[摘要] 目的探究術(shù)前貧血對(duì)單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者圍術(shù)期失血量及深靜脈血栓（DVT）的影響。方法選取2021年9月～2022年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）行單側(cè)TKA的106例患者進(jìn)行回顧性分析。據(jù)患者術(shù)前血紅蛋白（Hb） 水平，將患者分為貧血組（24例）和非貧血組（82例）。比較兩組的住院時(shí)間、圍術(shù)期失血量（總失血量以及顯、隱性失血量）、圍術(shù)期DVT、肺栓塞及輸血情況。結(jié)果貧血組總失血量和隱性失血量均大于非貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;兩組顯性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。貧血組術(shù)后 DVT發(fā)生率及輸血率均高于非貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;貧血組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于非貧血組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論術(shù)前貧血會(huì)導(dǎo)致TKA患者圍術(shù)期總失血量及隱形失血量增加，術(shù)后輸血率及術(shù)后DVT發(fā)生率提高，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]貧血；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期失血量；深靜脈血栓 doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.006

ImpactofPreoperativeAnemiaonPerioperativeBloodLossandDeepVenousThrombosis inUnilateralTotalKneeArthroplasty

YangTianxiang'，XuLiang2，ZhangJinning'，ZhangBowen'，WangQiang'，GuoGaopeng'， Chen Desheng3**

1School of Clinical Medicine，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004;2Department of Orthopedics，theFirst Peoples Hospital of Yinchuan，Yinchuan 750001;3Department ofOrthopedics，Peoples Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Yinchuan 750002

**Corresponding author：Chen Desheng，email：charles_cds@163.com

[Abstract] ObjectiveTo investigate the effect of preoperative anemia on perioperative blood loss and deep venous thrombo- sis（DVT）inpatientsundergoingunilateraltotalkneeathroplasty（TKA）. MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon 106 patients with knee osteoarthritis（KOA）who undervent unilateral TKA in the General Hospital of Ningxia Medical UniversityfomSeptember 2021 toJanuary 2022.Accordingtothepreoperativehemoglobinlevel，thepatientsweredividedintoananemiagroup（24 cases）andanon -anemiagroup（82 cases）.Hospitalizationtime，perioperativebloodloss，incidencesofperioperativeDVTand pulmonaryembolism，andbloodtransfusionratewerecomparedbetweenthetwogroups. ResultsComparedwiththenon -anemia group，theanemiagrouphadmoretotalbloodlossandoccultbloodloss（Plt;0.05），butnodifferencewasfoundintheamountofo- vertbloodlossbetweenthetwogroups（Pgt;0.05）.Comparedwiththenon-anemiagroup，theanemiagrouphadhigherincidence ofpostoperativeDVTandhigherrateofbloodtransfusion（Plt;0.05）andlongerhospitalizationtime（Plt;0.05）. ConclusionInpatientsundergoingTKA，preoperativeanemiamayincreasetotalperioperativebloodlossandoccultbloodloss，increasetherateof postoperative blood transfusionand incidence of postoperative DVT，and prolong the hospitalstay.

[Keywords]Anemia;Kneeosteoarthritis;Totalkneearthroplasty;Perioperativebloodloss;Deepvenousthrombosis

骨性關(guān)節(jié)炎是一種多發(fā)于老年人群的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Kneeos-teoarthritis，KOA） 多見，患者常有關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等癥狀1。有研究表明中國(guó)KOA患病率高達(dá)18%，且疾病所致的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)較重21。目前臨床上對(duì)病情嚴(yán)重影響正常生活的患者常考慮外科手術(shù)治療，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total kneearthroplasty，TKA）是最為有效的治療手段，可減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量3-4]。但部分患者行TKA 前存在術(shù)前貧血情況，經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后，貧血情況會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致術(shù)后常需要接受異體輸血治療?。異體輸血雖然可以糾正貧血情況，但需面臨異體輸血所帶來的血液安全性及輸血相關(guān)疾病等風(fēng)險(xiǎn)[6-81。而且，貧血患者常出現(xiàn)手術(shù)預(yù)后差，嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)，其術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后康復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、致殘率及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高9-11]。因此，本研究旨在探討術(shù)前貧血對(duì)單側(cè)行TKA 圍術(shù)期失血量的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理審批號(hào)為2020-974），選取2021年9月～2022年1月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因 KOA行單側(cè)TKA 的106例患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》12]中骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)保守治療后癥狀無明顯改善，愿意接受關(guān)節(jié)手術(shù)者；③行單側(cè)手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者；②術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝血類藥物者；③合并關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形者；⑤臨床檢查及檢驗(yàn)資料不完整者。依據(jù)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[男性血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）lt;130g/L，女性Hblt;120g/L]，將本研究納入患者分為貧血組和非貧血組。貧血組24例，男4例，女20例，左膝關(guān)節(jié)14例，右膝關(guān)節(jié)10例，年齡54～76歲，平均（65.25±5.37）歲，體質(zhì)量指數(shù)20.07～29.21 kg/m2， 平均（24.63±2.74）kg/m2;非貧血組82例，男13例，女69例，左膝關(guān)節(jié)47例，右膝關(guān)節(jié)35例，年齡52～82歲，平均（66.49±6.17）歲，體質(zhì)量指數(shù)為19.53～34.05kg/m2，平均（25.70±2.56） kg/m2。兩組患者以上基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2方法

