[摘要] 目的研究老年2型糖尿病患者貧血的發(fā)生狀況和分布特點(diǎn)，分析老年2型糖尿病患者貧血發(fā)生的影響因素。方法選取2019年1月～2021年6月在福建省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科接受診治的年齡≥65歲的2型糖尿病患者231例作為研究對(duì)象，分析患者的性別、年齡等一般資料，血常規(guī)、血生化、貧血相關(guān)檢查，骨密度等實(shí)驗(yàn)室檢查，以及吸煙史、糖尿病病程等既往病史。根據(jù)血紅蛋白水平分為貧血組（134例）和非貧血組（97例），貧血組男87例，女47例，按不同性別對(duì)貧血患者的發(fā)生情況和影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果貧血程度以中度貧血為主，紅細(xì)胞形態(tài)以正細(xì)胞性和單純小細(xì)胞性貧血為主。男性貧血組白蛋白（ALB）和甘油三酯（TG） 水平均低于非貧血組（Plt;0.05），血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血清鐵蛋白（SF） 的水平及吸煙史和糖尿病病程≥10年的患者比例均高于非貧血組（Plt;0.05）。女性貧血組TG 和血清 Ca2+水平均低于非貧血組（Plt;0.05），而血Scr水平、骨密度減低和糖尿病病程≥10年的患者比例均高于非貧血組（Plt;0.05）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，SFgt;200μg/L 是男性2型糖尿病患者貧血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）;Scrgt;133μmol/L、糖尿病病程≥10年是女性2型糖尿病患者貧血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論影響老年2型糖尿病患者貧血因素復(fù)雜多樣，血Scr和SF 水平升高，糖尿病病程≥10年是該人群發(fā)生貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)得到重視。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。回氀?；臨床特征

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.002

Clinical Features and Influential Factors of Anemia in Older Patients with Type 2 DiabetesMellitus

FengMin1，XuChengbo2，LvQi'，YangXiaoling'，LinTing'，ChenXiaxia1，WenJunping3

1Fujan Provincial Hospital North Branch，F(xiàn)ujan Provincial Geriatric Hospital，F(xiàn)uzhou350003;2Peoples Hospital of Fujian Province，F(xiàn)uzhou 350004;3FujianProvincialHospital，F(xiàn)uzhou 350001

[Abstract] ObjectiveToinvestigatethedistributionandinfluentialfactorsofanemiainolderpatientswithtype 2 diabetesmellitus（T2DM）.MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon231 T2DMpatientsaged≥65 yearswhoweretreatedinFu-jianProvincialGeriatricHospitalfromJanuary 2019toJune2021.Theclinicaldatawereanalyzedincludinggender，age，routine bloodtest，bloodbiochemistrytest，testforanemia，bonedensitytest，historyofsmoking，T2DMduration.Accordingtohemoglo- bin（Hb）level，thepatientsweredividedintoananemiagroup（134cases）andanon-anemiagroup（97cases）.Theanemiagroupconsistedof 87 malesand 47 females.Theclinicalfeaturesandinfluentialfactorsofanemiawereanalyzedindifferentgenders. ResultsIntheanemiagroup，itwasmostlyofmoderateanemia，andthetypesincludednormocyticandmicrocyticanemia.Com- paredwithmalesinthenon -anemiagroup，thoseintheanemiagrouphadlowerlevelsofalbumin（ALB）andtriglyceride（TG）（Plt;0.05）;higherlevelsofserumcreatinine（Scr），bloodureanitrogen（BUN），serumferitin（SF）;higherproportionsofsmokinghistoryandT2DMduration≥10years;thedifferenceswerestatisticallysignificant（Plt;0.05）.Comparedwithfemalesinthe non -anemia group，those in the anemia group had lower levels of TG and serum Ca2+（Plt;0.05）;higher level of Scr;higher proportionsof lowbonedensityandT2DMduration≥10years;thedifferenceswerestatisticallysignificant（Plt;0.05）.Multivariatelogistic regression analysis showed that SFgt;200μg/L was independent risk factor for anemia in males with T2DM（Plt;0.05）.Sergt;133μmol/L and T2DM duration≥10 years were independent risk factors for anemia in females with T2DM（Plt;0.05）.Conclusion

The influential factors for anemia are complex in older patients with T2DM，and the increase ofserum Ser and SF levels and diabetes duration≥10 years are independent risk factors for anemia.

