伍英賢 林作華 黃海波 湯權(quán)燦

股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折類型,患者多為老年群體,常見致病因素包括摔倒、撞擊、車禍等［1］。由于股骨作為整體骨骼承力重要環(huán)節(jié),極易受內(nèi)外在因素影響而出現(xiàn)損傷,對于老年人而言,其自身骨骼狀態(tài)隨著年齡增長而逐漸下降,在間接外力作用下出現(xiàn)骨折［2］。骨折發(fā)生后存在不同程度疼痛感,且伴隨活動(dòng)受限情況,對正常生活及健康造成嚴(yán)重影響。目前臨床針對股骨粗隆間骨折患者多采用手術(shù)治療,術(shù)中建立切口對骨折部位進(jìn)行固定以確保預(yù)后恢復(fù),能夠滿足患者的康復(fù)需求［3］。但手術(shù)中不同固定措施可取得不同治療效果,結(jié)合老年人自身情況,有必要選取更為合理有效的固定措施,在提高治療效果的同時(shí),促使患者預(yù)后盡快恢復(fù)［4］。本院就90 例股骨粗隆間骨折患者分組后分別給予鋼板內(nèi)固定、PFNA 固定、PFBN 固定等措施的效果進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016～2022 年收治的90 例老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料,根據(jù)治療措施不同分為A 組、B 組、C 組,每組30 例。A 組男17 例,女13 例；年齡61～78 歲,平均年齡(69.5±3.4)歲。B 組男18 例,女12 例；年齡60～78 歲,平均年齡(69.6±3.2)歲。C 組男17 例,女13 例；年齡60～79 歲,平均年齡(69.4±3.5)歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床影像學(xué)診斷確診為股骨粗隆間骨折［5］；②均同意接受手術(shù)治療；③明確研究主題并自愿參與；④年齡均≥60 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①抗拒或抵觸手術(shù)治療；②合并手術(shù)禁忌證或血液系統(tǒng)疾?。虎酆喜?yán)重臟器功能受損。

1.3 方法

1.3.1 A 組 患者選擇鋼板內(nèi)固定治療。引導(dǎo)患者取仰臥位,臀部患側(cè)墊起,常規(guī)麻醉后于股外側(cè)大粗隆上建立2 cm 縱形切口,緩慢向下延長切口,切開闊筋膜及股外側(cè)肌肉,充分顯露骨折端,營造有利術(shù)野,骨折部位盡可能對準(zhǔn)解剖位。將準(zhǔn)備好解剖鋼板放置于股骨上段外側(cè),確保骨折端復(fù)位良好后進(jìn)行固定。再次透視確保無誤后放置負(fù)壓引流,逐層縫合傷口。

1.3.2 B 組 患者采用PFNA 固定治療。術(shù)中骨折部位在C 型臂X 線機(jī)透視下閉合部位,復(fù)位滿意后于大粗隆定點(diǎn)5～10 cm 建立5～7 cm 切口,逐層切開并分離臀中肌和臀小肌,以大粗隆定點(diǎn)中央為髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),插入髓腔導(dǎo)針,透視下使觀察導(dǎo)針置于髓腔中央,采用開口器打開股骨近端皮質(zhì),選擇合適規(guī)格PFNA 主釘沿著導(dǎo)針插入,確保導(dǎo)針前傾方向與股骨頸前傾方向15°一致。使用電鉆將導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)向下,直至股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm 左右,在C 型臂透視下觀察導(dǎo)針位置,確保導(dǎo)針正位于股骨頭、股骨頸中央略微偏下部位,采用空心轉(zhuǎn)頭進(jìn)入股骨頭正中央,選擇比導(dǎo)針略短0.5 cm旋轉(zhuǎn)刀片,空心鉆頭沿導(dǎo)針打開股骨外側(cè)皮質(zhì),將旋轉(zhuǎn)刀片連接插入器,使用錘子輕輕錘擊使其直至底部,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入使其PFNA 旋轉(zhuǎn)刀片壓縮骨折端并處于鎖定狀態(tài)。在遠(yuǎn)端定位桿引導(dǎo)下轉(zhuǎn)孔并擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘,最后與主釘尾部擰上尾帽,固定良好后觀察復(fù)位情況,在滿意后縫合切口。

1.3.3 C 組 患者采用PFBN 固定治療。引導(dǎo)患者仰臥于牽引床上,成功麻醉后在透視機(jī)下牽引復(fù)位,常規(guī)消毒鋪巾后于患者患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子延長線及髂前上棘水平連線交點(diǎn)處建立3 cm 切口,嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范逐層切開皮膚及皮下組織,與大轉(zhuǎn)子尖前方約2 cm左右位置沿著髓腔打入1 枚導(dǎo)針,透視后采用開口錐做開口處理,結(jié)合患者實(shí)際情況安裝合適長度的PFBN主釘,插入髓腔后在透視機(jī)觀察下降髓內(nèi)釘插在合適位置,位置滿意后安裝加壓螺釘導(dǎo)向器,后打入1 枚導(dǎo)針,對導(dǎo)針方向、長度情況進(jìn)行調(diào)整,置入合適長度的主加壓螺釘。完成后安裝近端橫釘導(dǎo)向器,置入1 枚合適近端交鎖螺釘,使其能夠與主加壓釘成角進(jìn)行鎖定。安裝導(dǎo)向器,置入1 枚合適遠(yuǎn)端橫釘,在透視下對固定和復(fù)位情況進(jìn)行觀察,確保復(fù)位及固定滿意后安裝尾帽。最后清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布等物品后開展沖洗工作,沖洗完成后關(guān)閉傷口,給予無菌敷料包扎完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2 個(gè)月開展隨訪,對比三組治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間及治療前后FMA-LE評分、Holden 分級、Harris 評分。

