張 峰，周 潔

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院<徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院>影像科 江蘇 宿遷 223800）

目前，肺癌是我國發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，周圍型肺癌是臨床原發(fā)性肺癌患者較為常見的發(fā)病類型之一，與中央型肺癌、彌漫型肺癌不同，周圍型肺癌患者病灶多位于段支氣管以下肺野，其病理類型以腺癌更常見[1]。吸煙是目前公認(rèn)的可引發(fā)各種肺癌的危險因素，肺癌患者的預(yù)后與其腫瘤類型及分期密切相關(guān)，受腫瘤生長具體位置、大小、類型、分期、轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥發(fā)生情況等多種因素影響，不同周圍型肺癌患者的癥狀表現(xiàn)及體征均存在一定差異，但絕大部分患者均會伴有不同程度的刺激性咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等局部癥狀，隨病情進(jìn)展，肺癌患者還會存在體重下降等癌癥消耗性癥狀，上述癥狀與非惡性腫瘤的局灶性機(jī)械性肺炎類似，臨床難以鑒別[2]。除實驗室病理組織診斷外，影像學(xué)檢查是目前用于診斷、鑒別不同類型肺癌患者的重要手段，常規(guī)CT可對病灶的位置、大小、形狀等進(jìn)行有效觀察，目前已取代X線平片成為早期篩查肺癌的重要方法[3]。但傳統(tǒng)的CT平掃分辨率較低，無法清楚觀察到腫瘤病灶的邊界狀態(tài)及腫瘤中心征象，無法實現(xiàn)對腫瘤性質(zhì)的有效鑒別[4]。動態(tài)增強(qiáng)CT是基于CT平掃，通過向患者體內(nèi)注射造影劑以獲得更清晰病灶顯影的檢查方法，研究指出，增強(qiáng)CT可一定程度上提高對周圍型肺癌的診斷價值[5]。本研究主要觀察CT動態(tài)增強(qiáng)掃描對周圍型肺癌的檢出情況并分析其影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院2017年6 月—2022年5月期間接診的疑似周圍型肺癌患者60 例的臨床資料，根據(jù)病理診斷結(jié)果將患者分為陽性組（40例，周圍型肺癌病例）和陰性組（20例，局灶性機(jī)械性肺炎）。陽性組中男30例，女10例，均齡（52.33±2.27）歲，平均病程（4.21±0.33）年，病灶直徑平均（3.24±0.37） cm；陰性組中男15例，女5例，均齡（52.25±2.36）歲，平均病程（4.33±0.25）年，病灶直徑平均（3.11±0.62）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①陽性組病例均符合周圍型肺癌（惡性腫瘤）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②陰性組經(jīng)病理組織活檢確認(rèn)為良性腫瘤（結(jié)核瘤、炎性腫塊、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等）；③ 符合CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描指征；④臨床資料完整可供查閱。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對CT增強(qiáng)造影劑碘過敏者；②存在其他重要臟器相關(guān)疾病者；③合并其他類型惡性腫瘤者；④存在精神或認(rèn)知障礙無法配合研究者。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)CT掃描和動態(tài)增強(qiáng)CT掃描，設(shè)備均為德國西門子公司提供的雙源CT，型號為SOMATOM Force。常規(guī)掃描參數(shù)設(shè)定如下：管電壓設(shè)定為120 kV，管電流設(shè)定在150～180 mA，層厚、間距均設(shè)定為10 mm。對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練后囑其平躺于檢查床，自肺尖至肺底為患者實施全肺CT平掃，觀察肺野內(nèi)病灶分布位置、數(shù)目、大小、形態(tài)等基本情況，記錄檢查結(jié)果。

