[摘要] 目的探討遠程藥學干預在老年冠心病患者居家用藥中的效果。方法選取2020年1～12月在河北北方學院附屬第二醫(yī)院出院的600例老年冠心病患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各300例，對照組給予常規(guī)藥學服務干預，試驗組給予遠程藥學服務干預，比較兩組干預3個月后的用藥依從性、藥物了解程度、用藥不良反應、不良心血管事件發(fā)生情況以及再入院的情況。結果干預后試驗組Morisky服藥依從性量表評分高于對照組、藥物了解程度評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;試驗組用藥不良反應總發(fā)生率、不良心血管事件總發(fā)生率、再入院率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論遠程藥學服務可有效提升老年冠心病患者的用藥依從性，提高藥物了解程度，減少用藥不良反應，降低不良心血管事件及再入院發(fā)生率，改善預后。

[關鍵詞] 遠程藥學服務；老年冠心??；用藥依從性；藥物了解程度；再入院率 doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.010

Effect of Tele-pharmaceutical Care on Home Medication in Older Patients with Coronary Heart Disease

WangZhenmiao，SunBoyu，HuYangyang

The Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075100

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of tele -pharmaceutical care on home medication in older patients with coro- naryheartdisease（CHD）. Methods A total of 600 older patients with CHD discharged from the Second Affliated Hospital of Hebei North University from January to December 2020 were included in this study.According to the random number table，they were divid- ed into a controlgroup（300 cases）and an experimental group（300 cases）.The control group received routine pharmaceutical inter- vention，andtheexperimentalgroupreceivedtele -pharmaceuticalintervention.Medicationcompliance，drugawareness，adverse drug reactions，adverse cardiovascular events and readmission were compared between the two groups after 3 months of intervention. ResultsAfter intervention，thescore of Morisky medication adherencescale（MMAS）in the experimental group was higher thanthat in the control group，and the score of drug awareness was lower than that in the control group，the differences were statisticallysignificant（Plt;0.05）.Theincidencesofadversedrugreactions，adversecardiovascularevents，andreadmissionrateintheexperi- mentalgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup（Plt;0.05）. ConclusionTele -pharmaceuticalcaremayefectivelyim- prove medication compliance in older patients with CHD，improve drug awareness，reduce adverse drug reactions，reduce the inci- dence of adverse cardiovascular events and readmission，and improve prognosis.

[Keywords]Tele -pharmaceuticalcare;Coronaryheartdisease;Medicationcompliance;Drugawareness;Readmissionrate

冠心病是指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變后，因血管腔阻塞或狹窄，導致心肌發(fā)生缺血、缺氧或壞死的一種心臟病，多發(fā)于老年群體1-21。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，全球因冠心病等缺血性心臟病致死的人數(shù)占總死亡人數(shù)的13%，且發(fā)病率仍在逐年上升3-。目前，藥物是臨床治療冠心病的常用手段，但因該疾病臨床分類、分型復雜，藥物種類也十分復雜，加之部分患者伴有高血壓、糖尿病等多病共存的情況，用藥風險就會大大增加4]。因此，強化臨床用藥指導服務尤為重要。讓臨床藥師全程參與診療的計劃、實施，為臨床合理用藥與疾病防治決策提供建議，以期保證藥物使用安全，減少不安全用藥事件5。傳統(tǒng)的藥學服務針對性、連續(xù)性均相對較差，干預效果欠佳。而遠程藥學服務則可為其提供個體化、連續(xù)性的用藥指導與服務61?；诖?，本研究主要就遠程藥學服務對老年冠心病患者用藥依從性、藥物了解程度及用藥安全性等的影響展開研究。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1～12月河北北方學院附屬第二醫(yī)院收治的600例老年冠心病患者作為研究對象。納入標準：①符合《實用內(nèi)科學》7中冠心病診斷標準；②年齡≥60歲；③體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2; ④有完整的臨床資料，包括住院期間治療用藥、病程記錄、出院前心功能指標以及其他實驗檢查資料。排除標準：①不能通過電話、微信等通信工具保持聯(lián)系者；②伴有智力障礙、視聽障礙、言語障礙、認知障礙者；③合并全身性感染、惡性腫瘤、臟器衰竭或其他嚴重疾病者；④伴有精神與心理疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號20194538），患者及家屬自愿簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各300例。對照組男165例，女135例，年齡60～84歲，平均（72.35±7.68）歲；病程1～5年，平均（3.14±0.82）年；心功能分級Ⅱ級78例、Ⅲ級159例、IV級63例。試驗組男162例，女138例，年齡60～85歲，平均（73.02±7.79）歲；病程1～6年，平均（3.23±0.85）年；心功能分級Ⅱ級80例，Ⅲ級156例，IV級64例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

