嚴(yán)偉,丁苗苗,宋錦萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院,江蘇 江陰 214400)

兒童生長(zhǎng)遲緩作為“2025年全球營(yíng)養(yǎng)六大目標(biāo)”之首,受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注,其中特發(fā)性矮小癥(Idiopathic short stature,ISS)可占矮小癥患兒的60%～80%[1]。注射重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ISS的主要手段,其可一定程度提高患兒的生長(zhǎng)速率,但針對(duì)不同原因?qū)е碌腎SS,rhGH的效果也不盡相同,且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致骨密度偏低、甲狀腺功能減退癥、肥胖癥等罹患風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。

ISS歸屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”范疇,病變主要在脾、腎。兒童生長(zhǎng)發(fā)育處于不斷變化的過(guò)程,《素問(wèn)·生氣通天論》云:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”[3],《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“形不足者,溫之以氣”[3],提示兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育與機(jī)體的陽(yáng)氣密切相關(guān)。腎為先天之本,腎陽(yáng)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的原動(dòng)力,脾為后天之本,脾陽(yáng)是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的根基,扶助脾腎陽(yáng)氣對(duì)ISS的治療有重要意義[4]。研究顯示針灸可通過(guò)調(diào)節(jié)經(jīng)脈,加強(qiáng)經(jīng)氣的推動(dòng)和溫煦能力,促進(jìn)陽(yáng)氣的產(chǎn)生[5],從而助陽(yáng)化氣促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究基于中醫(yī)扶陽(yáng)理論探討針灸對(duì)ISS治療的臨床效果,以期為ISS治療提供新的方法和思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年12月就診于江陰市中醫(yī)院診斷為脾腎兩虛型ISS的患兒240例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各120例,2組患兒又按年齡分為4～6歲、7歲到青春期前、青春期(本研究選取10～15歲為青春期),各年齡段2組患兒性別、身高、骨齡等基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1～3。

表1 4～6歲患兒2組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of pediatric patients aged 4-6 years old n=40)

表2 7歲到青春期前患兒2組基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between two groups of pediatric patients aged 7 to pre-adolescence n=40)

表3 青春期患兒2組基線資料比較Table 3 Comparison of baseline data between two groups of adolescent pediatric patients n=40)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中的ISS定義標(biāo)準(zhǔn)[6]:ISS是指在相似環(huán)境下,個(gè)體身高比同種族、同性別、同年齡兒童低于第三百分位以下或者低于平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》五遲五軟脾腎兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],主癥:身材矮小,生長(zhǎng)速度低,形體虛羸,厭食或偏食。次癥:面色少華,發(fā)黃稀疏,肢冷畏寒,大便稀溏或便秘。舌脈:舌淡苔薄白,脈沉遲無(wú)力。其中主癥至少滿足2項(xiàng),次癥符合2～3項(xiàng)者,即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述脾腎兩虛型ISS診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②生長(zhǎng)激素(GH)峰值>10 mg·mL-1者;③4～15歲患兒;④近3月未使用其他中西醫(yī)藥物治療;⑤能夠配合針灸治療者;⑥監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有皮膚病、先天發(fā)育畸形、遺傳病、精神病等病史者;②有下丘腦-垂體疾病或心、肝、腎疾病等基礎(chǔ)病者。

2 方法

2.1 治療方法

2組均進(jìn)行常規(guī)宣教干預(yù):包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入,增強(qiáng)體育鍛煉,養(yǎng)成良好作息習(xí)慣。

