馬交國, 魯 興, 賀宏斌, 劉清春, 孫然好

(1.天津大學 建筑學院, 天津 300072; 2.濟南市城鄉(xiāng)規(guī)劃編制研究中心, 山東 濟南 250099;3.濱州醫(yī)學院 煙臺附屬醫(yī)院, 山東 煙臺 264100; 4. 中國科學院 生態(tài)環(huán)境研究中心, 北京 100085;5. 山東財經大學 經濟學院, 山東 濟南 250014)

隨著我國經濟社會的快速發(fā)展, 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療、 教育、 養(yǎng)老等公共服務設施的需求也越來迫切。 醫(yī)療服務設施作為一項重要的公共服務設施, 在新型城鎮(zhèn)化和健康中國建設中的地位和作用日益凸顯。 可達性作為研究城市公共服務設施布局的重要指標, 最早由美國學者Hansen進行定義, 表征交通網絡中各節(jié)點相互連通的機會大小[1]。 目前, 國內的醫(yī)療服務設施可達性主要采用潛能模型和兩步移動搜尋法進行測度[2]。 在供給方研究上, Kotavaara等[3]研究了芬蘭全國范圍內基層醫(yī)療服務的時空可達性。張珊等[4]、 趙彥云等[5]、 佟圣楠等[6]以整個市域為研究范圍, 鐘少穎等[7]、 許嬋等[8]、 丁愫等[9]分別以北京市城市核心區(qū)和湖北省武漢市中心城區(qū)為研究范圍, 季卓然等[10]、 鄧麗等[11]、 柳澤等[12]、 傅俐等[13]、 程敏等[14]、 黃安等[15]均以縣區(qū)作為研究范圍。 在分析單元方面, 部分學者分析到街道, 但沒有結合街道人口結構和出行方式進行分析。 在需求方研究上, Arcury等[16]研究了農村地區(qū)居民對醫(yī)療設施利用的地理和空間行為, 考慮了老年人口對醫(yī)療設施的可達性。 Lankila等[17]對城鄉(xiāng)地區(qū)年輕人群就醫(yī)需求的影響進行研究, 考慮了年輕人群體的實際需求。 在基于交通方式可達性方面, Daniels等[18]研究了步行和公共交通方式對醫(yī)療設施需求的影響,Neutens[19]對交通研究領域關于醫(yī)療設施的可達性和公平性進行了總結梳理。 在居民點的結合方面, 宗恒康等[20]、 胡舒云等[21]利用鏈家網居住小區(qū)數據, 分別對山東省青島市、 廣東省深圳市主城區(qū)的醫(yī)療設施可達性進行了研究。

國內外學者對于醫(yī)療服務設施可達性的研究逐步深入,研究尺度由大尺度的國域、市域向街鎮(zhèn)、村居推進,研究視角逐步向不同地域、不同年齡結構的人群轉化,從交通地理、人口地理向規(guī)劃對策轉變。當前,在基礎公共醫(yī)療服務設施的供給方面,普遍采用行政區(qū)和街道作為管理單元,采用千人指標進行規(guī)劃管理,因此,有必要針對大城市,進行街道尺度、綜合考慮人口結構和出行方式的醫(yī)療設施可達性研究。2019年,山東省濟南市衛(wèi)生健康委員會同市自然資源和規(guī)劃局啟動了《濟南市醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃(2021—2035年)》編制工作,現(xiàn)已形成初步方案,由于上位規(guī)劃——濟南市國土空間規(guī)劃(2021—2035年)編制尚未完成,因此無法履行審批程序。本文中基于分街道的人口結構數據,對濟南主城區(qū)分街道醫(yī)療服務設施的可達性進行分析,以期為醫(yī)療專項規(guī)劃編制優(yōu)化提供參考。

1 研究區(qū)概況

2020年,濟南市共轄10個區(qū)、 2個縣和高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)、 南部山區(qū)管理委員會、 新舊動能轉換先行區(qū)。本文中研究區(qū)主要為主城區(qū)6個區(qū)(市中區(qū)、 歷下區(qū)、 槐蔭區(qū)、 天橋區(qū)、 歷城區(qū)、 長清區(qū)),共轄91個街道和2個鎮(zhèn)(見圖1)。

