李亞寶，杜海軍（通信作者）

（靖邊縣人民醫(yī)院影像中心 陜西 榆林 718500）

急性缺血性腦血管病（acute ischemic cerebrovascular disease，AICVD）在臨床中比較常見，該病有起病急、前期難診斷及致死率高等特點，發(fā)病時患者有頭暈、肢體麻木及肌力下降等表現(xiàn)，分析病因尚未完全明確，可能與高血壓、動脈粥樣硬化等因素有關，若疾病持續(xù)進展，則引起類似問題出現(xiàn)，影響日常生活，病情加重甚至危及生命，故早期提供診治措施是關鍵[1-2]。急性缺血性腦血管按照其發(fā)病原因可分為血栓性、栓塞性，其中局部腦缺血癥狀在24 h以內(nèi)完全緩解稱為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIAs）、癥狀持續(xù)24 h以上且經(jīng)過一定時間消失者稱為可逆性缺血性腦損害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）[3]，為避免病情持續(xù)加重危及患者生命需及早進行診斷、治療，旨在改善其預后。在醫(yī)療影像學技術的不斷發(fā)展下，腦CT灌注成像在臨床上的應用越來越廣泛，在缺血性腦血管發(fā)病的超早期，也就是發(fā)病6小時以內(nèi)，該技術可對病變的部位和范圍等進行顯示，同時對腦組織血流灌注的情況進行評價，并從影像學方面對半暗帶進行評估，且其與CTA進行聯(lián)合應用，能夠使腦供血動脈狀態(tài)直接顯示，為患者最佳治療方案的選擇提供一定的影像學基礎。張銘等[4]證實，傳統(tǒng)診斷方式以CT平掃為主，雖有快捷、方便等優(yōu)勢，但在發(fā)病初期的診斷敏感性不高、易將患者病情延誤，錯失最佳治療時機，鑒于此，本文選擇本院2018年1月—2020年10月收治的40例AICVD患者為研究對象，分析頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查用于AICVD患者中的價值，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將靖邊縣人民醫(yī)院2018年1月—2020年10月收治的40例AICVD患者納入研究，男女比例23:17，年齡45～71 歲，均值（55.62±7.93）歲；發(fā)病至CT檢查時間0.5 ～5.0 h，均值（2.54±0.52）h；BMI值19～26 kg/m2，均值（23.54±2.72）kg/m2；合并癥：高血壓16例，糖尿病14例，高血脂6例，其他4例；患者對研究知情并自愿加入。

納入標準：①經(jīng)頭顱CTA檢查確診；②入院后表現(xiàn)為頭暈、飲水嗆咳、偏盲及肢體無力等臨床癥狀；③ 年齡范圍45～75歲、發(fā)病至檢查時間在5 h以內(nèi)；④生命體征穩(wěn)定；⑤有完整的臨床病例資料。排除標準：① 心肝腎功能異常；②嚴重高血壓、糖尿?。虎郯閻盒阅[瘤、傳染性疾??；④檢查禁忌證；⑤患有精神疾病或意識障礙性疾病，無法有效溝通。

1.2 方法

（1）患者接受檢查時要求空腹4 h，去除頭頸部的飾品（義齒、項鏈、耳環(huán)等）及掃描范圍內(nèi)穿戴的有金屬的衣物。簽署增強掃描同意書，將檢查的過程向患者詳細交代，使患者有較高的配合度。協(xié)助患者在檢查過程中采取仰臥位，雙臂自然下垂，頭先進，用壓束帶同定好頭部，囑咐患者保持平靜呼吸，在進行掃描過程中，不可進行眨眼、吞咽等動作，以免影響掃描效果。CTA及CTP檢查過程中采用的造影劑為碘海醇注射液，其屬于非離子型造影劑，一般情況下不需要進行碘過敏實驗。給予所有對象CT平掃，先將顱內(nèi)出血、占位等排除，利用64 層螺旋CT完成掃描，CT平掃的起始層面為聽眥線，將層厚設定為5 mm、掃描視野為25 cm×25 cm，管電流是250 mA，管電壓為120 kV，給予頭顱CT平掃、全腦覆蓋。

