白夢(mèng)刻，楊曉青，梅曉峰，李金剛，張秋爽，黃巖杰

IgA 血管炎腎炎（immunoglobulin A vasculitis with nephritis，IgAVN）又稱過(guò)敏性紫癜腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，也是IgA 血管炎（IgAV）較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致兒童時(shí)期慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的病因之一［1-2］。其致病機(jī)制較為復(fù)雜，至今未完全闡明，大部分患兒表現(xiàn)為輕度尿檢異常，但仍然有小部分患兒表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，嚴(yán)重者可伴有腎功能異常［3］，因此積極探尋影響IgAVN 患兒腎臟損傷進(jìn)展的因素對(duì)改善預(yù)后有重要意義。研究顯示，IgAVN患者血脂異常率高達(dá)56.75%［4］，血脂異常與CKD、IgA 腎?。↖gA nephropathy，IgAN）的病理改變相關(guān)，可影響疾病進(jìn)展和預(yù)后［5-6］。血脂異常是指血漿中總膽固醇（TC）和（或）三酰甘油（TG）水平升高以及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥，按臨床分類可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低HDL-C 血癥［7］。目前尚缺乏不同類型血脂異常與IgAVN腎臟病理病變相關(guān)性的研究。本研究分析伴血脂異常的IgAVN患兒尿蛋白和腎臟病理特征，探索不同類型血脂異常對(duì)IgAVN 腎臟損傷的影響，為臨床針對(duì)性地進(jìn)行降脂治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月—2022 年6 月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科腎病中心住院的IgAVN 患兒316 例，其中男200 例，女116 例，年齡4～17 歲，平均（10.37±3.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)組《紫癜性腎炎的診治循證指南》2016版IgAVN的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。（2）病理診斷符合國(guó)際兒童腎臟病研究協(xié)作組（International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC）［9］制定的IgAVN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病。（2）腎臟病理活檢前留取尿標(biāo)本時(shí)伴有急性尿路感染。（3）臨床、病理資料不全者。本研究獲得河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審查編號(hào)：2019HL-009）。

1.2 相關(guān)定義及分組

兒童血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）高膽固醇血癥：TC≥5.18 mmol/L 且TG＜1.7 mmol/L。（2）高甘油三酯血癥：TG≥1.7 mmol/L 且TC＜5.18 mmol/L。（3）混合性高脂血癥：TC≥5.18 mmol/L 且TG≥1.7 mmol/L。（4）低HDL-C 血癥：HDL-C≤1.04 mmol/L 且TG＜1.7 mmol/L、TC＜5.18 mmol/L。根據(jù)TC、TG、HDL-C的結(jié)果將患兒分為血脂正常組（121例）和血脂異常組（195例），再將血脂異常組分為高膽固醇血癥組（55例，17.4%）、高甘油三酯血癥組（44例，13.9%）、混合性高脂血癥組（58例，18.3%）及低HDL-C血癥組（38例，12.0%）。

1.3 臨床資料收集

腎臟病理活檢前1～2 d收集患兒性別、年齡、24 h尿蛋白定量（24 hUP）、尿蛋白/肌酐（UPCR）、尿免疫球蛋白G/肌酐（UIgG/Cr）、尿視黃醇結(jié)合蛋白/肌酐（URBP/Cr）、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（URBC）、血清白蛋白（ALB）、TC、TG、HDL-C。

1.4 病理特征收集

按照ISKDC 的IgAVN 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將患兒腎臟病理分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)；將系膜增生分為局灶性系膜增生（Ma）和彌漫性系膜增生（Mb）。參照IgAN牛津病理分型對(duì)患兒進(jìn)行半定量評(píng)分：（1）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（E1），無(wú)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0）。（2）腎小球節(jié)段性硬化或粘連（S1），無(wú)腎小球節(jié)段性硬化或粘連（S0）。（3）腎小球無(wú)新月體形成（C0），1%～25%的腎小球有新月體形成（C1），＞25%的腎小球有新月體形成（C2）。（4）1%～25%的腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T0），26%～50%的腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T1），＞50%的腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化（T2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間多重比較采用Kruskal-Wallis 單因素ANOVA（K 樣本）檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間多重比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂正常組與血脂異常組一般資料比較

血脂正常組與血脂異常組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血脂異常組血清ALB 水平降低，24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr 水平及血清ALB＜30 g/L的患兒占比高于血脂正常組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general data between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group表1 血脂正常組和血脂異常組一般資料比較

2.2 血脂正常組與血脂異常組病理特征比較

316 例IgAVN 患兒病理分級(jí)主要以Ⅲ級(jí)（223例，70.6%）和Ⅱ級(jí)（82 例，25.6%）為主，Ⅳ級(jí)（11 例，3.8%）患兒全部在血脂異常組。血脂異常組病理分級(jí)Ⅲ級(jí)＋Ⅳ級(jí)、Mb、S1 占比高于血脂正常組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of pathological characteristics between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group表2 血脂正常組與血脂異常組的病理特征比較［例（%）］

2.3 不同類型血脂異常組與血脂正常組一般資料

與血脂正常組相比，高膽固醇血癥組URBP/Cr升高，血清白蛋白降低，混合性高脂血癥組24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr、URBC 升高，血清白蛋白降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of general data between the dyslipidemia group and the normal blood lipid group of different types表3 不同類型血脂異常組與血脂正常組一般資料比較［M（P25，P75）］