動態(tài)增強(qiáng)CT掃描：將CT平掃下感興趣區(qū)域作為最佳掃描層面，按1.25 mg/kg劑量取造影劑加入100 mL生理鹽水稀釋后經(jīng)肘靜脈緩慢注入，速率控制在2 mL/s，掃描范圍仍為肺尖至肺底，分別在造影劑注射后15 s、30 s、60 s時進(jìn)行肺動脈、主動脈、肺靜脈三期掃描。掃描完成后由2位放射科高年資醫(yī)生統(tǒng)一閱片，并將成像結(jié)果全部上傳至CT后處理工作站中分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察周圍型肺癌患者的CT影像學(xué)特征，包括平掃下的腫瘤位置、大小、形狀、邊界狀態(tài)及增強(qiáng)掃描下的血管侵襲情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、積液及強(qiáng)化情況等。統(tǒng)計并對比兩種檢查方式的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度，檢出率=（確診例數(shù)-誤診例數(shù)）/確診例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度 =真陰性/（假陽性+真陰性）×100%，陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：在肺野內(nèi)表現(xiàn)為孤立性圓形、類圓形腫塊狀，形狀不規(guī)則且毛刺、分葉征，腫瘤中心有液化或偏心性空洞征，內(nèi)凹凸不平時可判定為周圍型肺癌[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 周圍型肺癌CT平掃及增強(qiáng)掃描影像學(xué)特征分析

CT平掃下周圍型肺癌患者的影像學(xué)特征以不規(guī)則分葉征、毛刺征（圖1）、空泡征及胸膜凹陷（圖2）為主，腫瘤邊界多模糊，增強(qiáng)掃描下病灶多有輕度至中度強(qiáng)化，多伴有血管侵襲（圖3）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤邊界顯示清晰，與非周圍型肺癌患者的影像學(xué)特征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖1 右肺周圍型肺癌患者CT影像

圖2 右上肺周圍型肺癌患者CT影像

圖3 左下肺周圍型肺癌患者CT影像

表1 周圍型肺癌的CT影像學(xué)特征分析[n（%）]

2.2 兩種檢查方式診斷效能比較

60例患者經(jīng)增強(qiáng)CT診斷靈敏度82.50%（33/40）、準(zhǔn)確率80.00%（48/60）均顯著高于常規(guī)CT診斷的55.00%（22/40）、53.33%（32/60）（χ2=7.040、9.600，P=0.008、0.002），診斷特異度75.00%（15/20）與常規(guī)CT診斷的50.00%（10/20）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.677，P=0.102）。見表2、表3。

表2 常規(guī)CT結(jié)果與病理結(jié)果對比 單位：例

表3 增強(qiáng)CT結(jié)果與病理結(jié)果對比 單位：例

3 討論

周圍型肺癌主要分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，與后者相比，前者五年內(nèi)生存率較低，二者預(yù)后均與病灶的臨床分期密切相關(guān)。手術(shù)為目前可挽救肺癌患者生命的唯一手段，在病灶未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移時，經(jīng)手術(shù)切除病灶組織后患者多可獲得較大生存機(jī)會，但肺癌起病隱匿，在其發(fā)病初期多數(shù)患者并無明顯癥狀表現(xiàn)，隨腫瘤病灶不斷生長，肺癌患者可能會逐步出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛等相關(guān)癥狀。當(dāng)上述癥狀惡化，患者出現(xiàn)明顯呼吸困難、體重下降等全身癥狀時，大多病情已進(jìn)展至晚期，幾乎已經(jīng)錯失最佳治療時間，因此早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療是救治肺癌患者的主要原則[8-9]。經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢為目前診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，此外，臨床在對肺癌患者進(jìn)行早期篩查時還會借助實驗室痰液檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查及影像學(xué)檢查等多種手段。與傳統(tǒng)的X線平片相比，CT平掃可實現(xiàn)對肺癌患者的快速檢測，患者經(jīng)統(tǒng)一呼吸訓(xùn)練后屏氣一次即可完成對全肺的檢查，其成像的分辨率及密度均高于X線平片，為目前篩查肺癌的主要手段[10]。