兩組術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢驗(yàn)，行擇期手術(shù)治療，依據(jù)體格檢查及影像學(xué)檢查，初步確定假體型號(hào)。術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染?；颊邽檠雠P位，經(jīng)全身靜吸復(fù)合麻醉后，采用氣壓止血帶止血，壓力為260 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。常規(guī)消毒，鋪巾，無菌貼膜保護(hù)皮膚。手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)正中切口，手術(shù)過程按常規(guī)操作步驟進(jìn)行，前后交叉韌帶均不保留，髕骨僅修剪去除骨贅，不予置換。截骨后骨水泥固定假體，止血后放置引流裝置，屈膝位縫合切口，加蓋輔料后彈力繃帶加壓包扎。兩組患者術(shù)中均無輸血情況。

兩組術(shù)后依據(jù)《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》[13]進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，術(shù)后抗生素的使用根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況。術(shù)后第2天拔除引流管，記錄術(shù)后引流量。術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1天行踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后第2天行壓腿訓(xùn)練，術(shù)后第3天直腿拾高訓(xùn)練、彎腿訓(xùn)練和主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后2～3天常規(guī)行雙下肢靜脈彩超檢查，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影檢查。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍術(shù)期失血量，包括總失血量以及顯、隱性失血量。記錄兩組住院總天數(shù)，下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生以及術(shù)后輸血情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料用x±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期失血量比較

貧血組總失血量、隱性失血量均大于非貧血組（Plt;0.05）;兩組顯性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間比較

貧血組術(shù)后 DVT發(fā)生率、術(shù)后輸血率均高于非貧血組，住院時(shí)間長(zhǎng)于非貧血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

3討論

對(duì)于膝關(guān)節(jié)終末期階段的患者，選擇TKA 可以有效改善癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但TKA 術(shù)中和術(shù)后會(huì)引起大量失血14]。圍術(shù)期失血是關(guān)節(jié)置換術(shù)重要的短期并發(fā)癥，失血量一般在300～2400 mL?-161，失血量過多可增加關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[17。術(shù)前貧血患者行TKA可加重貧血情況，增加異體輸血治療的可能性，嚴(yán)重影響預(yù)后，導(dǎo)致術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率更高、延長(zhǎng)住院時(shí)間18-211。術(shù)前貧血是影響TKA 術(shù)后輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。Gómez-Ramírez等研究表明術(shù)前貧血患者接受異體輸血治療的概率是非貧血患者的4倍23。術(shù)前貧血的危害有：①術(shù)后患者感染的可能性增加，術(shù)前貧血會(huì)影響患者免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，且患者常伴低蛋白血癥，存在營(yíng)養(yǎng)缺乏情況，從而增加感染概率24-25;②延緩患者出院時(shí)間，術(shù)前Hb水平是延長(zhǎng)住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[261，術(shù)前貧血患者術(shù)后下地康復(fù)訓(xùn)練遲，功能恢復(fù)慢，常導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)；③增加死亡率，有研究表明圍術(shù)期貧血可顯著增加患者術(shù)后死亡率[18];④影響術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，Sim 等在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血會(huì)降低術(shù)后關(guān)節(jié)功能和健康評(píng)分271。在本研究中，貧血組圍術(shù)期失血量高于非貧血組，尤其是隱性失血量多，考慮可能的原因有：①老年患者各器官功能逐漸衰退，加之長(zhǎng)期的貧血常導(dǎo)致術(shù)前合并低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良等多種慢性病[281，其造血系統(tǒng)代償能力差，可能會(huì)影響造血和凝血功能，進(jìn)而導(dǎo)致圍術(shù)期失血量升高；②隱性失血占骨科圍術(shù)期失血的絕大部分，其數(shù)值是顯性失血3～6倍，更有研究表明，初次TKA 隱性失血量占總失血的一半以上[29-301，因此可能造成兩組隱性失血差異更大。納入本研究的106例患者中，術(shù)前貧血患者為24例，術(shù)前貧血發(fā)生率為22.64%，貧血組患者圍術(shù)期總失血量、隱性失血量均大于非貧血組，其術(shù)后輸血率和住院時(shí)間也明顯高于非貧血組，表明術(shù)前貧血可增加圍術(shù)期失血量，提高患者術(shù)后輸血概率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。

DVT 是關(guān)節(jié)置換術(shù)后多見、嚴(yán)重影響手術(shù)安全性的又一并發(fā)癥3]。靜脈血管壁損傷、靜脈血流緩慢和機(jī)體血液高凝狀態(tài)是形成DVT的主要原因32]。患者因手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉藥的使用，導(dǎo)致全身血流減慢，術(shù)后臥床及止血藥物的使用會(huì)影響血液系統(tǒng)的凝血功能[133-34]。因此，行關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有極高危的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 DVTL35]。通過本研究得出貧血組DVT發(fā)生率明顯高于非貧血組，可能的原因有：①術(shù)中止血帶的使用可導(dǎo)致下肢缺氧缺血，貧血患者由于 Hb 含量低，患肢遠(yuǎn)端更容易發(fā)生缺血再灌注損傷，從而引發(fā)血管內(nèi)皮損傷；②貧血患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，其靜脈血流處于緩慢情況的時(shí)間更久，更易形成DVT;③術(shù)前貧血由于失血量更多，機(jī)體血容量更低，導(dǎo)致全身靜脈血流速度降低，進(jìn)而導(dǎo)致血流緩慢、血液淤滯，增大了發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)；④行TKA 可導(dǎo)致患者大量失血，術(shù)后輸血可提高紅細(xì)胞比容，但會(huì)改變循環(huán)中紅細(xì)胞的黏稠度，貧血患者由于術(shù)后輸血率更高，可能更易導(dǎo)致DVT形成。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的自身特點(diǎn)采取圍術(shù)期血液管理相關(guān)措施，糾正患者圍術(shù)期貧血，從而減少這類患者圍術(shù)期失血量，降低術(shù)后異體輸血概率，縮短患者住院時(shí)間、加速患者康復(fù)。

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（2022-05-07收稿）