2.4 不同類型血脂異常組與血脂正常組病理特征比較

與血脂正常組相比，高膽固醇血癥組和混合性高脂血癥組的病理分級(jí)Ⅲ級(jí)＋Ⅳ級(jí)，Mb 和S1 占比升高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of pathological characteristics between the dyslipidemia group and the normal group of different types表4 不同類型血脂異常組與血脂正常組病理特征比較［例（%）］

3 討論

血脂異常是導(dǎo)致CKD 患者腎功能損傷的危險(xiǎn)因素［9-10］。研究發(fā)現(xiàn)血脂異常與IgAN的臨床表現(xiàn)和病理改變相關(guān)，促進(jìn)了IgAN 病情的進(jìn)展［11-12］。IgAVN與IgAN病理特點(diǎn)相似，其特征性病變是腎小球系膜區(qū)有單純的IgA 或以IgA 為主的免疫球蛋白沉積，伴腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)增多。目前關(guān)于血脂異常對(duì)IgAVN患兒疾病進(jìn)展的影響少見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，在接受腎臟病理活檢的IgAVN 患兒中血脂異常比例達(dá)61.7%，與劉睿等［4］報(bào)道的5～73歲IgAVN患者血脂異常比例56.75%接近。

本研究結(jié)果顯示，IgAVN 患兒腎臟病理分級(jí)主要以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主，血脂異常組病理分級(jí)Ⅲ級(jí)＋Ⅳ級(jí)占比高于血脂正常組，表明血脂異常患兒的腎小球病變程度較重。將血脂異常按照臨床分類進(jìn)行更細(xì)致的劃分，結(jié)果顯示，與血脂正常組相比，高膽固醇血癥、混合性高脂血癥組的患兒病理分級(jí)較高，Mb、S1 病變占比較高。而Mb、S1 病變是腎臟損傷快速進(jìn)展的標(biāo)志，是IgAVN患兒預(yù)后不良的病理特征［8］。許園園等［6］在對(duì)252例伴血脂異常的IgAN患兒研究中發(fā)現(xiàn)，混合性高脂血癥組患兒病理分級(jí)高于其他血脂異常組。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，將伴有腎炎的大鼠分別進(jìn)行高膽固醇飲食和正常飲食，高膽固醇飲食的大鼠較正常飲食的大鼠血漿膽固醇水平升高，腎臟病理特征中S1 占比上升［13］。推測(cè)由于體內(nèi)多余的膽固醇超過(guò)脂肪組織的儲(chǔ)存能力時(shí)，溢出到腎臟形成異位脂質(zhì)集聚現(xiàn)象，被腎臟系膜細(xì)胞和巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為氧化脂蛋白，導(dǎo)致活性氧代謝產(chǎn)物的生成，誘發(fā)促炎癥和促纖維化因子釋放，最終導(dǎo)致系膜基質(zhì)增生、基底膜增厚、足細(xì)胞融合等一系列病變［5，14］。研究還發(fā)現(xiàn)脂蛋白刺激炎性因子形成后，引起腎動(dòng)脈粥樣硬化，致使腎功能喪失，隨著腎功能的惡化，某些毒素物質(zhì)在體內(nèi)的集聚，影響血脂降解繼而引起血脂增高，導(dǎo)致血脂異常與腎功能下降之間的惡性循環(huán)［15-16］。本研究中混合性高脂血癥組的24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr、URBC 高于血脂正常組，高膽固醇血癥組的URBP/Cr高于血脂正常組。劉睿等［4］在對(duì)111 例5～73 歲的IgAVN 患者研究中也發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥組中的尿蛋白水平高于血脂正常組。分析原因可能是由于脂質(zhì)在系膜細(xì)胞、近端小管上皮細(xì)胞沉積，并發(fā)生氧化應(yīng)激現(xiàn)象，導(dǎo)致腎小球基底膜通透性的增加［13］及腎小管上皮細(xì)胞的重吸收功能障礙。

筆者分析IgAVN患兒血脂異常的原因可能有以下兩個(gè)方面。第一，腎小球基底膜通透性的增加，白蛋白從尿中排出過(guò)多，導(dǎo)致血清白蛋白水平下降或發(fā)展為低蛋白血癥，脂蛋白代償性增加及分解代謝下降，使血漿總膽固醇升高［17］。第二，部分IgAVN患兒需要服用激素治療［8］，引起飲食量增加和脂代謝紊亂，同時(shí)為了避免疾病反復(fù)，運(yùn)動(dòng)量明顯減少。Tanaka 等［18］研究發(fā)現(xiàn)患有CKD 并伴有血脂異常的患者通過(guò)藥物降脂治療后，能顯著降低尿蛋白水平，延緩腎臟損傷進(jìn)展，改善疾病預(yù)后?？梢?jiàn)控制血脂對(duì)治療和緩解IgAVN 患兒腎臟損傷具有重要意義。但由于回顧性研究的局限性，本研究無(wú)法明確血脂異常屬于繼發(fā)性還是原發(fā)性，未來(lái)還需要通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)去明確血脂異常與腎臟損傷的因果關(guān)系。

綜上所述，伴有高膽固醇血癥、混合性高脂血癥IgAVN的患兒腎臟病理?yè)p傷和蛋白尿程度較血脂正?；純簢?yán)重，應(yīng)予以重視，并積極進(jìn)行降脂治療。