1.2方法

對照組接受常規(guī)藥學服務：①入院時，根據(jù)患者病情與用藥史，制定合理的藥物治療方案，隨病情進展、恢復情況調(diào)整用藥方案；②住院期間，至少查房2次，針對重點藥物展開用藥監(jiān)護與宣傳指導；③出院時，對應帶藥品交代正確的用法用量、不良反應及重點注意事項等。連續(xù)干預3個月。

試驗組接受遠程藥學服務，組建遠程藥學服務小組，搭建藥學服務公眾平臺、移動管理平臺（藥師端），結合患者特點，采用傳統(tǒng)電話、視頻電話等通信手段為出院患者提供全天候的遠程藥學指導。（1）用藥咨詢：通過藥學服務公眾平臺與移動管理平臺為出院患者提供24 h 在線用藥咨詢服務。（2）用藥重組：以電話隨訪或視頻電話隨訪的方式，結合患者實際情況，制定個體化治療方案，分析藥物是否適用，及時調(diào)整、優(yōu)化用藥方案，將新的藥物方案反饋給遠程信息管理系統(tǒng)。（3）用藥提醒：患者病情嚴重程度不同、恢復情況不同，藥物治療方案也明顯不同，因此需臨床藥師借助遠程信息管理系統(tǒng)，為患者設置個體化的用藥提醒信息，提醒患者按時用藥。（4）不良反應的監(jiān)測與處理：通過藥學服務公眾平臺、移動管理平臺，或在傳統(tǒng)電話、視頻電話隨訪的過程中，臨床藥師可隨時接收到患者用藥不良反應的信息反饋，并及時給予其有效的處理方案，減輕不良反應的影響。（5）用藥教育：①臨床藥師可利用上述平臺與管理系統(tǒng)定期為患者推送用藥宣教信息，通過電話、視頻電話等方式主動與患者及家屬溝通，交流病情，緩解其心理壓力；為患者詳細講解體溫反復升高及腹痛的原因、當前用藥情況及下一階段的藥物治療方案，耐心解答患者疑問，增強患者與家屬對臨床藥師的信任程度，提高患者用藥依從性；②臨床藥師應通過多種途徑為患者講解用藥注意事項，指導患者合理用藥，明確告知患者遵醫(yī)長期用藥可有效遏制動脈粥樣硬化病變進展，降低急性心血管事件發(fā)生風險，有助于患者生存率的提升，并且要反復強調(diào)遵醫(yī)用藥的重要性，禁止患者擅自更換藥物種類，調(diào)整藥物劑量或停藥，定期返院進行復診隨訪；③明確告知患者藥品不良反應，疏導患者的負性心理，因冠心病二級預防藥物種類較多，且需長期用藥，患者就會格外關注藥物的不良反應，存在不愿多吃或不堅持用藥的情況，極易引起嚴重的心血管事件，因此需臨床藥師提前向患者解釋說明藥物的不良反應與處理方法。連續(xù)干預3個月。

1.3觀察指標

采用Morisky 服藥依從性量表（Morisky medi- cation adherence scale，MMAS）分別評定干預前后的服藥依從性，MMAS共包括8個條目，每條目計1分，共8分，評分越高代表服藥依從性越高。根據(jù)患者對藥品適應證、用法用量、不良反應、注意事項的了解程度評價患者的藥物了解程度8-9。評分原則：1分為完全了解，準確說出藥品適應證、用法用量信息、常見不良反應、注意事項等內(nèi)容≥50%的信息。2分為一般了解，經(jīng)藥師提醒，準確說出藥品適應證、用法用量、主要不良反應及注意事項等內(nèi)容中≥50%的信息；或可準確說出藥品適應證、用法用量內(nèi)容中50%～99%的信息，且可準確說出藥物常見不良反應，以及注意事項內(nèi)容中重要的不良反應和注意事項內(nèi)容中20%～49%的信息。3分為不了解，僅可準確說出藥品適應證、用法用量內(nèi)容中l(wèi)t;50%的信息，以及藥品主要不良反應與注意事項內(nèi)容中l(wèi)t;20%的信息。記錄隨訪期間發(fā)生的用藥不良反應情況。收集患者隨訪期間出現(xiàn)的不良心血管事件發(fā)生情況。統(tǒng)計患者隨訪6個月內(nèi)再入院情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用x2檢驗，正態(tài)分布計量資料用x±s 表示，組間比較采用t 檢驗，Plt;0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組用藥依從性比較

干預前，兩組 Morisky 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;干預后兩組Morisky 評分均高于干預前，且試驗組Morisky 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組藥物了解程度比較

干預前，兩組藥物了解程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）;干預后兩組藥物了解程度評分低于干預前，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）， 見表2。