[Keywords]Type 2 diabetes mellitus;Anemia;Clinical features

2型糖尿病在我國(guó)60歲以上人群中的患病率為20.9%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者增加了至少2倍，且隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高2。貧血成為該類人群生活質(zhì)量下降、認(rèn)知功能和身體機(jī)能減退、病死率增加的重要因素3。但2型糖尿病患者貧血發(fā)生的影響因素復(fù)雜多樣，本研究擬分析老年2型糖尿病患者貧血的發(fā)生狀況、分布特點(diǎn)及可能的影響因素，為其治療和預(yù)防提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2019年1月～2021年6月在福建省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科接受診治的年齡≥65歲的2型糖尿病患者231例作為研究對(duì)象，其中男139例，女92例，年齡65～94歲，平均（74.72±5.25）歲。合并貧血者134例（58.01%）為貧血組[其中男87例（64.93%），女47例（35.07%）]，其余97例無貧血者為非貧血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第4版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即男性血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）lt;120g/L、女性Hblt;110g/L?;②符合2018年世界衛(wèi)生組織關(guān)于2型糖尿病的診斷，即典型糖尿病癥狀伴有隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L， 或空腹血糖≥7.0 mmol/L， 或75g 糖負(fù)荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤；②合并失血性貧血；③甲狀腺疾病；④慢性肝?。虎菰l(fā)性腎臟疾??；⑥免疫系統(tǒng)疾?。虎呓谳斞拌F劑治療史和既往使用激素史；⑧近期發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥；⑨近期發(fā)生急性心腦血管意外。

1.2方法

分析患者的性別、年齡、就診時(shí)間、出院時(shí)間、出院診斷等基本信息，同一患者多次就診只提取首次就診信息。記錄患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括 Hb、平均紅細(xì)胞體積（Mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（Mean corpus- cularhemoglobin，MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（Mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Neutrophil count，NE）、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count，PLT）、白蛋白（Albumin，ALB）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、血肌酐（Serumcreatinine，Scr）、血尿素氮（Bloodureanitrogen，BUN）、血清 Ca2+、血清鐵蛋白（Serumferritin，SF）、骨密度等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。匯總患者的吸煙史、糖尿病病程（≥10年）等既往病史情況。

臨床指標(biāo)的判定參考標(biāo)準(zhǔn)，NE正常值為（1.8～6.3）×10°/L，PLT正常值為（100～300）×10°/L，ALB正常值為35～51 g/L;TG正常值為lt;1.70 mmol/L;Scr正常值男性為53～106μmol/L， 女性為44～97μmol/L，根據(jù)腎功能不全分期標(biāo)準(zhǔn)，以Scrgt;133μmol/L定義為Scr升高；BUN 正常值為3.2～7.1μmol/L;血清Ca2+正常值為2.25～2.75 mmol/L;SF 正常值男性為15～200μg/L， 女性為12～150μg/L， 根據(jù)慢性病貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以SFgt;200 μg/L定義為慢性病貧血；骨密度T 值gt;-1.0為正常，-1.0～-2.5為骨量減少，lt;-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.3貧血的分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Hb 水平進(jìn)行貧血的嚴(yán)重程度分級(jí)，≤30 g/L 為極重度，31～60 g/L 為重度，61～90 g/L 為中度，90～120 g/L （男性）、90～110 g/L （女性） 為輕度[4]。貧血的紅細(xì)胞形態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)：①大細(xì)胞性貧血，MCVgt;100 fL、MCHgt;34pg、MCHC 為320～360 g/L;②正細(xì)胞性貧血，MCV為80～100 fL、MCH為27～34 pg、MCHC為320～360 g/L; ③小細(xì)胞性貧血，MCVlt;80 fL、MCHlt;27 pg、 MCHC為320～360 g/L;④小細(xì)胞低色素性貧血： MCVlt;80 fL、MCHlt;27 pg、MCHClt;320 g/L?。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用x±s 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組間比較采用 x2檢驗(yàn)；對(duì)貧血相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素 logistic 回歸分析，將單因素分析結(jié)果中Plt;0.05 的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析；以 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 貧血患者 Hb 水平的分布特征

