秦雅群，孫銀春，邱瑤雪

（南京市江寧醫(yī)院感染科 江蘇 南京 211100）

乙肝是一種常見的肝臟疾病，主要由乙肝病毒感染所致，臨床表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、上腹部不適、肝區(qū)痛、乏力等，部分患者可伴有黃疸發(fā)熱，有些患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌[1-2]。其中肝硬化是由慢性乙肝病毒持續(xù)感染所形成的慢性進展結(jié)局，會導(dǎo)致凝血功能和循環(huán)功能障礙。從癥狀來看，處于代償期肝硬化患者會出現(xiàn)食欲下降、乏力、門靜脈高壓、血小板減少等癥狀；失代償期肝硬化患者多有明顯的肝功能失代償表現(xiàn)，如肝腎綜合征、肝性腦病、感染等癥狀[3]。若不及時診斷和治療可能會導(dǎo)致肝癌的發(fā)生?，F(xiàn)階段，針對乙肝后肝硬化常用的診斷方法有臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查對病變的定位、定量、定性起著至關(guān)重要的作用，可以為臨床疾病診斷提供強有力的證據(jù)支持，繼而指導(dǎo)臨床疾病的治療方案的制定。常用的影像學(xué)檢查手段有超聲波檢查、肝臟穿刺活檢、腹腔鏡檢查、食管X線鋇餐檢查、多層螺旋CT等，其中多層螺旋CT具有掃描范圍廣、掃描時間短、分辨率高等特點，本研究觀察多層螺旋CT診斷乙肝后肝硬化的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月在南京市江寧醫(yī)院診治的乙肝后肝硬化患者86例為研究組，其中男46例，女40例，年齡40～63歲，平均年齡（50.78±4.90）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～26.0 kg/m2，平均（22.10±1.90） kg/ m2。應(yīng)用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，將86例患者分為A、B、C三級，A級患者29例，其中男性15例，女性14例，年齡40～60歲，平均年齡（50.23±4.45）；體質(zhì)量指數(shù)17.8～25.9 kg/m2，平均（22.01±1.67）kg/m2。Child-Pugh B級患者30例，其中男性16例，女性14例，年齡44～62歲，平均年齡（49.88±4.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～25.6 kg/ m2，平均（21.90±1.36）kg/m2。Child-Pugh C級患者27例，其中男性15例，女性12例，年齡41 ～63歲，平均年齡（51.01±4.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0 ～26.0 kg/ m2，平均（23.01±1.36）kg/m2。另選擇同期在本院接受治療，但無肝臟病變患者86例，記為對照組，其中男性42例，女性44例，年齡39～60歲，平均年齡（50.09±4.11） 歲；體質(zhì)量指數(shù)17.7～26.9 kg/ m2，平均（22.09±1.78） kg/ m2。各組間一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），有可比性。研究對象均知情并簽署知情同意書。

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中乙肝后肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無肝臟惡性腫瘤；③無多層螺旋CT檢查禁忌證；④無門靜脈海綿樣變、栓塞等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其余類型肝炎；②其他原因?qū)е碌母斡不?；③具有幽閉恐懼癥等影響檢查的疾病。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①同期在本院接受治療，但無肝臟病變患者；②性別、年齡等人口學(xué)特征與研究組基本一致；③自愿參與研究；④既往無肝臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝臟手術(shù)史；②合并有代謝疾病、腎臟疾病、血液疾病等；③對多層螺旋CT檢查不耐受者。