對(duì)照組在常規(guī)宣教干預(yù)基礎(chǔ)上加予rhGH(長(zhǎng)春金賽藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào):20160408)治療,0.15 U·kg-1,每日1次,于睡前0.5 h皮下注射。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予針灸治療,主穴取腎俞、脾俞、太溪、足三里、關(guān)元,配穴取百會(huì)、中脘、命門(mén)。進(jìn)針深度0.5 cm,均采用補(bǔ)法,得氣后留針30 min,關(guān)元、足三里及太溪行溫和灸。1周治療3次,3個(gè)月為1療程,2組治療周期均為12個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療前后評(píng)估2組患者中醫(yī)證候積分[8],主癥包括①身材矮小:身高正常為0分,-1.5SD<身高≤-1SD為2分,-2SD<身高≤-1.5SD為4分,身高<-2SD為6分。②生長(zhǎng)緩慢:身高增長(zhǎng)≥5 cm為0分;4 cm≤身高增長(zhǎng)<5 cm為2分;3 cm≤身高增長(zhǎng)<4 cm為4分;身高增長(zhǎng)<3 cm為6分。③形體虛羸:體質(zhì)量正常為0分,-10%<體質(zhì)量<標(biāo)準(zhǔn)值為2分,-20%<體質(zhì)量≤-10%為4分,-30%<體質(zhì)量≤-20%為6分。④厭食:食量正常為0分,飲食減少≤1/4為2分,1/4<飲食減少≤1/3為4分,飲食減少>1/2為6分。次癥包括①面色少華:面色紅潤(rùn)有光澤為0分,稍黃有光澤為1分,萎黃稍有光澤為2分,白光白無(wú)華為3分。②發(fā)黃稀疏:正常為0分,發(fā)黃稍稀疏為1分,發(fā)黃軟稀疏、無(wú)光澤為2分,發(fā)結(jié)如穗為3分。③肢冷畏寒:無(wú)為0分,偶有肢冷畏寒為1分,時(shí)有肢冷畏寒為2分,經(jīng)常肢冷畏寒為3分。④大便稀溏:大便正常為0分,偶有大便稀溏為1分,時(shí)有大便稀溏為2分,經(jīng)常有大便稀溏為3分。

2.2.2 臨床療效評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),顯效:身高改善≥1SD,或每年身高增長(zhǎng)速度(GV)>8 cm,或中醫(yī)證候積分減少≥50%。有效:身高改善0.5SD～1SD,或GV為6～8 cm,或中醫(yī)證候積分減少30%～50%。無(wú)效:身高改善<0.5SD,或GV<6 cm,或中醫(yī)證候積分減少<30%。

2.2.3 生長(zhǎng)激素水平檢測(cè) 于治療前后抽取患兒靜脈血3 mL,3 000 r·min-1離心10 min取上清,采用ELISA法檢測(cè)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)、生長(zhǎng)素(Ghrelin)水平。試劑盒均由武漢華美生物工程有限公司提供,貨號(hào)分別為:05231819、05298717、05132738,嚴(yán)格按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。檢測(cè)儀器為邁瑞全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào):CL-2200i)。

2.2.4 安全性觀察 局部皮膚紅腫、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)失調(diào)等癥狀;每半年監(jiān)測(cè)空腹血糖(FPG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、甲狀腺功能等安全性指標(biāo)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患兒臨床療效比較

見(jiàn)表4～7。

表4 2組不同年齡段患兒身高比較Table 4 Comparison of height between two groups of pediatric patients of different ages

表5 2組不同年齡段患兒GV比較Table 5 Comparison of GV between two groups of pediatric patients of different ages cm)

表6 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 6 Comparison of Chinese medicine syndrome scores between two groups of pediatric patients before and after treatment n=120)

表7 2組患兒臨床療效比較(n=120)Table 7 Comparison of clinical efficacy between two groups of pediatric patients (n=120)

3.2 2組患兒治療前后血清IGF-1、IGFBP-3、Ghrelin水平比較

結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 2組患兒治療前后血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 8 Comparison of serum laboratory indicators between two groups of pediatric patients

3.3 2組患兒不良反應(yīng)比較

結(jié)果見(jiàn)表9。

表9 2組患兒不良反應(yīng)比較(n=120)Table 9 Comparison of adverse reactions between two groups (n=120)