2.3兩組用藥不良反應比較

對照組惡心11例、食欲下降12例、腹痛7例、低血壓5例、肝功能異常3例，不良反應總發(fā)生率為12.67%。試驗組惡心6例、食欲下降3例、腹痛2例、低血壓2例、肝功能異常1例，不良反應總發(fā)生率為4.67%。試驗組用藥不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=12.128，Plt;0.05）。

2.4兩組不良心血管事件及再入院情況比較

對照組高血壓16例、心肌缺血5例、心律失常4例、心肌梗死3例、充血性心力衰竭1例，不良心血管事件總發(fā)生率為9.67%，再入院率為6.33%（19例）。試驗組高血壓5例、心肌缺血2例、心律失常2例、心肌梗死1例，不良心血管事件總發(fā)生率為3.33%，再入院率為2.00%（6例）。試驗組不良心血管事件總發(fā)生率及再入院率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（x2=9.900，7.054，Plt;0.05）。

3討論

從以往的理論研究和統(tǒng)計數(shù)據(jù)上來看，影響老年人口健康的主要疾病逐漸向慢性病轉(zhuǎn)變，引起死亡的原因也由傳染性疾病向以冠心病為主的慢性病過渡[10-11。冠心病控制主要以用藥為主，生活方式為輔，但患者用藥復雜，合并用藥情況較多，面臨的用藥風險也就越大12。為此，對此類患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務尤為重要，可有效保證藥物應用的安全，減少不安全用藥事件的發(fā)生[131。

遠程藥學服務作為一種新型醫(yī)療服務模式，主要是利用遠程通信與信息技術，為遠處患者提供處方審核、調(diào)配及藥物復審、用藥咨詢及遠程監(jiān)督等一系列常規(guī)的藥學服務[14。保證用藥的合理性與安全性，同時也可在一定程度上解決藥師資源短缺、醫(yī)療資源分布不均等問題[15。不嚴格遵循醫(yī)囑，無規(guī)律用藥，會嚴重影響到臨床治療效果161。研究發(fā)現(xiàn)，藥師參與到老年慢性病的隨訪管理當中，對于提升老年慢性病患者的用藥依從性具有十分積極的作用71。本研究說明遠程藥學服務可有效提高老年冠心病患者的用藥依從性，這主要是因為臨床藥師在遠程藥學服務中對老年冠心病患者實施用藥教育，提供用藥提醒服務，可有效避免患者發(fā)生漏服、錯誤、擅自停藥、隨意增加藥量及更換藥物等情況的發(fā)生。同時，通過與患者的溝通、交流，可幫助患者更加充分認識到準確、合理用藥在冠心病治療中的科學性與重要性，從主觀意識上轉(zhuǎn)變患者的用藥態(tài)度與習慣，從根本上提升患者的用藥依從性。

缺乏系統(tǒng)性與全面性的藥學服務，不利于患者對藥物的了解及相關知識的掌握[18]。本研究中，試驗組的藥物了解程度明顯高于對照組，與馬巖等研究結論相一致，說明遠程藥學服務有助于患者對藥物了解程度的提高[19]。

臨床研究數(shù)據(jù)顯示，老年冠心病患者在長期用藥過程中，通常會發(fā)生惡心、食欲下降、腹痛、低血壓、肝功能異常等不同類型、不同嚴重程度的不良反應l201。產(chǎn)生不良反應的原因有如下3種：①藥學意義上的不良反應，在正確用藥的情況下，出現(xiàn)與治療目的無關的有害反應；②因藥物使用方法不正確、藥物劑量過大引起的不良反應；③因疾病本身控制效果不佳，引起的并發(fā)癥或合并癥，被誤認為“藥品不良反應”，如冠心病引起的高血壓、心肌梗死、心肌缺血、心律失常、充血性心力衰竭等不良心血管事件21-22。本研究說明遠程藥學服務可有效減少老年冠心病患者的用藥不良反應，降低不良心血管事件的發(fā)生風險。一方面，臨床藥師通過遠程醫(yī)學服務，可為患者提供針對性的醫(yī)藥知識講解與個性化的用藥指導，提高患者對藥物不良反應的認知水平，促進老年冠心病患者合理用藥；另一方面，遠程醫(yī)學服務可通過用藥重組，根據(jù)患者病情進展與恢復情況，及時調(diào)整用藥方法，同時也可通過不良反應監(jiān)測與處理，及時接收患者的不良反應反饋信息，給出針對性的處理方法，有效減輕不良反應程度，避免加重病情及引起其他嚴重不良心血管事件。此外，本研究顯示試驗組再入院率顯著低于對照組，說明遠程藥學服務可有效預防與減緩疾病的發(fā)展。

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（2022-06-14收稿）