李朝元

（高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

隨著醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展、介入器械不斷改進(jìn)，氣道支架植入術(shù)式已成為臨床針對(duì)良惡性氣道嚴(yán)重狹窄及氣道食管瘺常用的治療手段。常規(guī)主支氣管及其葉、段支氣管的支架植入通常風(fēng)險(xiǎn)偏低，選擇局部麻醉即可；針對(duì)氣管下段、隆突及左右主支氣管復(fù)合病變等，則選擇全麻術(shù)式[1]。既往氣管支架植入手術(shù)中，醫(yī)師通常借助支氣管鏡進(jìn)行定位，再將支架送入并釋放，所需操作空間較大；但由于手術(shù)操作與麻醉共用氣道，術(shù)中通氣采用的高頻噴射通氣容易引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥及氣道損傷等不良情況[2]。喉罩近些年在氣管鏡診療術(shù)中逐漸得到廣泛應(yīng)用，其具有對(duì)氣道損傷小、通氣效果確切、不占據(jù)氣道空間等諸多優(yōu)勢(shì)。本研究，對(duì)我院氣管支架植入手術(shù)患者開(kāi)展喉罩通氣保留自主呼吸全麻方式，分析其應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月我院行氣管支架植入手術(shù)患者60 例，按麻醉方式不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30 例。對(duì)照組男女比例15：15，年齡31～83 歲，均值（57.02±3.49）歲；試驗(yàn)組男女比例16：14，年齡32～82 歲，均值（56.97±3.55）歲。兩組一般資料比較，P>0.05。

1.2 方法 兩組均做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min 選擇阿托品0.5 mg 肌注、地塞米松10.0 mg 靜推，減少氣道分泌物及預(yù)防黏膜水腫。對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)用藥：舒芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚2mg/kg+咪達(dá)唑侖0.04mg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg。誘導(dǎo)成功后，采用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管（規(guī)格：男性患者7.5#、女性患者7.0#）置入，借助纖維支氣管鏡對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整，確保氣管導(dǎo)管位置合適，采用三通氣管導(dǎo)管將氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接，參數(shù)設(shè)置：模式調(diào)至容量控制（A/C），潮氣量：8～10ml/kg，呼吸頻率：10～14 次/min。術(shù)中患者血氧飽和度（SaO2）低于90%、出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，立即暫停手術(shù)操作、采用手動(dòng)輔助通氣，待其SaO2恢復(fù)至95%以上再繼續(xù)實(shí)施相關(guān)操作。術(shù)中麻醉維持用藥：丙泊酚5～7mg/（kg·h）+瑞芬太尼5～10μg/（kg·h）靜脈輸注。術(shù)畢則停止給藥。試驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)用藥：舒芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚2mg/kg+咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，誘導(dǎo)成功后，采用盲插方式將喉罩（規(guī)格：男性患者4#、女性患者3#）置入，借助纖維支氣管鏡對(duì)喉罩進(jìn)行調(diào)整，確保聲門(mén)結(jié)構(gòu)充分顯露，采用三通氣管導(dǎo)管將喉罩與呼吸機(jī)連接，保留患者的自主呼吸。術(shù)中支架定位與釋放過(guò)程中利用三通氣管導(dǎo)管的接頭開(kāi)展手法控制呼吸操作；術(shù)中麻醉維持用藥：丙泊酚5～7mg/（kg·h）+瑞芬太尼5～10μg/（kg·h）靜脈輸注。兩組均開(kāi)展氣管支架植入手術(shù)相關(guān)操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)畢采集兩組患者動(dòng)脈血2mL 開(kāi)展血?dú)夥治?，?duì)血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PCO2）及血氧飽和度（SaO2）水平進(jìn)行測(cè)定。（2）統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。（3）發(fā)聲情況選用嗓音綜合質(zhì)量評(píng)分法，包含粗糙聲、氣息聲、嘶啞聲3 種異常嗓音指標(biāo)，采用4 級(jí)計(jì)分法，0 分為正常、1 分為輕度異常、2 分為中度異常、3 分為嚴(yán)重異常，3 項(xiàng)得分相加獲得嗓音質(zhì)量評(píng)估的總分，得分越低發(fā)聲改善情況越優(yōu)[3]。（4）采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法評(píng)價(jià)兩組術(shù)前及術(shù)后1w 的呼吸困難程度，分值越大呼吸困難越嚴(yán)重。（5）生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)估患者生活質(zhì)量，得分越高生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) 兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較（P>0.05），試驗(yàn)組術(shù)中及術(shù)畢PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，其PCO2數(shù)值明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n=30）