4 討論

ISS是目前兒童患病率較高的一種生長(zhǎng)障礙疾病,不僅影響兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育,也可導(dǎo)致不同程度的心理問(wèn)題,故應(yīng)盡早干預(yù)和治療以達(dá)到預(yù)期效果。扶陽(yáng)理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載:“形不足者,溫之以氣”[3],提示人體生長(zhǎng)發(fā)育與陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)作用密切相關(guān),顧護(hù)陽(yáng)氣對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用,ISS的治療當(dāng)以溫陽(yáng)扶陽(yáng)為要。針灸通過(guò)對(duì)機(jī)體穴位的刺激,可激發(fā)體內(nèi)經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行,現(xiàn)代研究顯示[10],針灸對(duì)體內(nèi)激素、受體水平、信號(hào)通路及下丘腦-垂體-腎上腺軸具有一定調(diào)節(jié)作用。

本研究腎俞乃腎之背俞穴,寓元陰元陽(yáng),針刺腎俞可刺激機(jī)體陽(yáng)氣化生。脾俞乃脾之背俞穴,針刺脾俞可調(diào)補(bǔ)脾陽(yáng),益氣生血,起到“裹血,溫五臟”的作用[11]。太溪為腎之原穴,乃機(jī)體元?dú)馔⒑途奂?針刺太溪可振奮機(jī)體的元陰元陽(yáng),調(diào)整臟腑氣血。足三里為胃經(jīng)合穴,又為胃腑下合穴,為一身之氣交匯的要穴。針灸足三里可溫陽(yáng)補(bǔ)虛,助陽(yáng)化氣,調(diào)動(dòng)一身之氣[12]。關(guān)元為人體精氣的收藏和樞紐點(diǎn),與足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈直接或間接相連通,針刺后可溫養(yǎng)全身之氣,調(diào)整和振奮人體陽(yáng)氣,配以太溪以激發(fā)腎經(jīng)之氣,達(dá)扶陽(yáng)助長(zhǎng)的作用[13]。人體陽(yáng)脈匯于百會(huì),針刺百會(huì)可補(bǔ)益陽(yáng)氣、醒腦開(kāi)竅。中脘是胃募穴,針刺中脘可調(diào)節(jié)人體胃腸血液循環(huán),增強(qiáng)消化、吸收功能,具有調(diào)和中焦、運(yùn)脾開(kāi)運(yùn)、調(diào)和升降的效果[14]。命門(mén)乃機(jī)體先后天陽(yáng)氣的入口,針刺命門(mén)有培補(bǔ)陽(yáng)氣之效。諸穴合用,可達(dá)到達(dá)扶陽(yáng)助長(zhǎng)的效果。研究表明[15],rhGH可改善ISS患兒內(nèi)源性生長(zhǎng)激素分泌缺乏,且其最終治療效果和治療持續(xù)時(shí)間關(guān)系顯著。本研究在rhGH治療基礎(chǔ)上加用針灸,結(jié)果顯示,治療12個(gè)月后治療組主癥積分、次癥積分、臨床療效及各年齡段患兒的身高、GV均高于對(duì)照組,表明針灸能進(jìn)一步促進(jìn)患兒身高增長(zhǎng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明下丘腦-GH-IGF-1軸為人體重要的內(nèi)分泌代謝軸,對(duì)促進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌至關(guān)重要[16]。ISS患兒體內(nèi)IGF分泌常不足[17],IGF-1是生長(zhǎng)激素發(fā)揮作用過(guò)程中不可或缺的一種多肽類物質(zhì),可作用于人體骨骼、脂肪、肌肉,促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖,加快骨生長(zhǎng),促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育[18]。IGFBP-3是一種多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子,對(duì)生長(zhǎng)激素具有一定反饋?zhàn)饔肹19]。Ghrelin在兒童代謝、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用,與胰島素樣生長(zhǎng)因子軸相互作用,調(diào)控機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育[20]。施炳培等[21]發(fā)現(xiàn)針刺腎俞、足三里能提高腦病患兒血清生長(zhǎng)激素含量水平,促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn),治療12個(gè)月后治療組血清IGFBP-3、IGF-1水平高于對(duì)照組,Ghrelin水平低于對(duì)照組,提示針灸可能通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-GH-IGF-1水平發(fā)發(fā)揮ISS治療作用。

綜上所述,在中醫(yī)扶陽(yáng)理論指導(dǎo)下針灸聯(lián)合rhGH治療ISS能調(diào)節(jié)IGF-1、Ghrelin水平,改善患兒臨床證候,促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育。