周圍型肺癌患者的病灶多為肺段支氣管以下，其常規(guī)CT平掃下多可表現(xiàn)為分葉、毛刺、空泡征，常規(guī)CT難以對病灶的邊界狀態(tài)及內(nèi)部血流情況進(jìn)行探查，在實際診斷工作中也極易與多種肺段支氣管以下的良性腫瘤混淆[11]。臨床實踐證實，周圍型肺癌患者的肺門、縱隔結(jié)構(gòu)往往會有重疊，通過CT平掃難以對病灶的具體分布位置及邊緣、內(nèi)部情況進(jìn)行有效探查，當(dāng)原發(fā)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時，CT平掃也僅可觀察到病灶的融合性生長狀態(tài)，無法對原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行鑒別。有學(xué)者認(rèn)為，CT值在鑒別良惡性腫瘤中具有重要意義，CT值主要可受掃描區(qū)域的血流情況影響，惡性腫瘤患者病灶內(nèi)有大量新生血管，其組織內(nèi)部血流信號更強(qiáng)，對應(yīng)的CT值也會明顯上升，當(dāng)病灶CT值在20～60 HU之間即可判定為惡性腫瘤[12]。本研究中，陽性組病例不同期CT值均高于陰性組，與上述學(xué)者研究結(jié)論有一致性。目前臨床認(rèn)為，惡性腫瘤病灶內(nèi)常有大量新生血管，與良性腫瘤相比，惡性腫瘤的毛細(xì)血管通透性更高，將靜脈血管注入造影劑可在病灶組織間質(zhì)中充分?jǐn)U散，支氣管動脈及肺動脈均為肺部組織的主要供血血管，在腫瘤病灶的壓迫下，肺部供血血管可出現(xiàn)一定扭曲，此時其供血量及流速均會受到相應(yīng)影響，此時病灶內(nèi)生成大量新生血管后，其病灶內(nèi)部的血流量會明顯增大，速度明顯加快[13]。周圍型肺癌患者的病灶多呈圓或類圓形，其邊緣多為毛刺、分葉狀，內(nèi)部常有空泡征，部分可見胸膜凹陷或胸腔積液[14]。本研究中，陽性組內(nèi)周圍型肺癌患者的CT成像顯示，部分患者的病灶表現(xiàn)為孤立性圓形結(jié)節(jié)，其邊緣也呈分葉狀，但多數(shù)患者病灶均是以不規(guī)則、毛刺征為主，腫瘤邊界多模糊，增強(qiáng)掃描下病灶多數(shù)輕度至中度強(qiáng)化，多伴有血管侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與非周圍型肺癌患者的影像學(xué)特征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在CT平掃及增強(qiáng)掃描下，可通過觀察病灶的形態(tài)、邊界、邊緣狀態(tài)、病灶內(nèi)部特征、是否侵犯血管或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面實現(xiàn)對周圍型肺癌的有效鑒別。本研究增強(qiáng)CT下對多種病灶征象的檢出率均優(yōu)于常規(guī)CT，與常規(guī)CT相比，增強(qiáng)CT對不同征象的腫瘤病灶檢出率更高（P＜0.05）。李炎威等[15]研究指出，增強(qiáng)CT可從形態(tài)學(xué)、動脈延遲期CT值等方面實現(xiàn)對良惡性腫瘤的鑒別，該研究結(jié)果顯示，周圍型肺癌患者的病灶邊緣形態(tài)與良性腫瘤（炎性假瘤）存在明顯差異，且前者CT值明顯高于后者（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有一致性。通過統(tǒng)計兩種檢查方式的疾病檢出情況可知，增強(qiáng)CT的誤診率較常規(guī)CT更低，該檢查方式下的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)CT診斷（P＜0.05），可見動態(tài)增強(qiáng)CT在周圍型肺癌患者的影像學(xué)檢查中具有更高的診斷效能。

綜上所述，應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)CT可實現(xiàn)對周圍型肺癌患者的早期診斷，通過觀察腫瘤形態(tài)、邊界狀態(tài)及內(nèi)部血流參數(shù)可對腫瘤的良惡性質(zhì)進(jìn)行有效鑒別，與常規(guī)CT相比，增強(qiáng)CT對多種不同形態(tài)、類型的腫瘤病灶檢出率更高，可更好適應(yīng)此類患者的臨床需求并指導(dǎo)臨床治療，對促進(jìn)患者早期接受系統(tǒng)治療、改善其預(yù)后并降低病例風(fēng)險均有重要意義。