[摘要] 目的探究低位直腸癌患者術(shù)后吻合口漏（AL）發(fā)生的危險因素，并進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)測模型。方法選取2019年1月～2021年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的398例低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)住院期間是否發(fā)生AL， 分為AL組（53例）和對照組（345例）。通過電子病歷系統(tǒng)提取患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸分析AL發(fā)生的危險因素，在logistic回歸分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)測模型，并采用ROC曲線對預(yù)測模型的效能進(jìn)行測評。結(jié)果單因素分析顯示，AL 組年齡gt;70歲、糖尿病、腫瘤直徑gt;4 cm、雙吻合器、TNM Ⅲ期、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后C 反應(yīng)蛋白（CRP）gt;40 mg/L的比例高于對照組（Plt;0.05），術(shù)前白蛋白（Alb）gt;30g/L的比例低于對照組（Plt;0.05）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后雙吻合器、TNM Ⅲ期、術(shù)前新輔助放化療、CRPgt;40 mg/L是 AL的獨(dú)立危險因素（Plt;0.05），術(shù)前Albgt;30g/L是其保護(hù)因素（Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，以上述5個變量為基礎(chǔ)構(gòu)建的模型，預(yù)測 AL 的曲線下面積為0.894（95%CI：0.847～0.941，Plt;0.001）， 靈敏度為79.25%，特異度為80.00%，約登指數(shù)為59.25%。結(jié)論術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后CRP 升高、雙吻合器、TNM分期Ⅲ期是老年低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL的獨(dú)立危險因素，術(shù)前Alb是其保護(hù)因素，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的模型可預(yù)測AL 發(fā)生的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]低位直腸癌；吻合口漏；白蛋白；C 反應(yīng)蛋白；雙吻合器；術(shù)前新輔助放化療 doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.009

Risk Factors and Prediction Model Construction of Anastomotic Leakage After Surgery forLow Rectal Cancer in Older Patients

Zhao Guangyan，Gao Jing**

Department I of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000

*Correspondingauthor：GaoJing，email：Jing19811007@126.com

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheriskfactorsfortheoccurenceofpostoperativeanastomoticleak（AL）inpatientswithlowrectalcancerandtoconstructapredictionmodel. MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon 398 patientswithlow rectalcanceradmittedtotheFirstHospitalofHarbinMedicalUniversityfromJanuary 2019 toDecember 2021.Accordingtotheoccur- renceofALduringhospitalization，theyweredividedintoanALgroup（53cases）andacontrolgroup（345 cases）.Theclinicaldataofpatientswereextractedthroughtheelectronicmedicalrecordsystem，andtheriskfactorsforALwereanalyzedbymultivariatelogisticregression.Thepredictionmodelwasconstructedaccordingtotheresultofmultivariatelogisticregressionanalysis，andtheef- ficiency of the model was evaluated by receiver operating characteristic（ROC）curve. Results Univariate analysis showed that the proportionsofagegt;70years，diabetesmellitus，tumordiametergt;4cm，doubleanastomosis，TNMstageⅢ，preoperativeneoadju- vantradiochemotherapy，andpostoperativeC-reactiveprotein（CRP）gt;40mg/LwerehigherinALgroupthaninthecontrolgroup（Plt;0.05），andtheproportionofpreoperativealbumin（Alb）gt;30g/Lwaslowerthaninthecontrolgroup（Plt;0.05）.Multiva- riatelogisticregressionanalysisshowedthatpostoperativedoubleanastomosis，TNMstageⅢ，preoperativeneoadjuvantradiochemo- therapy，andCRPgt;40mg/LwereindependentriskfactorsforAL（Plt;0.05），preoperativeAlbgt;30g/Lwastheprotectivefactor （Plt;0.05）.ROCcurveanalysisshowedthatthemodeleonstructedbasedontheabovefivevariablespredictedALwithanareaunder thecurvewas0.894（95%CI：0.847-0.941，Plt;0.001），withasensitivityof79.25%，specificityof80.00%andYoudenin-dexof 59.25%.ConclusionPreoperativeneoadjuvantradiochemotherapy，postoperativeelevatedCRP，doubleanastomosis，andTNM stage Ⅲ were independent risk factors for AL in older patients with low rectal cancer after surgery，and preoperative Alb was the protectivefactor.The modelconstructedonthis basiscould predict the riskof AL

[Keywords]Lowrectalcancer;Anastomoticleak;Albumin;C-reactiveprotein;Doubleanastomosis;Preoperativeneoadjuvant radiochemotherapy

