劉海彤 邱夢琦 陳偉

脛骨平臺骨折是臨床中較為多見的關節(jié)內(nèi)骨折,位置是在脛骨頂端,屬于人體承重重要的結構,大部分是因軸向壓力、高能量的直接暴力所導致,常對四周的組織造成影響,情況嚴重的還會導致膝關節(jié)面產(chǎn)生塌陷以及脛骨髁出現(xiàn)分離和移位、半月板遭受損傷、膝周韌帶受損等情況,尤其是Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折屬于復雜性骨折,還會并發(fā)膝關節(jié)四周軟組織嚴重受損,進行治療的過程中需同時兼顧軟組織受損、骨折,治療的難度相對較大［1,2］。以往通常采取單入路的手術方式對患者進行治療,該治療方式存在較多局限,臨床上已較少應用,如今雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定的手術方式普遍應用,治療較方便,能夠幫助患者有效增強關節(jié)功能?；诖?本研究對2017 年12 月～2021 年12 月本院收治的86 例SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折患者采取不同治療方法的效果給予分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年12 月～2021 年12 月本院收治的SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折患者86 例為研究對象,按隨機數(shù)表法分為研究組與對照組,各43 例。對照組中,男23 例,女20 例；年齡21～70 歲,平均年齡(45.49±9.03)歲；8 例開放創(chuàng)傷、35 例閉合創(chuàng)傷；研究組中,男22 例,女21 例；年齡20～70 歲,平均年齡(45.01±9.02)歲；10 例開放創(chuàng)傷、33 例閉合創(chuàng)傷。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料對比(n,)

表1 兩組一般資料對比(n,)

注：兩組對比,P>0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者均符合《骨科》中SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折的診斷標準［3］；②可正常溝通；③本研究患者、家屬均知曉本研究內(nèi)容且自愿參與研究。排除標準：①合并其他的骨折；②有慢性、急性關節(jié)炎癥；③合并肝、腎、心等損傷或者血液系統(tǒng)病變。

1.3 方法 手術前需做好相應的檢查,開放性骨折需采取清創(chuàng)縫合,將其創(chuàng)面關閉。所有患者均對其患肢進行跟骨牽引,受傷位置做好止痛、消腫處理,等到腫脹情況消退,患者皮膚有皺褶出現(xiàn)、生命體征基本平穩(wěn)后再實施具體的手術操作,受傷至手術時間在6～14 d。

對照組患者采取單鋼板與空心螺釘進行固定治療,幫助患者選擇仰臥的姿勢,進行硬膜外麻醉,手術切口應作于患者膝關節(jié)的前正中部位,使其向下延伸到脛骨結節(jié)的下方,大小約為10 cm。首先將脛前肌群剝離,暴露且將關節(jié)囊切開,充分顯露脛骨平臺的關節(jié)面,將關節(jié)腔中的凝血塊清除,塌陷或者位置偏移的骨折塊做好復位。如果平臺的關節(jié)面有塌陷、缺損情況,通過點狀的復位鉗進行加壓復位,如果嚴重塌陷或者缺損,則應對關節(jié)面的軟骨進行修復且植骨,使患者關節(jié)面平整度得到最大程度恢復。在進行復位操作時需保證脛骨軸線的準確性,利用C 臂機進行透視后確認患者骨折復位的效果達到滿意,其關節(jié)面也平整后將高爾夫鋼板或者L 形的鋼板安置在脛骨外側(cè)的髁平臺部位,并將空心螺釘擰入,進行加固穩(wěn)定。然后逐層進行縫合,將引流管合理放置好后完成手術。研究組選擇雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定治療,入路的方式是從患者膝關節(jié)的前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)進行入路,同樣幫助患者選擇仰臥的姿勢,進行硬膜外麻醉,首先對患者膝關節(jié)的后內(nèi)側(cè)作一個縱向的切口,其長度為5 cm,使脛骨的內(nèi)側(cè)平臺、后側(cè)緣部位充分暴露,對骨折部位進行復位,如果內(nèi)側(cè)的平臺嚴重塌陷、缺損需進行植骨,保證患者關節(jié)面的平整度、且力線恢復到正常情況后,從脛骨的內(nèi)側(cè)固定直行、T 形且有限接觸相應的加壓鋼板。然后在膝關節(jié)的前外側(cè)作一個切口,充分暴露出脛骨的外側(cè)平臺,進行撬撥復位后,幫助患者塌陷、缺損關節(jié)面恢復到正常的狀態(tài),然后按照需要將自體骨合理植入或者將松質(zhì)骨進行填充。通過C 臂機進行透視確認患者骨折復位的效果達到滿意、且關節(jié)面也平整之后,將微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)固定在患者脛骨平臺的外側(cè)。雙鋼板與骨膜緊貼,選取合適螺釘進行穩(wěn)定加固,并逐層進行縫合后,將引流管放置在兩側(cè)切口位置。合并交叉韌帶、副韌帶半月板受損的患者,手術中同期進行探查,且根據(jù)情況對其進行縫合、修復以及重建。術后幫助患者將患肢抬高,且給予其3 d 的抗生素進行抗感染治療,第2 天將引流管拔除,待第3 天再給予患者低分子肝素治療,且酌情鍛煉其裸關節(jié)、股四頭肌,7 d 后開展膝關節(jié)的屈伸鍛煉。按時間對其膝關節(jié)進行X 線片復查,并對其骨折的愈合情況進行評估。

