肖瑤睿

西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏拉薩 850000

包蟲(chóng)病（Echinococcosis）又稱棘球蚴病，是指由棘球絳蟲(chóng)幼蟲(chóng)寄生于人或動(dòng)物體內(nèi)所致的一種人獸共患寄生蟲(chóng)病[1]。包蟲(chóng)病的好發(fā)部位肝臟，其次是肺臟，偶可見(jiàn)于脾、腦、腎及心臟等器官[2]。肝包蟲(chóng)病流行于世界畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的地區(qū)，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3，4]。西藏自治區(qū)屬于肝包蟲(chóng)病的流行地區(qū)。目前，我國(guó)包蟲(chóng)病受威脅人數(shù)和患者數(shù)仍然居全球首位，而藏區(qū)更是全國(guó)包蟲(chóng)病流行最嚴(yán)重的地區(qū)。通過(guò)查閱包蟲(chóng)病流行地區(qū)疾病防治進(jìn)展，結(jié)合西藏地區(qū)人民風(fēng)俗習(xí)慣等方面來(lái)探討西藏農(nóng)牧區(qū)及城區(qū)的包蟲(chóng)病防治措施,為針對(duì)性的開(kāi)展有關(guān)包蟲(chóng)病防治知識(shí)健康教育工作提供有效的依據(jù)。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國(guó)家包蟲(chóng)病防治制度相對(duì)比較完善，許多學(xué)者通過(guò)一系列環(huán)境監(jiān)測(cè)以及實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)于棘球蚴病的防治提出了一系列建議。Alvi MA 等[5]的研究得出了在不同國(guó)家的棘球蚴物種和分子標(biāo)記的流行基因型有所不同，從分子學(xué)的角度提出棘球蚴物種分類的依據(jù)，他認(rèn)為疫苗接種仍然是針對(duì)棘球蚴感染的合適和長(zhǎng)期解決方案，必須將完全禁止家庭屠宰做法和嚙齒動(dòng)物控制計(jì)劃制度化，這樣才能有效降低包蟲(chóng)病的發(fā)病率。而Thompson RCA 等[6，7]人認(rèn)為世界各地的人類和動(dòng)物中最常見(jiàn)的基因型被認(rèn)為是G1（綿羊）物種。Awosanya EJ 等[8]檢測(cè)尼日利亞西南部奧約州伊巴丹環(huán)境樣品中的細(xì)粒棘球蚴，并進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)尼日利亞奧約州伊巴丹市的城市和半城市地區(qū)都受到絳蟲(chóng)，特別是細(xì)粒棘絳蟲(chóng)卵的高度污染，他建議將獸醫(yī)當(dāng)局加強(qiáng)對(duì)流浪狗行動(dòng)的控制引入包蟲(chóng)病的預(yù)防和控制制度中，制定并實(shí)行驅(qū)蟲(chóng)計(jì)劃，以化解尼日利亞伊巴丹市因?yàn)楣芳S污染而造成的細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)卵高度污染。K?r?? MT 等[9]人認(rèn)為來(lái)自包蟲(chóng)病流行且該疾病流行率高的鄰國(guó)移民的地區(qū)，需要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)研究和快速檢測(cè)對(duì)移民進(jìn)行篩查，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的分子測(cè)試以確定物種，涉及不同地區(qū)PCR 技術(shù)的研究將通過(guò)確定特定地區(qū)的主要亞型來(lái)幫助預(yù)防CE 的傳播和分布。

部分學(xué)者從動(dòng)物包蟲(chóng)病著手，以動(dòng)物作為研究對(duì)象，對(duì)包蟲(chóng)病的防治提出了相關(guān)的建議，包括Labanchi JL 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)血清學(xué)和尸檢，接種疫苗和未接種疫苗的綿羊的感染率存在顯著差異（21%vs 66%），未接種疫苗的綿羊和未接種疫苗的山羊也存在顯著差異，是由于綿羊較山羊易感所致，且經(jīng)過(guò)多年的綿羊疫苗接種，感染陽(yáng)性率很低，從包蟲(chóng)病感染率的角度對(duì)接種綿羊和未接種綿羊感染率的差異進(jìn)行研究，得出了在養(yǎng)殖的綿羊長(zhǎng)期接種疫苗的必要性。Hadj Rabia S 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)放射性減毒形式的原頭節(jié)對(duì)實(shí)驗(yàn)性鼠棘球蚴病進(jìn)行免疫預(yù)防的潛在作用，通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)性鼠使用放射性減毒原頭節(jié)免疫可以成功減少由攻擊性感染引起的囊腫的形成來(lái)誘導(dǎo)令人滿意的保護(hù)性免疫。Mathewos M 等[12]的研究認(rèn)為采取緊急行動(dòng)來(lái)中斷囊型棘球蚴病的生命周期是有必要的，并進(jìn)一步研究使用分子技術(shù)表征循環(huán)基因型，以防止研究區(qū)域內(nèi)人類人畜共患病的風(fēng)險(xiǎn)。從國(guó)外的發(fā)展趨勢(shì)和研究現(xiàn)狀來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家的相對(duì)比較成熟，一般都有多個(gè)實(shí)施包蟲(chóng)病的防治措施，并且在包蟲(chóng)病的防治方面也都積累了大量成熟的經(jīng)驗(yàn)，采取了適合自己國(guó)家國(guó)情的包蟲(chóng)病防治措施，這些經(jīng)驗(yàn)值得我們國(guó)家借鑒和學(xué)習(xí)，并由此對(duì)西藏地區(qū)包蟲(chóng)病感染現(xiàn)狀采取相應(yīng)的措施。