研究區(qū)位于魯中山地丘陵向魯西北平原的交接地帶, 高程最高為977 m, 東南部和南部以丘陵山地為主, 北部和西北部以平原為主。 2020年第七次全國人口普查結果顯示, 濟南市主城六區(qū)常住人口超過482.3萬, 占全市常住人口的52.42%。 研究區(qū)域總面積3 272 km2, 平均人口密度為1 474 km-2, 其中歷下區(qū)為城市核心區(qū),平均人口密度為8 119 km-2, 歷城區(qū)、 長清區(qū)作為遠郊區(qū)人口密度最低, 分別為854、 505 km-2。 研究區(qū)醫(yī)療服務水平相對較高, 但發(fā)展水平存在較大差異, 因此能夠反映濟南市醫(yī)療衛(wèi)生服務設施的總體情況。

根據《濟南市醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃(2021—2035年)》初步方案, 規(guī)劃將落實15 min社區(qū)生活圈理念, 在市民15 min步行可達的范圍內, 滿足市民基本醫(yī)療服務需求。 考慮醫(yī)養(yǎng)結合理念,積極應對老齡化社會需求,力爭到規(guī)劃期末總體形成體系健全、 特色鮮明、 布局均衡、 基層完善、 多元發(fā)展的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心。 規(guī)劃依據常住人口數, 每100萬人配備一個市辦綜合性醫(yī)院, 每個縣配置一處縣辦綜合醫(yī)院和縣辦中醫(yī)醫(yī)院, 同時在全市范圍內根據需要配備精神衛(wèi)生、 腫瘤、 兒童、 婦產、 康復等?？漆t(yī)院。 在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構配置上, 原則上每個街道(或3～5萬人)設置一處社區(qū)衛(wèi)生服務中心, 同時配置社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室。

研究區(qū)現(xiàn)階段共有醫(yī)院221家,其中綜合醫(yī)院78家、中醫(yī)醫(yī)院29家、中西醫(yī)結合醫(yī)院4家、?？漆t(yī)院93家,另設基層醫(yī)療衛(wèi)生機構3 721家,其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心81家、 社區(qū)衛(wèi)生服務站196家、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站16家。雖然中心城區(qū)內醫(yī)療服務設施的種類和數量較多,但是可達性和供需存在失衡,有必要通過定量方法進行分析。

2 研究方法

2.1 數據來源

研究區(qū)城鎮(zhèn)區(qū)域劃分和交通網絡數據主要來源于濟南市規(guī)劃地圖和地理信息數據系統(tǒng),城市的醫(yī)療服務設施數據來自2020年濟南市醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃數據,各區(qū)和分街道人口數據來自2020年第七次全國人口普查數據(見表1)。路網數據等來自于百度地圖興趣點(POI)數據,居民人口和城市醫(yī)療規(guī)模、床位等部分數據來源于城市統(tǒng)計年鑒和醫(yī)院官方網站和醫(yī)療咨詢網站,還有部分數據由實地調查得出,見表2。

表1 2020年第七次全國人口普查濟南市部分街道人口數據

表2 2020年濟南市部分醫(yī)療服務設施規(guī)模

2.2 研究方法

目前醫(yī)療服務設施可達性的測度方法分為2類,即潛能模型和兩步移動搜尋法,分別以不同的計算方法有效地結合就醫(yī)人口、醫(yī)院等級等相關評價因子來對服務設施可達性進行測度。本文中主要利用基于地理信息系統(tǒng)(GIS) 網絡分析法結合改進的潛能模型對濟南市主城區(qū)醫(yī)療服務設施可達性進行測度?；狙芯克枷霝?

1)對于每個供給點(醫(yī)療服務設施),搜索所有在供給點半徑范圍內(15 min社區(qū)生活圈,以駕車10 km計算)的需求點(街道人口數),使用醫(yī)療服務設施服務人口和所有需求點街道人口計算供需比(分別計算總人口、 男性、 女性、 0～14歲、 15～59歲、 60歲以上人口的供需比)。

2)對于每個需求點,搜索所有在需求點半徑范圍內(以駕車10 km計算)的供給點,將供給點的需求比求和獲得該需求點的可達性。

3)基于15 min社區(qū)生活圈和研究區(qū)道路網分別計算了駕車15 min、騎車15 min和步行15 min能夠到達的區(qū)域,繪制了基于出行時間的醫(yī)療服務設施可達性圖。

4)醫(yī)療服務設施的服務人口按照濟南市人民政府發(fā)布的《濟南市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2016—2020年)》[22]的相關數據(表3)進行統(tǒng)計計算,