1.2 方法

所有受試對象均按要求完成多層螺旋CT檢查，患者仰臥，從膈頂處開始掃描，覆蓋整個肝臟，止于雙腎下級處。先開展常規(guī)CT掃查，再進行增強掃描。所用儀器為飛利浦Brilliance-16層CT掃描儀，管電壓、管電流、螺距、層間距以及層厚分別為200～300 mA、120 kV、0.984:1、5 mm及5 mm。造影劑為碘海醇，生產(chǎn)廠家為揚子江藥業(yè)集團有限公司，準(zhǔn)字號H10970326。將造影劑按照3.0～3.5 mL/s速率自患者肘靜脈注射，用量80 mL。其中研究組行動脈期、門靜脈期、平衡期三期掃描，掃描時間分別為注射后25～28 s、70～75 s以及3～5 min。然后將獲得的圖像上傳至工作站進行三維重建，觀察肝臟形態(tài)、血供、結(jié)構(gòu)等。檢查所得圖像由數(shù)名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行觀察、分析，最終得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組肝臟體積，包括左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉。比較不同Child-Pugh分級肝臟體積差異。其中Child-Pugh主要檢查患者一般狀況、血清膽紅素、凝血酶原時間、血清白蛋白濃度及腹水等指標(biāo)，并分為A、B、C三級，Child-Pugh A級為肝臟功能基本正常，C級為已出現(xiàn)肝功能衰竭，B級介入兩者之間。肝臟體積采用容積顯示法計算。②記錄并比較研究組和對照組肝臟、門靜脈、主動脈的時間密度曲線（TDC）峰值。③計算多層螺旋CT對Child-Pugh分級診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肝臟體積比較

研究組左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉以及總肝臟體積與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中左外葉、尾狀葉體積較對照組大，左內(nèi)葉、右前葉、右后葉以及總肝體積較對照組?。≒＜0.05）?？偢闻K體積與Child-Pugh分級有一定關(guān)聯(lián)性，隨著Child-Pugh A、B、C分級級別增高，總肝臟體積呈遞減趨勢，兩兩比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 各組肝臟體積比較（，cm3）

表1 各組肝臟體積比較（，cm3）

注：①表示與對照組比較，P＜0.05；②表示與Child-Pugh A級比較，P＜0.05；③表示與Child-Pugh B級比較，P＜0.05。

組別例數(shù)左外葉左內(nèi)葉研究組86291.34±22.45①130.48±15.78①Child-Pugh A級29350.56±19.45①139.55±20.56①Child-Pugh B級30283.66±16.89①120.56±34.56①Child-Pugh C級27239.12±17.45①131.33±25.67①對照組86178.90±20.56189.67±30.45組別例數(shù)右前葉右后葉研究組86330.56±19.45①257.89±25.88①Child-Pugh A級29312.45±19.67①254.67±23.45①Child-Pugh B級30345.67±20.11①270.45±26.55①Child-Pugh C級27329.09±18.33①246.88±24.50①對照組86410.56±20.45319.45±30.45組別例數(shù)尾狀葉總肝臟研究組8645.19±5.77①943.45±20.45①Child-Pugh A級2947.56±8.67①1019.31±10.45①Child-Pugh B級3049.45±9.23①985.67±20.45①②Child-Pugh C級2738.56±6.45①825.12±19.34①②③對照組8632.45±4.561 189.67±10.34

2.2 兩組肝臟、門靜脈、主動脈TDC峰值比較

研究組肝臟以及門靜脈TDC峰值顯著低于對照組（P＜0.01）。主動脈TDC峰值與對照組比較差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組肝臟、門靜脈、主動脈TDC峰值比較（）

表2 兩組肝臟、門靜脈、主動脈TDC峰值比較（）

組別例數(shù)肝臟門靜脈主動脈研究組8680.45±5.6797.78±5.56501.23±7.45對照組8691.23±4.25120.34±8.23502.56±9.34 t 14.10821.0641.032 P＜0.001＜0.001＞0.050

2.3 多層螺旋CT對Child-Pugh分級診斷的準(zhǔn)確率

多層螺旋CT正確診斷乙肝后肝硬化有80例，診斷準(zhǔn)確率為93.02%（80/86）。正確診斷Child-Pugh A級有27例，準(zhǔn)確率為93.10%（27/29）；正確診斷Child-Pugh B級有28例，準(zhǔn)確率為93.33%（28/30）；正確診斷Child-Pugh C級有25例，準(zhǔn)確率為92.59%（25/27）。