2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于包蟲(chóng)病的防治及診斷也進(jìn)行了多方面的研究。2005 年起我國(guó)開(kāi)始逐步實(shí)施國(guó)家棘球蚴病防治項(xiàng)目，并確定了“以控制傳染源為主、積極開(kāi)展健康教育、中間宿主防控與病人查治相結(jié)合”的綜合防治策略[13，14]。而朱國(guó)強(qiáng)等[15]總結(jié)了針對(duì)動(dòng)物的棘球蚴病疫苗現(xiàn)有7 種疫苗，包括組織細(xì)胞疫苗、合成肽疫苗、基因工程重組疫苗、核酸疫苗、轉(zhuǎn)基因植物疫苗、多價(jià)苗和聯(lián)苗以及重組噬菌體疫苗，但目前棘球蚴病疫苗還存在針對(duì)性單一等問(wèn)題。黃思涵等[16]的研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)棘球蚴病防治工作通過(guò)采取一定的措施，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，有了顯著的成效，但在發(fā)現(xiàn)了在防治過(guò)程中對(duì)野外傳染源的控制過(guò)少、非流行區(qū)出現(xiàn)了相關(guān)的病例等問(wèn)題。此外，雖然近年來(lái)國(guó)家致力于改善我國(guó)西部地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，但仍存在一系列問(wèn)題，包括待遇薪酬低、防控人員流動(dòng)性大等，進(jìn)而導(dǎo)致西部地區(qū)專業(yè)技術(shù)人員匱乏，工作主動(dòng)性及積極性嚴(yán)重不足等問(wèn)題[17]。付梅花等[18]研究發(fā)現(xiàn)野外犬科動(dòng)物是棘球蚴病的主要傳染源之一，其感染會(huì)極大增加人群及其他中間宿主的患病的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)導(dǎo)致家犬的反復(fù)感染，加強(qiáng)對(duì)野外傳染源的控制迫在眉睫。診斷方面：蒲昆明等[19]研究發(fā)現(xiàn)肝包蟲(chóng)病聲像圖具有一定特征，超聲檢查可作為該病診斷及分型的首選方法。在包蟲(chóng)病的診斷方面，目前國(guó)內(nèi)普遍主張采用B型超聲波檢查，B 超的經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)被認(rèn)為是診斷和篩查肝包蟲(chóng)病的首選檢查項(xiàng)目，以嚴(yán)小松等[20]的研究為例，采用B 超檢查肝包蟲(chóng)病的方式有諸多的好處，其一是超聲診斷價(jià)格低廉、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，其二是易于攜帶并可快速培訓(xùn)合格人員。從我國(guó)目前的發(fā)展來(lái)看包蟲(chóng)病的防治措施發(fā)展緩慢，包蟲(chóng)病的理論研究也主要還是局限于診斷及治療上，對(duì)于具體如何有效實(shí)施防治包蟲(chóng)病的問(wèn)題研究較少，我們還需進(jìn)一步深入探討，加強(qiáng)相關(guān)理論和技術(shù)。

