fù)鍛煉是髖關(guān)節(jié)術(shù)后效果的有效保證，探索一種經(jīng)濟且有效的模式是臨床護理難點。本次研究中，對髖部骨折術(shù)后老年患者實施引導(dǎo)式康復(fù)護理能夠降低患者術(shù)后恐動程度，降低跌倒風(fēng)險，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有一定的推廣價值。但本研究存在一定的局限性，研究病例均來自同一病區(qū)，不能代表所有老年因髖部骨折行手術(shù)治療的患者。且尚缺乏大量樣本的對照，研究結(jié)果難免存在一定的偏差。希望在今后的研究中，采用多模式康復(fù)護理，以深入觀察康復(fù)護理對髖部骨折術(shù)后老年患者的預(yù)后影響。

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（2023-01-15收稿）