賈曉軍 譚方 李敏龍 呂燃 莫衛(wèi)海 曹建斌 全華山 陳能? 朱東平

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510120

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/ 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨科 廣東珠海 519000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee Arthroplasty TKA）是解決晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）的有效治療技術(shù)，但圍手術(shù)期存在的疼痛、腫脹、出血等問題也在影響著TKA 手術(shù)的療效性和滿意度，甚至讓很多患者望而卻步，冰敷冷療是消腫、止痛、減少出血等有效物理治療措施，目前對(duì)于TKA 圍手術(shù)期的處理逐步規(guī)范化，冷療也被普遍應(yīng)用，但冷療的應(yīng)用模式千差萬別，本課題對(duì)比研究了三種較為常用的冷療模式在TKA 圍手術(shù)期的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年3 月～2021 年12 月我院行初次單側(cè)TKA 手術(shù)的KOA 患者90 例（90 膝）。三組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均>0.05），見表1。

表1 三組臨床基礎(chǔ)資料比較（）

表1 三組臨床基礎(chǔ)資料比較（）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡在55～85歲；③實(shí)施了初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的住院患者；④同意參與研究。治療前排除合并嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾患，無法配合完成治療方案者，局部皮膚條件無法滿足治療者。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫理審查批件號(hào)：BF2021-032-01）。

1.2 干預(yù)措施

冰袋冰敷冷療：冰袋制備方法及規(guī)格：用科室專用制冰機(jī)制備冰袋，大小為20cm×10cm×3cm，以一次性干凈塑料袋包裝，外面以毛巾保護(hù)，以免不良刺激或凍傷。

所有手術(shù)均為同一科室、經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)生完成，均采取止血帶下、膝正中切口手術(shù)，均為PS 假體，并執(zhí)行圍手術(shù)期快速康復(fù)措施，包括術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)使用抗生素；術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后留置引流管，常規(guī)給予護(hù)胃等藥物處理。

1.3 各組治療方案

治療1 組為術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)冰帶間斷冰敷患膝（每冰敷半小時(shí)、停用一小時(shí)，以此重復(fù)）、之后改為每天運(yùn)動(dòng)后冰敷半小時(shí)

治療2 組為術(shù)后4 小時(shí)內(nèi)持續(xù)冰敷患膝局部、之后改為每天運(yùn)動(dòng)后冰敷半小時(shí)

治療3組為術(shù)后7d（天）內(nèi)間斷冰敷患膝（每天三次，每次冰敷半小時(shí)）

1.4 觀察指標(biāo)

（1）VAS 評(píng)分：使用一條長約10cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。（2）腫脹程度：髕上2cm 周徑。（3）術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)傷口引流量。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。（5）抽血指標(biāo)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），選取術(shù)后1d、3d 數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)肝腎功能作為安全指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）表示。采用方差分析或t 檢驗(yàn)，優(yōu)良率等計(jì)量資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P <0.05 表示差異有顯著性意義，P <0.01表示差異有非常顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后傷口引流量

見表2

表2 各組術(shù)后傷口引流量（，ml）

表2 各組術(shù)后傷口引流量（，ml）

2.2 各組術(shù)后腫脹情況（膝上周徑）比較

見表3

表3 各組術(shù)后腫脹情況（膝上周徑）比較（，cm）

表3 各組術(shù)后腫脹情況（膝上周徑）比較（，cm）

2.3 各組術(shù)后VAS 評(píng)分（疼痛）情況比較

見表4

表4 各組術(shù)后VAS 評(píng)分（疼痛）比較（）

表4 各組術(shù)后VAS 評(píng)分（疼痛）比較（）

2.4 各組術(shù)后活動(dòng)度（ROM）情況比較

見表5

表5 各組術(shù)后活動(dòng)度比較（）

表5 各組術(shù)后活動(dòng)度比較（）

2.5 術(shù)后血液炎性指標(biāo)比較

見表6

表6 各組術(shù)后血液炎性指標(biāo)比較（）

表6 各組術(shù)后血液炎性指標(biāo)比較（）

表6 各組術(shù)后血液炎性指標(biāo)比較（）

Note: Compared with group 3,abP<0.05;Compared with 3d,cdefghP<0.05.

2.6 安全性評(píng)估

全部患者均未見不良事件及并發(fā)癥，治療前后肝腎功能均無明顯異常，皮膚無凍傷，安全性良好。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期主要治療手段之一，圍手術(shù)期的出凝血管理、疼痛管理、快速康復(fù)管理等措施使得手術(shù)越來越標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化，術(shù)后疼痛、腫脹、出血等情況影響著患者的快速康復(fù)和康復(fù)滿意度，疼痛還能引發(fā)心臟問題，出血較多會(huì)出現(xiàn)貧血，腫脹和疼痛會(huì)限制術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)及活動(dòng)度，等等，這些都是臨床常見且不可忽視的問題，冷療作為其中一個(gè)基礎(chǔ)且重要的處理措施，臨床驗(yàn)證可有效地減少術(shù)后出血、緩解腫痛、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)護(hù)工作量，應(yīng)用廣泛，具有成本低、不良反應(yīng)少、操作簡便、患者依從性高等優(yōu)勢(shì)。Loyd 等[1]通過對(duì)TKA 術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，繪制了術(shù)后腫脹變化的規(guī)律圖：術(shù)后前3 天，腫脹迅速增加約10%，峰值出現(xiàn)在TKA 術(shù)后6～8 天，術(shù)后6 周內(nèi)腫脹逐漸減輕，但是直至術(shù)后50 天仍處于腫脹狀態(tài)。腫脹往往與疼痛相伴隨，嚴(yán)重影響TKA 術(shù)后患者的功能康復(fù)活動(dòng)及心情，而冷療已被很多研究[2]證實(shí)是可以有效減輕TKA 術(shù)后的腫脹，減輕疼痛、減少止痛藥的使用[3,4]，改善活動(dòng)度[5]，從而促進(jìn)TKA 術(shù)后康復(fù)。Karaduman ZO 等[6]一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后冷凍治療是一種潛在的簡單、無創(chuàng)的治療方案，有利于減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、出血、住院時(shí)間、止痛劑需求和腫脹。