3 西藏研究現(xiàn)狀

2017 年之前的西藏地區(qū)存在流行病學(xué)調(diào)查和傳染源控制難度大，治療防控與健康保健能力薄弱，缺乏全區(qū)合作機(jī)構(gòu)及專業(yè)人才等諸多問(wèn)題[21]。2014 年舒凱等[22]的調(diào)查結(jié)果顯示那曲縣達(dá)前鄉(xiāng)的流浪犬?dāng)?shù)目最多，其居民的肝包蟲(chóng)病檢出率在本次調(diào)查中最高。而艾佳佳等[23]的研究發(fā)現(xiàn)西藏自治區(qū)那曲市2017-2019年包蟲(chóng)病綜合防治效果顯著，人群包蟲(chóng)病患病率、犬感染率、家畜患病率均顯著下降，人群包蟲(chóng)病相關(guān)知識(shí)知曉率提高。說(shuō)明逐年增長(zhǎng)的包蟲(chóng)病患病率使得西藏自治區(qū)重視包蟲(chóng)病的防治問(wèn)題，并采取了一系列措施，有效降低了部分地區(qū)的包蟲(chóng)病患病率，得到了顯著的成果，然而還是存在人畜感染包蟲(chóng)病的現(xiàn)象，因此還需繼續(xù)研究，提出更有效的措施。而次仁群宗等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，包蟲(chóng)病容易發(fā)生在2 歲以下的幼牛身上，牦牛等牲畜患上包蟲(chóng)病后，發(fā)育成熟的孕卵節(jié)片隨著牲畜的糞便排放到環(huán)境中，造成環(huán)境污染，進(jìn)而造成人受到感染。因此西藏地區(qū)防治包蟲(chóng)病的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)。

4 小結(jié)及討論

根據(jù)2018-2019 年的全國(guó)棘球蚴病監(jiān)測(cè)分析結(jié)果顯示,在我國(guó)10 個(gè)流行省(自治區(qū)、兵團(tuán))370 個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)中,2019 年的人群患病率為0.07%,其中最高的地區(qū)分別為西藏自治區(qū)(0.23%)、青海省(0.05%)及新疆維吾爾自治區(qū)(0.05%)[25]。由此數(shù)據(jù)得知，西藏地區(qū)的棘球蚴病最為流行，制定高效的防治措施迫在眉睫。

西藏農(nóng)牧地區(qū)野外流浪犬?dāng)?shù)量較多，農(nóng)牧民將犬作為重要的生產(chǎn)資料，帶有病原體的流浪犬排出糞便，污染水源、牧草、土壤等人類活動(dòng)區(qū)域，且西藏農(nóng)牧區(qū)部分居民缺乏衛(wèi)生意識(shí)，宰殺牛羊后將器官直接喂給犬，以及直接接觸后徒手進(jìn)食，農(nóng)牧區(qū)居民喜好同牲畜接觸，沒(méi)有飯前洗手的觀念，進(jìn)而導(dǎo)致包蟲(chóng)病發(fā)病率顯著上升。而西藏城區(qū)本地佛寺眾多，寺廟旁水井常有流浪狗經(jīng)過(guò)，且大部分僧尼會(huì)收容和飼養(yǎng)流浪犬，犬只數(shù)量逐漸增多，部分居民相信飲用井中的水可以強(qiáng)身健體，消除百病，居民飲用被狗糞污染的水源后，引起棘球蚴的感染。

最后，根據(jù)相關(guān)研究顯示，冬季牧場(chǎng)、高寒草甸等植被高度較低的區(qū)域、接近水源與生活垃圾、以及接近放牧?xí)r臨時(shí)的居住地等區(qū)域具有較高的棘球蚴病傳播風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作為今后野外棘球蚴病的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)區(qū)域，并結(jié)合調(diào)查結(jié)果采取相應(yīng)的防控措施[26，27]。

5 展望

西藏農(nóng)牧區(qū)及城區(qū)應(yīng)專門設(shè)立流浪犬收留處，避免帶有蟲(chóng)卵的流浪狗污染水源，被西藏地區(qū)農(nóng)牧民飲用。牧區(qū)相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)屠宰方式的監(jiān)管，加大對(duì)西藏地區(qū)農(nóng)牧民的衛(wèi)生宣教，不要飲用生水食用生肉，解決農(nóng)牧區(qū)居民用水問(wèn)題，建立流動(dòng)水設(shè)施，教育農(nóng)牧民養(yǎng)成用流動(dòng)水洗手，飯前便后洗手的習(xí)慣。給牲畜定期服用適量的吡喹酮等藥物進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)，避免牲畜被棘球蚴感染而導(dǎo)致人畜共同患病。在包蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)域，應(yīng)適當(dāng)增加消毒殺蟲(chóng)的頻率[28]。建立監(jiān)管部門，及時(shí)監(jiān)測(cè)農(nóng)牧地區(qū)棘球蚴環(huán)境污染的高危行為，提高監(jiān)管人員的警惕性。

西藏城區(qū)應(yīng)加大對(duì)寵物飼養(yǎng)犬的管理，建立相關(guān)制度，使家庭飼養(yǎng)犬疫苗接種合理化、強(qiáng)制化。

且目前棘球蚴病疫苗只有獸用疫苗被研制成功，還沒(méi)有人用疫苗被研制成功，希望未來(lái)增加資金投入，加大研制有效的人用棘球蚴病疫苗，在西藏農(nóng)牧區(qū)和城區(qū)中廣泛接種，降低包蟲(chóng)病發(fā)病率，提高西藏地區(qū)人民生活質(zhì)量，避免“因病致貧，因病返貧”。