表3 2020年濟南市各類醫(yī)療服務設施床位配置目標

式中:Ps為醫(yī)院能提供的服務人口總數;Tbs為醫(yī)院的總床位數;Std為各類型醫(yī)療服務設施的每千人床位配置指標。

3 醫(yī)療服務設施可達性分析

3.1 基于人口結構

3.1.1 基于總人口

研究區(qū)基于總人口的醫(yī)療設施可達性分析結果如圖2(a)所示。由圖可以看出:研究區(qū)總人口的醫(yī)療服務設施可達性分布較為均勻,絕大部分區(qū)域的可達性均大于20,只有柳埠、西營、唐王等9個街道的小于20。 可達性最大值出現(xiàn)在研究區(qū)西南部的長清區(qū)五峰山街道, 為46.2, 主要原因在于該街道人口較少, 總人口為2.12萬, 但擁有16處醫(yī)療設施, 供給遠大于需求, 其次為崮云湖街道和馬山鎮(zhèn), 均大于40。 位于中心城區(qū)的趵突泉街道、 五里溝街道、 千佛山街道盡管醫(yī)療服務設施密度較大, 高等級醫(yī)院數量較多, 但是各街道人口數量較多, 導致醫(yī)療設施的可達性不是最高, 可達性為30～40, 僅為中等水平。研究區(qū)西南部平安、 黨家街道盡管遠離中心城區(qū);但交通便捷,醫(yī)療設施眾多(分別擁有22、 42處),因此其醫(yī)療服務設施的可達性與中心城區(qū)相當?？側丝诘尼t(yī)療服務設施可達性最低值出現(xiàn)在唐王街道,小于10,主要原因在于該街道交通不便,人口較多,醫(yī)療服務設施供不應求。由圖2(b)可以看出,研究區(qū)域街道總人口可達性分布較為均勻,街道間差別不大,較為均衡。

3.1.2 基于性別

研究區(qū)基于性別的醫(yī)療服務設施可達性分析結果如圖3所示。由圖可以看出:研究區(qū)大部分地區(qū)的可達性均大于60,且基于男性人口與基于女性人口的可達性十分接近?；谀行浴⑴匀丝诘尼t(yī)療服務設施可達性最大值均出現(xiàn)在五峰山街道,分別為91.85、 93.00;最小值均出現(xiàn)在唐王街道,分別僅為17.70、 18.32。

3.1.3 基于年齡

基于年齡的醫(yī)療服務設施可達性分析結果見圖4。由圖4(a)可以看出,研究區(qū)0～14歲人口的醫(yī)療服務設施可達性在3個年齡組中最高,除歷城區(qū)東部的彩石、巨野河、唐王等街道的為0～100,其余地區(qū)的均大于100,長清區(qū)崮云湖、 五峰山等街道的可達性高達300以上。 從人口結構來看, 五峰山街道0～14歲人口只有0.29萬,占總人口的比重為13.12%,但卻擁有16處醫(yī)療衛(wèi)生設施,因此其0～14歲人口的醫(yī)療服務設施可達性為341.54,為所有街道的最高值。同樣,崮云湖街道0～14歲人口占比只有7.97%,絕對人口數為1.1萬,但是擁有8處醫(yī)療衛(wèi)生設施,因此其0～14歲的可達性僅次于五峰山街道,達318.28。唐王街道0～14人口比重為15.69%,為0.83萬;但是,由于醫(yī)療設施數量少,且交通不便,因此其0～14歲人口的醫(yī)療設施可達性最低。從中心城區(qū)來看,泉城路街道0～14人口僅為0.06萬,占總人口的9.84%,但是轄區(qū)的醫(yī)療設施較少,盡管地處市中心,其醫(yī)療服務設施可達性為191.62,屬中等水平。

(a)0～14歲人口的醫(yī)療設施可達性

(b)15～59歲人口的醫(yī)療設施可達性

(c)60歲以上人口的醫(yī)療設施可達性圖4 研究區(qū)基于年齡的醫(yī)療服務設施可達性分析結果(資料來源:國家測繪地理信息局標準地圖服務網站,審圖號為GS(2019)1822,經ArcGIS 10.7處理得到。)

由圖4(b)可以看出,研究區(qū)15～59歲人口的醫(yī)療設服務施可達性在3個年齡組中最低,數值為80～100。可達性最大值出現(xiàn)在長清區(qū)文昌、崮云湖、五峰山、馬山街道和雙泉鎮(zhèn),其中最大值為五峰山街道,為75.89。上述地區(qū)15～59歲人口比重較大,且醫(yī)療設施的數量較多,如崮云湖街道15～59歲人口占比高達84.65%,居各街道第一位,且該街道地處長清大學城區(qū)域,在校大學生人數多。可達性最小值出現(xiàn)在歷城區(qū)東部的唐王、巨野河和彩石3個街道,數值均小于20,其中唐王街道的可達性僅為13.23, 主要原因是醫(yī)療設施較少, 且交通不便。彩石街道基層醫(yī)療設施較多,但15～59歲人口的數量較多,為3.85萬,占總人口的74.75%,由于基層醫(yī)療服務設施能提供的醫(yī)療資源遠小于醫(yī)院能提供的,因此該地區(qū)的醫(yī)療服務設施可達性很低,僅為18.72。