1.4.1 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)本院骨折患者術(shù)后恢復(fù)情況量表進(jìn)行評定,優(yōu)：評分>90 分,表明關(guān)節(jié)狀態(tài)及患者狀態(tài)良好,恢復(fù)至正常水平；良：評分60～90 分,表明患者經(jīng)治療骨折端有效修復(fù)；差：未能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用FMA-LE 評定下肢運(yùn)動(dòng)功能,總分34 分,分值越高表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好［6］。

1.4.3 步行功能 采用Holden 功能性步行分級法評定步行功能,分為0～5 級,級別越高表明步行功能越好［7］。

1.4.4 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris 評分評定患者髖關(guān)節(jié)功能,分值100 分,分值越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果對比 C 組治療優(yōu)良率高于A 組、B 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B 組優(yōu)良率高于A 組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療效果對比［n(%)］

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 C 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組、B 組,B 組低于A 組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

2.3 三組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間對比 C 組術(shù)中出血量少于A 組、B 組,手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于A 組、B 組；且B 組術(shù)中出血量少于A 組,手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于A 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間對比()

表3 三組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間對比()

注：與C 組對比,aP<0.05；與B 組對比,bP<0.05

2.4 三組治療前后FMA-LE 評分、Holden 分級、Harris 評分對比 治療前,三組FMA-LE 評分、Holden分級、Harris 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,C 組FMA-LE 評分、Holden 分級、Harris 評分均高于B 組、A 組,且B 組高于A 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組治療前后FMA-LE 評分、Holden 分級、Harris 評分對比(,分)

表4 三組治療前后FMA-LE 評分、Holden 分級、Harris 評分對比(,分)

注：與C 組治療后對比,aP<0.05；與B 組治療后對比,bP<0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年群體常見骨折類型,多由間接外力因素導(dǎo)致。骨折后可出現(xiàn)疼痛、腫脹及壓痛表現(xiàn),嚴(yán)重者伴隨不同程度活動(dòng)能力喪失,由于股骨粗隆部血運(yùn)豐富,受損后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻或移位復(fù)合情況,影響患者預(yù)后正常行動(dòng)及生活［9-11］。據(jù)臨床資料［10］記載,該類型骨折多由間接外力導(dǎo)致,包括下肢突然扭轉(zhuǎn),跌倒時(shí)強(qiáng)力外展或內(nèi)收,部分可由撞擊因素導(dǎo)致,經(jīng)影像學(xué)診斷可見骨骼骨折表現(xiàn)。目前臨床針對老年股骨粗隆間骨折患者多采用手術(shù)治療,通過建立切口對骨折端進(jìn)行修復(fù)來達(dá)到治療目的,但手術(shù)屬于有創(chuàng)行為,術(shù)中操作可一定程度對患者造成二次損傷,尤其是術(shù)中固定操作［12］。

以往臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療中多采用鋼板內(nèi)固定,通過置入鋼板來對骨折端進(jìn)行復(fù)位和固定,為骨折端修復(fù)營造有力條件。但鋼板固定屬于異物植入,手術(shù)操作過程中可損傷患者正常組織,且部分患者存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致療效無法滿足患者需求［13-15］。近年來,隨著科技及醫(yī)療水平不斷提升,PFNA 作為一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)被應(yīng)用于臨床,其固定系統(tǒng)的力學(xué)軸線比較貼近于人體中心,能夠有效降低內(nèi)固定失敗的幾率,并且對于不穩(wěn)定性骨折患者在抗剪力方面固定效果顯著［16-18］。PFBN 則是一種國內(nèi)領(lǐng)先的新型內(nèi)固定系統(tǒng),臨床應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定及PFNA 固定治療措施。臨床指出,PFBN 是在張英澤學(xué)者的“三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”原創(chuàng)專利和張殿英的“杠桿平衡重建”理論上共同研發(fā)的內(nèi)固定系統(tǒng),在手術(shù)中能夠?yàn)楣晒墙酥裹c(diǎn)位置恢復(fù)效果提供保障,且在術(shù)后恢復(fù)期有效提供固定作用,避免內(nèi)翻畸形、固定斷裂、退釘?shù)炔涣硷L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生［19,20］。手術(shù)操作中采用該固定措施可有效減少手術(shù)操作事件,一定程度減少手術(shù)操作給機(jī)體帶來的損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,C 組患者術(shù)中采用PFBN 固定治療,術(shù)后并未出現(xiàn)并發(fā)癥,且C 組優(yōu)良率為96.67%,顯著高于B 組的73.33%及A 組的66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。就手術(shù)情況來看,C 組術(shù)中出血量及手術(shù)操作時(shí)間均控制在較低范圍,患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間較短,證實(shí)PFBN 內(nèi)固定可促使療效得到提升。從預(yù)后角度來看,C 組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行功能、髖關(guān)節(jié)功能等均恢復(fù)良好,進(jìn)一步證實(shí)PFBN 的可行性及有效性。

綜上所述,老年股骨粗隆間骨折患者采用PFBN固定治療的效果優(yōu)于PFNA 及鋼板內(nèi)固定,能夠有效提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行功能、髖關(guān)節(jié)功能,減少手術(shù)操作對患者造成的損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),對其預(yù)后提供保障,值得臨床推廣。