根據(jù)貧血的嚴(yán)重程度分級(jí)，在所有貧血患者中以中度貧血為主，其次是輕度貧血，而重度和極重度貧血的占比較低，見表1。

2.2貧血患者紅細(xì)胞形態(tài)的分布特征

根據(jù)紅細(xì)胞的形態(tài)分類，在所有貧血患者中以正細(xì)胞性和小細(xì)胞性貧血為主，其次是小細(xì)胞低色素性貧血，而大細(xì)胞性貧血患者的占比較其他類型低。其中男性患者中小細(xì)胞性貧血的比例最高，女性患者中正細(xì)胞性貧血的比例最高，見表2。

2.3貧血與非貧血患者臨床特征的比較

在男性患者中，貧血組ALB 、TG 水平低于非貧血組，而Scr、BUN 、SF水平及吸煙史、糖尿病病程≥10年的比例均高于非貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。在女性患者中，貧血組TG、血清Ca2+的水平均低于非貧血組，而Scr水平和骨密度值T 值lt;-2.5、糖尿病病程≥10年的比例均高于非貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.4影響老年2型糖尿病患者貧血發(fā)生的logistic 回歸分析

以是否貧血作為因變量（否=0、是=1），以Scr（≤133μmol/L=0、gt;133μmol/L=1）、SF （≤200μg/L=0、gt;200μg/L=1）、吸煙史（無=0、有=1）、是否骨密度T 值lt;-2.5（否= 0、是=1）、糖尿病病程（lt;10年=0、≥10年=1）作為自變量。單因素 logistic 回歸分析顯示，Scrgt;133 μmol/L 、SFgt;200 μg/L、有吸煙史和糖尿病病程≥10年對(duì)男性患者貧血的發(fā)生影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;Scrgt;133μmol/L、骨密度 T 值lt;-2.5和糖尿病病程≥10年對(duì)女性患者貧血的發(fā)生影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5、表6。將單因素分析中Plt;0.05 的指標(biāo)納入到多元ogistic回歸模型，采用向前逐步回歸法，結(jié)果顯示，SFgt;200μg/L是男性患者貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），Scrgt;133μmol/L、糖尿病病程≥10年是女性患者貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表7。

3討論

貧血是導(dǎo)致老年2型糖尿病患者心、腦、腎等重要臟器的不可逆損害，增加病死率的重要病因，是影響老年2型糖尿病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5，但老年2型糖尿病患者貧血的總體發(fā)生狀況和相關(guān)影響因素的系統(tǒng)研究尚未見報(bào)道。國(guó)外臨床研究顯示，在住院的老年患者中貧血的發(fā)生率約為40%，而年齡gt;80歲的男性患者貧血患病率高達(dá)50%[6]。國(guó)內(nèi)對(duì)北京地區(qū)老年人貧血現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在普通老年人群中貧血發(fā)病率約為10%，然而≥85歲的高齡人群貧血的檢出率高達(dá)30%「7。本研究中貧血總發(fā)生率為58.0%（134/231），其中男性貧血發(fā)生率高于女性。本研究對(duì)象均是伴有2型糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者，誘發(fā)貧血的原因復(fù)雜多樣，故貧血發(fā)生率顯著高于普通老年人群。研究證實(shí)，我國(guó)居民糖尿病中90%以上為2型糖尿病，且65歲以上的老年人群所占比例較高，除年齡因素以外，焦慮、吸煙、高體質(zhì)量指數(shù)等原因?qū)?型糖尿病病程的進(jìn)展起到一定的促進(jìn)作用，尤其是合并慢性腎臟病時(shí)，機(jī)體的促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO） 水平缺乏以及紅系祖細(xì)胞對(duì) EPO作用抵抗是導(dǎo)致2型糖尿病患者貧血發(fā)生的最重要原因7-8。此外，在造血調(diào)節(jié)過程中的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等能夠抑制紅系祖細(xì)胞表面的EPO 受體表達(dá)，在紅系祖細(xì)胞的增殖與分化過程中起負(fù)性調(diào)節(jié)作用9。而EPO 作為一種重要的紅細(xì)胞生成的促進(jìn)因子，在2型糖尿病的病理狀態(tài)下其表達(dá)水平不斷降低，同時(shí) EPO作用抵抗也可抑制紅系祖細(xì)胞的增殖、分化，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞集落的形成被抑制，進(jìn)而出現(xiàn)貧血，且貧血程度隨腎功能損害而不斷加重10-1。鐵代謝障礙是導(dǎo)致2型糖尿病患者發(fā)生貧血的另一重要原因，糖尿病腎病終末期患者發(fā)生貧血的主要原因是缺鐵，尤其是進(jìn)行透析的患者[12]。其機(jī)制是在儲(chǔ)存鐵充足的情況下出現(xiàn)鐵利用障礙，鐵調(diào)素在該過程中發(fā)揮了重要作用31。由于2型糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖、高滲透壓以及糖基化終產(chǎn)物的影響，患者體內(nèi)紅細(xì)胞存在一定程度的代謝及功能異常，可導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短和穩(wěn)定性下降，最終誘發(fā)紅細(xì)胞凋亡14。總之，在老年人群中2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致貧血的重要原因，貧血發(fā)生是多因素和多途徑共同作用的結(jié)果。