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n=30）

組別PaO2/kPaPCO2/kPaSaO2/%術(shù)前術(shù)中術(shù)畢術(shù)前術(shù)中術(shù)畢術(shù)前術(shù)中術(shù)畢對(duì)照組9.33±0.68 8.03±0.59 8.91±0.76 7.18±0.57 7.87±0.36 6.29±0.41 95.39±1.75 90.25±1.29 92.35±3.46試驗(yàn)組9.32±0.71 9.14±0.87 9.67±0.81 7.19±0.65 7.23±0.24 5.38±0.32 95.43±1.74 94.23±1.31 96.23±2.79 t 值0.0565.7843.7480.0638.1029.5830.08911.8574.781 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)聲嘶3 例、咽痛2 例、低氧血癥2 例、心動(dòng)過(guò)速1 例，試驗(yàn)組出現(xiàn)聲嘶、咽痛各1例。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%，低于對(duì)照組26.67%（P<0.05）。

2.3 發(fā)聲情況、呼吸困難程度及生活質(zhì)量 兩組術(shù)前發(fā)聲情況、呼吸狀況及生存質(zhì)量比較（P>0.05）；兩組術(shù)后1w 嗓音綜合質(zhì)量評(píng)分法及呼吸困難評(píng)分均低于術(shù)前，WHOQOL-BREF 評(píng)分高于術(shù)前（P<0.05），組間比較（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組發(fā)聲情況、呼吸困難程度及生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組發(fā)聲情況、呼吸困難程度及生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前相比，&P<0.05。

組別/n=30對(duì)照組嗓音綜合質(zhì)量評(píng)分法呼吸困難評(píng)分WHOQOL-BREF 評(píng)分術(shù)前術(shù)后1w術(shù)前術(shù)后1w術(shù)前術(shù)后1w 9.04±1.673.92±1.06&2.98±0.441.52±0.31&30.34±1.2849.71±5.48試驗(yàn)組t 值P 值9.02±1.713.73±1.02&2.93±0.471.49±0.37&0.0460.7070.4250.340＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 30.49±1.56 0.407＞0.05 50.03±5.71 0.221＞0.05

3 討論

狹窄段氣管切除、斷端吻合是治療良性氣管狹窄常用的方式，復(fù)合性氣道病變（氣道狹窄、氣道瘺等）患者具有狹窄段過(guò)長(zhǎng)的特點(diǎn)，部分患者心肺功能處于異常狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)，臨床針對(duì)這類患者，通常選擇內(nèi)鏡下介入療法，例如，組織相容性較好的氣管支架植入手術(shù)[4]。常規(guī)術(shù)中采用的硬質(zhì)支氣管鏡，由于插入氣道較深，且為不可彎曲金屬材質(zhì)，直徑較大，因此對(duì)氣道刺激及損傷較大，牙齒、口腔、喉及氣管壁的損傷較為常見(jiàn)。故臨床開(kāi)始探索更安全高效的技術(shù)。

胡振華[5]等學(xué)者認(rèn)為，四通接頭-喉罩通氣具有效果佳、并發(fā)癥少、應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕等優(yōu)勢(shì)，用于氣管支架植入術(shù)氣道管理中安全且有效。與傳統(tǒng)氣管插管相比，喉罩通氣方式不會(huì)對(duì)患者喉頭及氣道產(chǎn)生機(jī)械性損傷，對(duì)循環(huán)功能造成的影響較小，目前已成為臨床的首選。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，其PCO2數(shù)值明顯低于對(duì)照組，P<0.05，原因可能為喉罩通氣保留自主呼吸能為全麻手術(shù)患者提供充分的呼吸支持。常規(guī)單純采用氣管支架輸送器進(jìn)行供氧所獲得的氧氣相對(duì)有限，手術(shù)期間一旦患者出現(xiàn)明顯的氧合下降情況，則需進(jìn)一步開(kāi)放氣道供氧；而喉罩通氣保留自主呼吸方式在手術(shù)期間主要通過(guò)呼吸機(jī)控制通氣聯(lián)合手法控制通氣為患者供氧。本研究中，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，這表示喉罩通氣方式中，可依據(jù)每個(gè)患者麻醉后實(shí)際呼吸情況及術(shù)中生命體征、SaO2變化對(duì)氧氣吸入濃度進(jìn)行合理調(diào)整與掌控，有效提升患者對(duì)手術(shù)的耐受程度；喉罩通氣不會(huì)占用患者的氣道內(nèi)部空間，為手術(shù)醫(yī)師預(yù)留足夠的操作空間，從而減輕治療難度、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。本研究還顯示，兩組術(shù)后1w 嗓音綜合質(zhì)量評(píng)分及呼吸困難評(píng)分均低于術(shù)前，WHOQOL-BREF 評(píng)分高于術(shù)前，P<0.05，說(shuō)明硬質(zhì)支氣管鏡輔助下與喉罩通氣保留自主呼吸全麻下開(kāi)展的氣管支架植入手術(shù)，均能快速緩解氣道病變患者發(fā)聲異常及呼吸困難等癥狀，改善生活質(zhì)量。

綜上，在氣管支架植入手術(shù)中，選用喉罩通氣保留自主呼吸全麻方式，可有效維持患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者發(fā)聲及呼吸困難程度，有助于提升生活質(zhì)量，值得臨床推廣。