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，男女性均高發(fā)，最新數(shù)據(jù)顯示，2020年我國直腸癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居第5位，女性中位居第4位，嚴(yán)重影響了人們的身體健康1-3。手術(shù)是直腸癌最有效的治療方式，可延長患者生存期，改善預(yù)后，但術(shù)后并發(fā)癥不可避免，其中吻合口漏（Anastomot- icleakage，AL）是術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，尤其是低位直腸癌患者4-5。AL不僅延長患者恢復(fù)的時間，且增加二次手術(shù)或繼發(fā)感染導(dǎo)致死亡的風(fēng)險[6-7]。早期預(yù)測AL發(fā)生的風(fēng)險，對術(shù)后AL高風(fēng)險個體于術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行提前個體化干預(yù)，是降低 AL發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。既往已有不少研究針對AL 發(fā)生的危險因素進(jìn)行了探究，但不同研究之間結(jié)果存在較大差異[8-9]，且缺乏適合我國患者使用的預(yù)測模型。本研究旨在探究低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL 的危險因素，并進(jìn)一步構(gòu)建預(yù)測模型。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1月～2021年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的398例低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腹腔鏡低位前切根治性切除術(shù)；②年齡gt;60歲；③腫瘤下緣距肛門的距離lt;10 cm;④臨床資料無明顯缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性多發(fā)性直腸癌或合并其他部位的腫瘤；②近期或同期進(jìn)行腹部手術(shù)者；③術(shù)中行開腹手術(shù)的患者；④存在長期慢性感染、血液系統(tǒng)疾病等患者；⑤超低位直腸癌（病灶下緣與肛周的距離lt;5 cm）。依據(jù)住院期間是否發(fā)生AL，398 例患者分為AL組53例、對照組345例。AL 的判斷依據(jù)參照國際直腸癌研究小組制定的標(biāo)準(zhǔn)10，包括腹部引流管見腸內(nèi)容物，CT 證實(shí)吻合口周圍腸壁不連續(xù)、積氣，消化道造影可見造影劑外漏，二次手術(shù)可見吻合口裂開，滿足其中任一項(xiàng)即可判定為AL。

1.2方法

通過住院電子病歷系統(tǒng)提取患者的臨床資料，包括以下幾個方面：①人口信息學(xué)資料，如性別、年齡、合并糖尿病、高血壓等；②治療相關(guān)信息，如手術(shù)時間、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、腫瘤下緣與肛周距離、吻合方式、腫瘤分期、分化程度、術(shù)前新輔助放化療等；③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（術(shù)前1天或術(shù)后1天）：血清白蛋白（Albumin，Alb）、血紅蛋白、癌胚抗原、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析AL發(fā)生的危險因素；在 logistic回歸分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)測模型，并采用 ROC曲線對預(yù)測模型的效能進(jìn)行測評；Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1AL發(fā)生的單因素分析

AL 組年齡gt;70歲、糖尿病、腫瘤直徑gt;4 cm、雙吻合器、TNM分期Ⅲ期、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后 CRPgt;40 mg/L 的比例高于對照組（Plt;0.05），術(shù)前Albgt;30g/L的比例低于對照組（Plt;0.05），其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2AL發(fā)生的多因素分析

以上述單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（見表2），以是否發(fā)生 AL 為因變量納入模型進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后雙吻合器、TNM Ⅲ期、術(shù)前新輔助放化療及CRPgt; 40 mg/L是AL的獨(dú)立危險因素（Plt;0.05），術(shù)前 Albgt;30 g/L是其保護(hù)因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 logistic 回歸模型預(yù)測AL 的 ROC 曲線分析

根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，通過Predict Prel 程序?qū)⒒貧w方程擬合為一個新變量M， 即M=-0.429+0.295×吻合方式+0.426×TNM 分期+0.481×術(shù)前新輔助放化療-0.596×術(shù)前 Alb +0.523×術(shù)后 CRP，ROC 曲線分析顯示，M 預(yù)測 AL 的曲線下面積為0.894（95%CI：0.847 ～0.941，Plt;0.001），靈敏度79.25%，特異度為80.00%，約登指數(shù)為59.25%，見圖1。

3討論

中老年人群是直腸癌的高發(fā)群體，對于有條件進(jìn)行手術(shù)的患者，一般手術(shù)為其首選治療方式，但術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，且老年人器官功能降低，常合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)的耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥更常見。AL是低位直腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)，增加死亡風(fēng)險，應(yīng)盡量避免?-7]。關(guān)于AL發(fā)生現(xiàn)狀，已有學(xué)者進(jìn)行了總結(jié)。 Sakamoto等對161例低位直腸癌患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)11例（6.8%）發(fā)生AL。一項(xiàng)大樣本研究納入了3084例結(jié)直腸癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后 AL發(fā)生率為6.13%[81。陶漢川等對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院近10年的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)低位直腸癌術(shù)后AL發(fā)生率為10.3%[12]。國外一項(xiàng)納入936例直腸癌患者的研究中，AL 發(fā)生率為15.9%9。以上研究提示，對于直腸癌患者，術(shù)后 AL發(fā)生率仍相對較高。不同研究之間AL 發(fā)生率存在差異，可能與樣本量、觀察的時間點(diǎn)、醫(yī)療水平不同等相關(guān)。