（2）CTP檢查：利用GE128層螺旋CT完成掃描，以平掃結果為基點，明確CTP掃描的感興趣層面，借助雙筒高壓注射器，經(jīng)右側肘正中靜脈留置針、按照5 mL/ s速率團注40 mL非離子型對比劑，注射對比劑的同時，同步CT橫軸位掃描感興趣層面，合理設定掃描參數(shù)：管電流是80 mA，管電壓為110 kV，掃描速度0.5 s/ 圈，循環(huán)次數(shù)為25，間隔時間為1.0 s，獲得感興趣層面圖像為8×25=200幅，完成后上傳CTP原始數(shù)據(jù)至ADW4.6工作站，灌注軟件包完成圖像后處理；

CTP圖像的分析和評價：先將CTP原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.6工作站，灌注軟件包處理圖像，輸入動脈和輸出動脈選擇的是頸內(nèi)動脈、上矢狀竇，軟件據(jù)此直接生成時間-密度曲線，并由軟件自動生成腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）等血流動力學參數(shù)值及相對性的偽彩圖。血流灌注豐富部分在參數(shù)圖中呈現(xiàn)出的是高密度區(qū)域，血流灌注減低區(qū)則呈現(xiàn)出的是低密度區(qū)域，正常腦組織血流灌注一般具有交界分明的腦灰白質，且雙側對稱，具有均勻的偽彩染色。如果一側的血流灌注呈現(xiàn)出減低趨勢，彩色圖像則能夠經(jīng)顏色差異而對病變的區(qū)域進行表現(xiàn)和定性分析。中軸線選取中線，同時將血流灌注減低區(qū)作為感興趣區(qū)（ROI），并于對側設定一鏡像ROI。

（3）頭頸部CTA檢查：結束腦CTP掃描10 min后，由軟件自動有時間-密度曲線生成，對動脈達峰時間進行檢測，為頭頸部CTA檢查提供準確的動脈達峰時間，再對非離子型對比劑追加完成檢查，覆蓋范圍選擇主動脈弓直至顱頂，掃描方式為螺旋掃描，以CT雙筒高壓注射器作為協(xié)助，從肘靜脈團注非離子型對比劑40 mL，團注速度為5 mL/s，再應用CTP檢測靶血管中對比劑達到高峰濃度時間為延遲掃描時間，實際參數(shù)為：管電流是80 mA，管電壓為100 kV，螺距為0.984:1，層厚為0.625 mm，結束后利用薄層重建并將平掃、增強掃描的原始數(shù)據(jù)上傳至ADW4.6工作站，重建間隔及層厚均為0.625 mm，重建參數(shù)為Standard，增強掃描圖像重建后可在常規(guī)CTA的三維重建中直接進行應用。

待CTA圖像的分析和評價完成以后，對平掃和增強的原始數(shù)據(jù)實施薄層重建，并將其傳送到ADW4.6工作站，0.625 mm為重建層厚和間隔，重建參數(shù)為Standard。增強掃描圖像重建后可在常規(guī)CTA的三維重建中直接進行應用；之后應用Add/Sub軟件，將增強圖像數(shù)據(jù)與空間位置相同的平掃圖像數(shù)據(jù)進行相減處理，就可得到減影CTA圖像，可進行三維重建。三維重建的方法較多，如容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR），分別重建出頭頸部動脈主干及各級分支圖像，具體測量方法如下：狹窄程度=（狹窄遠端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑）／狹窄遠端正常血管直徑×100%。分級標準：輕度狹窄＜30%，中度狹窄（30%～＜70%），重度狹窄（70%～＜100%），閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

選取SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，實施t檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，實施χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法診斷結果比較

將DSA檢查作為診斷“金標準”，聯(lián)合檢查的確診率為95.00%，高于CT平掃的65.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩種檢查方法診斷結果比較[n（%）]

2.2 CT平掃表現(xiàn)結果

在40例患者中，經(jīng)首次頭顱CT平掃就已出現(xiàn)腔隙性腦梗死病灶的共有26例，其特征為：病變區(qū)的斑點狀密度呈現(xiàn)減低情況，局部腦溝未呈現(xiàn)出消失情況等，而14例患者并沒有發(fā)現(xiàn)和臨床癥狀相應的病灶。