由圖4(c)可以看出,研究區(qū)60歲以上人口的醫(yī)療服務設施可達性為100～250的街道較多,主要包括研究區(qū)大部分街道,最大值出現(xiàn)在崮云湖街道,為217.1,主要原因在于區(qū)域內老年人口占比較低,僅為7.31%,且醫(yī)療設施較多(有8處),可達性最高?？蛇_性較小值出現(xiàn)在柳埠、唐王2個街道,其中柳埠街道可達性最低,主要原因在于該街道沒有醫(yī)療服務設施,且地處研究區(qū)東南部山區(qū),道路網不完善,交通不便。唐王街道雖然交通不便,但擁有2處醫(yī)療服務設施,可達性高于柳埠街道。此外,唐王街道的醫(yī)療服務機構均為基層基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構,能提供的醫(yī)療資源有限,因此其醫(yī)療服務設施可達性較低。

3.2 基于出行方式

圖5所示為研究區(qū)基于出行時間(15 min)的醫(yī)療服務設施可達性分析結果。 由圖可看出: 15 min步行等時圈僅覆蓋市中、 歷下、 槐蔭、 天橋區(qū), 以及長清區(qū)歸德街道的少部分地區(qū), 絕大部分地區(qū)醫(yī)療服務設施不在15 min步行生活圈中; 15 min騎行等時圈覆蓋絕大多數的街道, 但柳埠、 西營街道的15 min騎行等時圈覆蓋范圍較少, 主要受山區(qū)地形影響; 15 min駕車等時圈范圍覆蓋研究區(qū)絕大部分地區(qū), 僅長清區(qū)南部、 歷城區(qū)東南部和天橋區(qū)北部小部分地區(qū)除外。

4 結論和討論

本文中基于街道尺度,利用改進潛能模型分析了濟南市中心城區(qū)醫(yī)療服務設施的可達性,得到如下主要結論:

1)從街道總人口來看,研究區(qū)醫(yī)療服務設施可達性存在空間分異,西南部和中部的街道總人口的醫(yī)療服務設施可達性較高,而東部的唐王街道的可達性最低,地處東南部的柳埠、西營等街道的可達性較低。研究區(qū)西南部醫(yī)療服務設施可達性較高的原因在于基層醫(yī)療服務設施較多,且交通較為便捷,從側面說明了基層衛(wèi)生服務機構和交通條件的重要。唐王、柳埠、西營等街道的醫(yī)療服務設施可達性較低,原因在于各類醫(yī)療資源均很缺乏,且交通條件差。中心城區(qū)各街道的可達性僅為一般水平,原因在于人口過于集中,基層醫(yī)療設施缺乏,且交通擁堵嚴重。

2)從性別、年齡結構來看,地處市區(qū)西南部的長清區(qū)崮云湖、五峰山街道的醫(yī)療服務設施可達性最高。歷下、市中區(qū)為醫(yī)療設施富集地區(qū);但由于人口密度較高,醫(yī)療設施供不應求,因此導致醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺,尤其對于60歲以下人口而言,其可達性僅為一般水平。性別因素在醫(yī)療服務設施可達性空間分異中作用不顯著。

3)從出行方式來看,研究區(qū)大部分地區(qū)醫(yī)療服務設施可達性較高,均能步行或騎行15 min就醫(yī)。而東南部的仲宮、柳埠、西營等街道受地形影響,無法實現(xiàn)15 min步行或騎行就醫(yī)。而15 min駕車等時圈覆蓋區(qū)域較15 min步行等時圈大幅度拓展,幾乎覆蓋了除南部山區(qū)柳埠、西營街道之外的全部街道,意味著在絕大部分居民駕車15 min可以到達醫(yī)療衛(wèi)生設施。15 min駕車等時圈覆蓋不到的區(qū)域,正是醫(yī)療設施服務的薄弱點和專項規(guī)劃的重點。