貧血發(fā)生時(shí)紅細(xì)胞形態(tài)隨著血紅蛋白的變化而發(fā)生改變，依據(jù)MCV 和 MCHC等參數(shù)，將貧血分為大細(xì)胞性、小細(xì)胞性和正細(xì)胞性貧血。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素在紅系祖細(xì)胞的分化增殖過程中起著重要調(diào)節(jié)作用，如胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1可下調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子-lα的活性而減少EPO的產(chǎn)生，導(dǎo)致正細(xì)胞性貧血，而當(dāng)機(jī)體存在胰島素抵抗時(shí)會(huì)使體內(nèi)鐵調(diào)素的水平下降，導(dǎo)致小細(xì)胞性貧血。還有研究表明，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（Glucose-6- phosphate dehydrogenase，G-6-PD）缺乏與2型糖尿病并發(fā)貧血有密切聯(lián)系。2型糖尿病的長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可抑制紅細(xì)胞膜上的G-6-PD 活性，使細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽及過氧化氫酶生成障礙，紅細(xì)胞膜發(fā)生氧化損傷，通透性增高，變形性降低，并被單核-巨噬細(xì)胞吞噬破壞，表現(xiàn)為正細(xì)胞性貧血15。高陽(yáng)等分析了135例老年貧血患者的細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)正細(xì)胞性貧血者占42.2%、小細(xì)胞性貧血者占39.3%，而大細(xì)胞性貧血者僅占18.5%「161。本研究結(jié)果顯示，134例貧血患者以中度貧血為主，血紅蛋白水平主要分布于70～99 g/L 之間，紅細(xì)胞形態(tài)以正細(xì)胞性和小細(xì)胞性為主，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，其中男性以小細(xì)胞性貧血多見，而女性以正細(xì)胞性貧血為主。

本研究提示，2型糖尿病患者貧血的特點(diǎn)是以血清鐵、總鐵結(jié)合力下降，SF 水平升高為主，其發(fā)生機(jī)制與炎癥因子導(dǎo)致機(jī)體鐵穩(wěn)態(tài)異常及骨髓對(duì) EPO反應(yīng)性降低有關(guān)，SF 和炎癥因子水平隨著2型糖尿病病程延長(zhǎng)和病情進(jìn)展而逐漸升高，在此過程中大量氧自由基和過氧化脂質(zhì)形成，加重腎臟損害和促進(jìn)貧血發(fā)生7。糖尿病腎病作為2型糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，本研究中2型糖尿病病程≥10年的患者中均存在不同程度的腎功能損害，表現(xiàn)為尿蛋白和肌酐水平升高，尤其是女性患者中，貧血組的肌酐水平明顯高于非貧血組，且貧血的類型以正細(xì)胞性貧血為主，其原因可能與糖尿病腎病患者因 EPO 合成減少導(dǎo)致紅細(xì)胞脆性增加和微血管病發(fā)生溶血性貧血密切相關(guān)18]。此外，隨著腎功能逐漸下降的同時(shí)，EPO與其受體水平的缺乏，也參與了貧血的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，老年2型糖尿病患者貧血發(fā)生的影響因素眾多，臨床上應(yīng)提高對(duì)老年2型糖尿病貧血患者的重視和對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的積極預(yù)防和干預(yù)，以減少貧血相關(guān)事件的發(fā)生。

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（2022-07-14收稿）