2.3 CTP檢查表現(xiàn)

40例患者CTP均發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對應的腦灌注異常區(qū)，低灌注區(qū)腦灌注值高于健側區(qū)，MTT與TTP長于健側區(qū)，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低灌注區(qū)CBF值低于健側區(qū)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），CBV在低灌注區(qū)和健側區(qū)間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 梗死區(qū)與對側健側區(qū)CTP參數(shù)結果比較（）

表2 梗死區(qū)與對側健側區(qū)CTP參數(shù)結果比較（）

區(qū)域例數(shù)腦灌注值/HUCBF/（mL·100mg-1·min-1）低灌注區(qū)4022.0±5.041.9±12.8健側區(qū)4067.0±27.058.30±16.4 t 10.3654.986 P＜0.001＜0.001

表2（續(xù)）

表2 梗死區(qū)與對側健側區(qū)CTP參數(shù)結果比較（）

區(qū)域例數(shù)CBV/（mL·100mg-1）MTT/sTTP/s低灌注區(qū)404.8±1.47.9±3.025.2±4.2健側區(qū)404.9±1.23.9±1.018.5±5.1 t 0.3438.0006.414 P 0.7340.023＜0.001

3 討論

AICVD為臨床常見病癥，在我國呈年輕化進展，且患病率逐年增加，其發(fā)病與頸動脈硬化、斑塊形成有直接聯(lián)系[5]，具體分析發(fā)現(xiàn)：①破裂碎片或已破裂斑塊表面粗糙，血小板及凝血因子被激活，血栓也因此形成，同時頸動脈狹窄導致遠端灌注不足，使得分水嶺區(qū)出現(xiàn)明顯的供血不足現(xiàn)象，從而形成有邊緣帶或者低灌注性梗死，并且在粥樣硬化斑塊不斷增加的情況下，直接引起血管的阻塞[6]；②血流不斷沖擊頸動脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或者狹窄處有血栓形成，則對遠端顱內(nèi)動脈造成影響，甚至進入主要腦動脈，繼而有小的顱內(nèi)動脈短暫性、持久性閉塞情況發(fā)生，因此臨床需對頸動脈系統(tǒng)斑塊性質、大小、穩(wěn)定性切實觀察，利于盡早明確疾病，為后續(xù)治療提供重要的參考，達到改善預后目的[7-8]。

有文獻報道，頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查用于AICVD患者中具可靠性，分析發(fā)現(xiàn)：①前者為新型的檢查技術，具微創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢，可對患者頭頸部動脈病變情況直觀顯示，對引起腦組織血流動力學改變的因素加以明確；②后者可實現(xiàn)對腦缺血病變部位、缺血范圍的盡早發(fā)現(xiàn)，還可對灌注異常腦組織、側支循環(huán)情況進行定量評估，實際檢查時不僅對急性腦梗死、半暗帶進行區(qū)分，還能為疾病診治提供參考，故聯(lián)合檢查具有較高的靈敏度、特異度，圖像與臨床診斷要求相符，減輕輻射對患者帶來的損害性，避免重復檢查，通過對腦組織損傷范圍、程度進行定量分析，利于對供血動脈的狹窄程度準確評估，多角度綜合分析，利于盡早明確疾病，提供針對性治療、效果較理想[9-10]。

本研究顯示DSA檢查確診率為100.00%，聯(lián)合檢查的確診率為95.00%，二者比較確診率無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，此外，40例患者CTP均發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對應的腦灌注異常區(qū)，低灌注區(qū)腦灌注值高于健側區(qū)，MTT與TTP長于健側區(qū)（P＜0.05）；低灌注區(qū)CBF值低于健側區(qū)（P＜0.05），CBV在低灌注區(qū)和健側區(qū)間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明急性缺血性腦血管病患者患側異常低灌注區(qū)的CBV變化并不明顯，本文與王文秀等[11]研究結果相符，AICVD患者行頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查可起到協(xié)同輔助作用，為后續(xù)治療提供數(shù)據(jù)支持、效果顯著。

綜上所述，頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查對AICVD患者的確診率較高，可減少誤診漏診，在AICVD患者鑒別診斷中應用價值高，值得推崇。