4)綜合來看, 柳埠街道基于出行方式的醫(yī)療服務設施可達性均為最低, 且0～14、 60歲以上人口的可達性最低, 因此柳埠鎮(zhèn)的年輕人和老年人成為醫(yī)療服務設施最為薄弱的群體。 研究區(qū)東北部的唐王街道的所有年齡組的人口的可達性均最低, 但是從出行方式來看, 除極少地區(qū)15 min步行可達外,基本可以通過騎行、駕車等方式在15 min內就醫(yī),因此迫切需要增加公共交通線路,提高0～14、 60歲以上人群的可達性。崮云湖街道地處大學城區(qū)域,15～59歲人口比例高,雖然15 min步行等時圈覆蓋面積小,但15 min騎行等時圈覆蓋面積大,可以增加自行車投放量,引導騎行就醫(yī)。

研究結果表明,除東部、東北部偏遠街道外,研究區(qū)內醫(yī)療服務設施可達性較高,基本滿足城區(qū)居民較為均衡的醫(yī)療資源需求,但是醫(yī)療設施的供需存在短板,需要相關部門對現(xiàn)階段的醫(yī)療設施專項規(guī)劃方案進行改進。具體包括如下方面:

1)引導中心城區(qū)市屬醫(yī)院等醫(yī)療服務設施向城市外圍發(fā)展,建立分支機構,在均衡布局的前提下,適當向為歷城區(qū)東部、東北部醫(yī)療設施可達性較低的街道傾斜,在研究區(qū)東南部、南部建設大型公立醫(yī)院。

2)充分考慮居民的性別、年齡結構,合理配置醫(yī)療設施。例如,建議在0～14、 15～59歲人口醫(yī)療服務設施可達性均較低的唐王、彩石、巨野河等街道增加醫(yī)療設施供給,優(yōu)化交通條件,提高道路網密度;對60歲以上人口醫(yī)療服務設施可達性較低的東部地區(qū),應增加醫(yī)療衛(wèi)生設施供給,特別是老年、 康復、 急救等?？乒┙o,滿足老年人口就醫(yī)需要。

3)針對特殊區(qū)域,精準規(guī)劃,分區(qū)施策,突出解決好特殊人群的就醫(yī)需求。柳埠街道0～14、 60歲以上人口的醫(yī)療服務設施最為薄弱,且15 min駕車、步行、騎行等時圈無法全覆蓋,應當考慮特殊需求,建議增設村衛(wèi)生室和中心衛(wèi)生室,增設市屬綜合醫(yī)院,增加公共交通路線和班次等方式?？紤]到該區(qū)域對急救設施的需求,應當構建多形式服務的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務圈,特別是院前急救體系,合理配置急救站(點),以滿足最基礎、最迫切的應急就醫(yī)需求。對于醫(yī)療資源豐富的中心城區(qū),應當限制各醫(yī)院在中心城區(qū)的發(fā)展,鼓勵各大醫(yī)院在人口數量較多的唐冶、仲宮等街道建立分支機構。對于東南部地區(qū),由于地形起伏程度較大,優(yōu)化道路網有一定的困難,為了滿足該區(qū)域居民需要,適當增加該區(qū)域基層醫(yī)療機構,大型醫(yī)院及其分支機構與基層醫(yī)療機構聯(lián)合與周邊街道(鎮(zhèn))建立區(qū)域醫(yī)療合作中心,提高醫(yī)療服務設施的可達性。

4)在醫(yī)療資源相對豐富的中心城區(qū)應鼓勵居民選擇步行、騎行或者公共交通等出行方式就醫(yī),減少駕車出行;在15 min步行、騎行等時圈覆蓋不到的區(qū)域,應當推動社區(qū)衛(wèi)生中心、衛(wèi)生站向基層社區(qū)延伸;在15 min駕車等時圈覆蓋不到的區(qū)域,應當優(yōu)化交通路網密度和結構,加密公共交通班次,增加醫(yī)療設施供給,滿足南部山區(qū)居民就醫(yī)需要。加強對城區(qū)居民人口結構、人口分布和交通出行方式的研究力度,統(tǒng)籌綜合交通規(guī)劃、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老等專項規(guī)劃的銜接,充分考慮不同人群的就醫(yī)需求和出行方式。

本文中的研究在以下方面需要改進: 1)研究區(qū)范圍多為城市的中心區(qū)域, 且未對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生設施進行分類; 2)本文中以街道行政區(qū)域為研究單元, 街道面積和人口分布的差異導致分析結果存在誤差, 基于居民小區(qū)等更小的研究單元將是今后研究的方向; 3)受停車時間等因素, 公共交通的實際運行時間不確定, 15 min等時圈難以繪制, 因此沒有考慮公共交通這一出行方式。 公共交通對于居民就醫(yī)需求意義不言而喻, 這將成為下一步研究的重點。