1.4 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者的臨床指標,包括手術時間、骨折愈合時間、患肢負重的時間以及術中出血量。②對比兩組膝關節(jié)功能情況,依據(jù)Rasmussen 膝關節(jié)功能評分量表對術后12 個月的膝關節(jié)功能情況進行評估,滿分30 分,按照分值劃分成4 級,評分≥27 分表示優(yōu),評分在20～26 分表示良,評分在10～19 分表示中,評分<10 分表示差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③對比兩組膝關節(jié)面塌陷度,術后3、12 個月對PSA、TPA 度數(shù)進行測量。④對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膝關節(jié)不穩(wěn)、切口感染、關節(jié)僵硬。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比 治療后,兩組術中出血量、手術時間對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組骨折愈合時間、患肢負重時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標對比()

表2 兩組臨床指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

2.2 兩組膝關節(jié)功能情況對比 術后12 個月,研究組膝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能情況對比［n(%),%］

2.3 兩組PSA、TPA 度數(shù)對比 術后3 個月,兩組PSA、TPA 度數(shù)對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后12 個月,研究組PSA、TPA 度數(shù)均小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PSA、TPA 度數(shù)對比(,°)

表4 兩組PSA、TPA 度數(shù)對比(,°)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.64%低于對照組的18.60%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%),%］

3 討論

Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折,因為骨折移位明顯,關節(jié)面嚴重受損,而且患者還會合并四周組織結構受損的情況,在手術治療的過程中不僅要幫助患者恢復下肢的長度、力線和關節(jié)面的平整度,而且還要對受損的軟組織進行兼顧,所以導致臨床治療的難度加大［4-6］。如果治療不當易導致關節(jié)面出現(xiàn)移位、塌陷及膝內(nèi)外翻的畸形情況,對膝關節(jié)的功能造成嚴重影響,從而使患者生活的質(zhì)量降低,情況嚴重的還會導致其終身殘疾,所以選擇合適方法幫助患者進行治療十分關鍵［7］。為此,本文對本院收治的Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折患者的臨床資料予以分析。

本研究結果顯示,治療后,兩組術中出血量、手術時間對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組骨折愈合時間、患肢負重時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折大部分會對后髁造成影響,難以對其解剖復位實現(xiàn)有效的術野效果；且單側(cè)的鋼板固定缺少較好的穩(wěn)定性,易導致關節(jié)不穩(wěn)或者關節(jié)面出現(xiàn)塌陷等情況。目前,雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定在骨科中應用越來越廣泛,特別是對于復雜的脛骨平臺骨折患者治療效果更好。該治療方式采取雙切口的方式,不會對手術視野造成遮擋,能夠在醫(yī)護人員直視患者傷口的情況下將復位、固定等操作順利完成,從而可有效減少患者手術的時間,且不會對患者造成嚴重的創(chuàng)傷,還可有效減少患者患肢負重及骨折愈合的時間。本次研究結果顯示,術后12 個月,研究組膝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的方式能夠?qū)γ勄暗娜毖獏^(qū)域進行有效規(guī)避,減少廣泛剝離軟組織的情況,使骨折端的血供得到保證；且手術空間比較充分,能夠通過直視進行復位操作,對是否存在半月板、韌帶損傷的情況進行探查,且能夠同期進行有效的修復；雙鋼板能夠給骨折的斷面提供較好支撐,具有更好地穩(wěn)定性,對于患者盡早進行功能鍛煉提供有利條件,防止關節(jié)粘連、僵硬的情況產(chǎn)生,從而使患者膝關節(jié)功能得到有效恢復。本次研究結果顯示,術后12 個月,研究組PSA、TPA 度數(shù)均小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雖然單鋼板內(nèi)固定能夠使脛骨外側(cè)的平臺保持穩(wěn)定,但是脛骨平臺整體支撐不足,容易使其關節(jié)面出現(xiàn)塌陷及膝關節(jié)產(chǎn)生內(nèi)外翻的畸形情況,雙鋼板固定不僅體現(xiàn)中心性力學的優(yōu)勢,使其固定強度增加,而且還可對關節(jié)面的塌陷、膝關節(jié)的力線改變進行預防,減少關節(jié)面的塌陷程度［8］。本次研究結果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。目前,臨床治療復雜的脛骨平臺骨折首選手術治療,但是手術的方式種類較多,單鋼板內(nèi)固定術屬于常用的一種治療方法,該方法操作簡便,經(jīng)過將關節(jié)或者四周的結構暴露出來,對破碎骨塊進行復位、對塌陷的關節(jié)面進行填充、并將半月板、韌帶損傷情況進行修復［9］。但是膝前正中的切口要將皮下的軟組織廣泛剝離,對骨折四周的血運有不利影響,還會導致患者切口出現(xiàn)感染及皮膚壞死的情況；而雙鋼板與入路內(nèi)固定共同治療能有效減少患者膝關節(jié)不穩(wěn)、切口感染、關節(jié)僵硬等情況［10-12］。

綜上所述,SchatzkerⅤ型脛骨平臺骨折患者采取雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定治療可縮短其患肢負重與愈合的時間,可減少患者關節(jié)面的塌陷度,增強膝關節(jié)功能,減少并發(fā)癥,能有效促進其早日康復,值得推廣應用。