冷療對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部炎癥表現(xiàn)，可以發(fā)揮以下的作用：①收縮血管、血流灌注減少。局部冷療導(dǎo)致局部組織溫度降低，刺激血管收縮，血流灌注相對(duì)減少，可減少局部出血和腫脹[7]。②降低代謝率。冷療可以使關(guān)節(jié)周圍組織溫度降低10℃～15℃，細(xì)胞代謝率降低，減輕組織缺氧以及灌注的二次損傷[8]，從而能夠減少出血及腫脹。③減輕炎癥反應(yīng)。局部冷療可以減少白細(xì)胞黏附[9]、減少炎癥因子的產(chǎn)生與釋放，從而減輕疼痛和腫脹。④提高疼痛閾值，減輕疼痛。冷感覺較痛覺傳遞速度快，可相對(duì)提高痛閾值，減輕疼痛；另外，低溫可抑制神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)、減慢神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)速度從而達(dá)到止痛的效果。

臨床中各種模式的冷療使用方法層出不窮，尚無統(tǒng)一規(guī)范，比如冷療持續(xù)與否不同、持續(xù)時(shí)間不同、間斷時(shí)間不同、使用部位不同等均將影響該療法的使用效果。據(jù)報(bào)道[10]，持續(xù)性冷療對(duì)于TKA 術(shù)后的恢復(fù)有良好的療效，Borgers A 等[11]的研究也表明術(shù)后持續(xù)的冷療對(duì)TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)度范圍以及治療滿意度有陽性影響。丁賀輝等[12]研究表明間斷性冷療應(yīng)用于老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度，減少術(shù)后引流量，減少術(shù)后住院時(shí)間，改善膝關(guān)節(jié)功能，但不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

盡管有關(guān)冷療的有效性報(bào)道很多，但尚未在使用不同冷療模式方案方面做更多的研究，本研究前瞻性的研究不同冷療模式對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎晚期行初次TKA 患者的干預(yù)研究，探索相對(duì)更優(yōu)的冷療模式。本研究結(jié)果顯示，治療一組較其他兩組的傷口引流量少，術(shù)后3d 治療一組較其他兩組的腫脹和VAS 評(píng)分都要低，術(shù)后7d 治療一組較其他兩組的VAS 評(píng)分都要低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明治療一組的冷療模式能更有效的減少TKA 術(shù)后的顯性出血，減輕腫脹及疼痛，可能與其術(shù)后24 小時(shí)間斷冰敷，有效的減少局部血流量、收縮血管、減少滲出等作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，每組術(shù)后3d 的腫脹均較術(shù)后1d 有所增加，每組術(shù)后7d 的腫脹均較術(shù)后3d 有所減輕，每組術(shù)后1d、3d、7d 的VAS 評(píng)分逐漸減低而活動(dòng)度逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明經(jīng)過有效規(guī)范的處理，TKA 術(shù)后疼痛和活動(dòng)度均能得到很好的緩解和恢復(fù)，能順利度過腫脹高峰期，在術(shù)后3d 后逐漸減輕，符合以往發(fā)現(xiàn)的腫脹規(guī)律。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第1d、3d，治療一組較治療三組的CRP結(jié)果偏低，每組術(shù)后3dWBC 與術(shù)后1d 比較有所下降，每組術(shù)后3dESR 結(jié)果與術(shù)后1d 比較有所上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明TKA 術(shù)后早期炎性指標(biāo)有其一定規(guī)律，如WBC 逐漸下降、ESR 稍有上升，符合炎性反應(yīng)規(guī)律，治療一組的冷療模式能有效的降低TKA 術(shù)后炎性反應(yīng)，降低炎性指標(biāo)。

綜上所述，不同冷療模式對(duì)于KOA 行初次單側(cè)TKA 患者術(shù)后影響不同，術(shù)后腫脹、疼痛、活動(dòng)度改善均有一定規(guī)律可循，推薦術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)冰帶間斷冰敷患膝（每冰敷半小時(shí)、停用一小時(shí)，以此重復(fù)）、之后改為每天運(yùn)動(dòng)后冰敷半小時(shí)，該方法在減少初次TKA 術(shù)后早期顯性出血、降低炎癥指標(biāo)、減輕疼痛及腫脹、改善活動(dòng)度等方面表現(xiàn)更優(yōu)，值得推廣。