3 討論

肝硬化是乙肝晚期患者常見的并發(fā)癥，多由乙肝病毒持續(xù)感染引起的肝細(xì)胞長期反復(fù)炎癥壞死，結(jié)節(jié)增生，纖維組織沉積，假小葉形成所致。若不進行及時的治療,很有可能會加重病情，發(fā)展為肝癌，影響患者的生存質(zhì)量。而及時有效的治療依賴于及時明確的診斷，準(zhǔn)確的診斷可以為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。多層螺旋CT是臨床常用的診斷檢查方法之一，可以同時獲得多個層面數(shù)據(jù)圖像，實現(xiàn)單器官的多期增強掃描。與常規(guī)CT檢查相比，圖像清晰度高；檢查過程中患者接受的放射物質(zhì)少，獲得的輻射性危害風(fēng)險較低。同時它是沿人體長軸連續(xù)勻速旋轉(zhuǎn)，不受電纜長度限制，可以無間斷體積掃描，掃描速度快，最多可將時間縮短為1/8～1/6[5]，在臨床多種疾病的檢查中廣泛應(yīng)用。

本研究將多層螺旋CT應(yīng)用到乙肝后肝硬化的診斷中，結(jié)果顯示研究組肝臟體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示乙肝后肝硬化患者存在肝臟體積減小現(xiàn)象，與以往研究一致[6]。肝臟體積在一定程度上可以反映肝臟的儲備功能，正常情況下，肝臟由門靜脈及肝臟動脈雙重供血，但肝硬化影響了正常供血平衡，導(dǎo)致局部血液循環(huán)變差，肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝臟體積縮?。淮送?，肝硬化時，肝細(xì)胞大量壞死，纖維結(jié)締組織增生，繼而導(dǎo)致肝臟萎縮，體積減小[7]。既往主要采用水測法測定肝臟體積，但該方法僅適用于離體肝臟。此時肝臟未處于生理狀態(tài)，測得的體積與實際體積有一定差距。而多層螺旋CT能夠間接測得生理狀態(tài)下的肝臟體積，該體積與實際體積相差無幾，準(zhǔn)確性較高。

本研究還比較了不同Child-Pugh分級肝臟體積變化，結(jié)果顯示隨著分級級別的增高，肝臟體積逐漸縮?。≒＜0.05），提示隨著肝硬化程度的加深，乙肝肝硬化患者肝臟體積愈小，與呂婷婷等[8]報道一致。研究組左外葉、尾狀葉體積大于對照組，左內(nèi)葉、右前葉、右后葉體積小于對照組（P＜0.05），說明乙肝后肝硬化患者肝臟各分葉體積并未隨著肝功能的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)規(guī)律性縮小?？赡芘c肝臟各分葉的供血不同有關(guān)。陳金良等[9]認(rèn)為肝左葉供血相對豐富，肝硬化到一定程度會壓迫血管，故而右葉供血明顯不如左葉，因此萎縮面積也較右葉略高。尾狀葉血供來源于門靜脈右后支，肝硬化對該區(qū)域影響較小，血液供應(yīng)相對正常，故而萎縮體積相對較少。本研究結(jié)果還顯示，研究組肝臟以及門靜脈TDC峰值顯著低于對照組（P＜0.01），說明乙肝后肝硬化肝臟以及門靜脈血液灌注與無肝臟疾病的患者存在明顯差異。肝臟的血供來源較為復(fù)雜，其中絕大多數(shù)來自門靜脈，少部分來自動脈。通常情況下，肝硬化患者肝動脈血流灌注量略有增高，但變化不明顯[10]。而門靜脈血流灌注量下降明顯，這是由于大量增生的肝臟纖維結(jié)締組織壓迫到靜脈血管，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血流受阻，血流灌注量下降，繼而影響了肝臟整體血液供應(yīng)，使得肝臟整體灌注量下降[11]。故而通過多層螺旋CT觀察肝臟血流灌注量可以了解肝臟整體血供，繼而為疾病嚴(yán)重程度評估提供參考。本研究還計算了多層螺旋CT對乙肝后肝硬化患者Child-Pugh分級診斷準(zhǔn)確率，數(shù)值均在90%以上，說明多層螺旋CT對乙肝后肝硬化分級診斷有較高的準(zhǔn)確率。

綜上所述，多層螺旋CT可以測量肝臟體積、TDC峰值等，這有利于臨床評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后。同時多層螺旋CT整體診斷準(zhǔn)確率以及對不同Child-Pugh分級診斷的準(zhǔn)確率均較高，可以為臨床乙肝肝硬化的診斷提供參考。