CRP是一種急性時相蛋白，可敏感反應(yīng)炎癥水平變化。既往在食管癌根治術(shù)中，AL 組術(shù)后 CRP高于非AL組，且CRP預(yù)測吻合口漏的敏感性為81.8%，特異性高達(dá)90%[13]。在結(jié)直腸癌患者中，也得到了類似結(jié)果。趙豹等比較了術(shù)后 AL組與對照組圍術(shù)期 CRP差異，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前CRP無明顯差異，吻合口漏組術(shù)后3天CRP 水平明顯升高，且CRP 預(yù)測直腸癌術(shù)后 AL的曲線下面積為0.824141。李夢等分析了圍術(shù)期CRP與直腸癌術(shù)后 AL的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2、4天CRP 升高患者發(fā)生AL 的風(fēng)險是CRP 未升高患者的1.21、5.01倍151。本研究中多因素logistic回歸分析校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CRP升高是住院期間發(fā)生AL的獨(dú)立危險因素，可能與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的吻合口局部損傷有關(guān)。

Alb水平降低提示營養(yǎng)不良，患者長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)流失增多，不僅降低免疫功能且影響傷口愈合，導(dǎo)致AL發(fā)生16]。Shimura 等研究表明，腹腔鏡直腸癌患者中，AL組血清 Alb 顯著降低，低Alb 患者發(fā)生AL的風(fēng)險增高6.53倍（OR=7.53，95%CI：1.6～55.8）17。Hoshino等研究顯示，相較于低白蛋白血癥患者，正常的Alb 可將術(shù)后 AL 發(fā)生風(fēng)險降低46%（OR=0.54， 95%CI：0.36～0.82）9。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前 Alb升高是直腸癌術(shù)后發(fā)生AL 的保護(hù)因素，符合既往報道。

一項(xiàng)納入296例直腸癌患者的研究中，術(shù)前新輔助放化療與術(shù)后AL具有相關(guān)性18。Park 等對1609例行腹腔鏡手術(shù)的直腸癌進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助放化療組發(fā)生AL的風(fēng)險增高5.28倍191。本研究單因素分析顯示，AL組術(shù)前新輔助放化療的比例顯著升高，經(jīng)多因素 logistic 回歸分析校正其他因素后，此種相關(guān)性仍存在。可能原因：放化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，可引起直腸局部水腫，導(dǎo)致細(xì)胞變性、組織間隙減小和手術(shù)操作的難度增加，影響吻合效果。

劉佳等對256例直腸癌的回顧性研究表明，雙吻合器可增加 AL的發(fā)生風(fēng)險[20]。國外的一項(xiàng)研究也表明，雙吻合器是AL發(fā)生的危險因素，其原因與合器裝訂線易缺損以及并發(fā)的空氣泄漏測試陽性有關(guān)2。本研究多因素分析得到了一致的結(jié)果。

早期研究認(rèn)為，更高的腫瘤分期是直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素22。大樣本回顧性研究顯示，腫瘤分期與直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL 呈正相關(guān)（OR=2.52）1?-。Hiraki等研究顯示，相對TNM 分期I～Ⅱ組，TNM分期Ⅲ～I(xiàn)V組發(fā)生AL的風(fēng)險增加9.6倍23。本研究進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論，分析原因：腫瘤分期較晚不僅可延長手術(shù)時間，增加感染的風(fēng)險，且為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，常需切除更多的腸道組織，影響局部血運(yùn)和吻合口效果[241。

由于人體存在復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境通路網(wǎng)絡(luò)，單個因素在疾病發(fā)展中的作用往往受限。有研究探究了 Alb和CRP預(yù)測直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的效能，發(fā)現(xiàn)前者的敏感性僅為61.20%，后者為71.47%L14J。本研究在多因素logistic 回歸分析的基礎(chǔ)上，以術(shù)后CRP、術(shù)前新輔助化療、術(shù)前Alb、吻合口方式以及腫瘤分期構(gòu)建AL發(fā)生的預(yù)測模型，其中預(yù)測因子包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素，同時既包含腫瘤因素、患者自體因素，還包括治療因素，可全面反映患者的整體情況。本研究 ROC曲線分析顯示，該模型預(yù)測AL發(fā)生的曲線下面積為0.894，且敏感性、特異性均在80%附近，提示預(yù)測效能滿意，可提高單一因素預(yù)測AL發(fā)生的準(zhǔn)確度。

綜上所述，術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后CRP 升高、雙吻合器、TNM分期Ⅲ期是低位直腸癌患者術(shù)后發(fā)生AL 的獨(dú)立危險因素，術(shù)前Alb是其保護(hù)因素，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建的模型可預(yù)測AL的發(fā)生風(fēng)險。但本研究存在一定的不足：①為單中心回顧性研究，可能存在混雜因素的影響；②預(yù)測模型尚未經(jīng)過外部驗(yàn)證，結(jié)果外推需謹(jǐn)慎。

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（2022-05-15收稿）