[摘要]目的探討充氣溫毯聯合液體加溫技術預防老年患者圍術期低體溫的效果。方法采用前瞻性、隨機臨床對照研究。選擇2016年6月～2017年6月在北京醫(yī)院擇期行全麻下腹部手術的老年患者（≥65歲）37例。采用隨機數字表法分為兩組，單純采用充氣溫毯的20例老年患者為溫毯組，充氣溫毯聯合液體加溫的17例老年患者為聯合組。所有患者自誘導前20～30 min 開始向溫毯持續(xù)吹入經加熱的氣體直至離開手術室。聯合組術中靜脈輸注由溫箱38℃保存8h 以上的加溫液體，溫毯組輸入液體均保持室溫水平。記錄入室后、誘導前、誘導后15 min 、30 min 、60 min 、90 min 、120 min、術畢、出室前患者的核心體溫。記錄術后寒顫發(fā)生情況及觀察期間出現的不良反應。結果從整體分析發(fā)現兩組患者的核心溫度時間、組間、交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）。聯合組在誘導后60 min 、90 min、120 min時的核心體溫高于溫毯組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。聯合組術中低體溫發(fā)生率低于溫毯組（Plt;0.05）。結論全麻下行腹部手術時，充氣溫毯聯合液體加溫技術預防老年患者圍術期低體溫的效果優(yōu)于單純使用充氣溫毯。

[關鍵詞]麻醉；全身；體溫；加溫技術；老年患者

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.014

Effect of Active Forced-Air Warming Combined Warmed Fluids on Prevention of Perioperative Hypothermia in Older Patients

Zhao Siwen，WangLin，LiuZhen，ZuoMingzhang，PengWenping**

Department of Anesthesiology，BeiingHospital，National Center of Gerontology，Institute of Geriatric Medicine，Chinese Academy of MedicalScience，Beijing 100730

*Corresponding author：PengWenping，email：wenping1031@163.com

[Abstract] ObjectiveToevaluatetheeffect of active forced -air warming combined with warmed fluids on prevention of perioperativehypothermiainolderpatients. MethodsA prospective and randomized elinical controlled study was performed on 37 ol- derpatients（age≥65 yearsold）undergoingabdominalsurgeryundergeneralanesthesia.Thepatientsweredividedintoaforced-air waminggroup（20 casesreceivingforced -airwarmingalone）andacombinationgroup（17 casesreceivingforced -airwarmingandwarmedfluidinfusion）accordingtotherandomnumber table.All patients receivedactiveforced-airwarmingat 20 to 30 minbefore anesthesia induction tll leaving the operation room.The patients in the combination group additionally received intravenous infusion of fluidskeptinawarmingcabinet（38℃）over 8 hours，andthepatientsintheforced -airwaminggroupaditionallyreceivedintrave- nous infusion of fluids kept at room temperature.The core temperature was recorded after entering the operation room，beforeanesthe- siainduction，at15，30，60，90，and 120 minafteranesthesiainduction，attheendofsurgery，andbeforeleavingtheoperation room.Postoperativeshiveringandadversereactionswerealsorecorded. ResultsTheoverallanalysisshowedthattherewassignificanttime，inter -groupandinteractiondifferenceincoretemperatureinthetwogroups（Plt;0.001）.Thecoretemperatureinthe combinationgroupwashigherthanthatintheforced-airwarninggroupat 60，90，and120 minafterinduction（Plt;0.05）.Theincidence of intraoperative hypothermia in the combination group was significantly lower than that in the foreed -air warming group（P lt;0.05）.ConclusionThe effect of active forced -air warming combined with warmed fluids on prevention of perioperative hypother- miaissuperiortoforced-airwarmingaloneinolder patientsduringabdominal surgery under general anesthesia.

[Key words]Anesthesia;Wholebody;Bodytemperature;Heatingtechnology;Older patients

術中低體溫（核心體溫lt;36℃）往往會導致很多不良后果，包括圍術期心臟不良事件、切口感染、凝血障礙致術后出血增多、藥物代謝時間延長致蘇醒延遲和術后寒顫增加耗氧量等。老年患者因血管收縮閾值下降、寒戰(zhàn)反應減弱等原因，術中低體溫更為普遍，也更難以恢復l2-3]。術中體溫保護措施主要包括被動保溫和主動保溫兩大類。主動保溫中被證明比較有效的措施包括“充氣溫毯、輸液加溫設備、循環(huán)水外套衣”等[4。目前充氣溫毯被認為是最有效的方法之一且被推薦廣泛應用，多個研究證明了其在年輕患者中的有效性?-91。但是在之前的研究中發(fā)現，全麻下行腹部手術時，充氣溫毯加溫技術預防老年患者圍術期低體溫的效果劣于年輕患者，且單純使用充氣溫毯的老年患者組術中低體溫發(fā)生率高達40.0%[10。單用一種主動加溫技術不能有效解決老年患者術中低體溫的問題，本研究特嘗試充氣溫毯聯合液體加溫對術中低體溫的效果，為改進老年患者圍術期體溫管理提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象

采用隨機同期臨床對照研究，選取2016年6月～2017年6月收治的37例行擇期全麻腹部手術（結直腸癌手術）的老年患者作為研究對象。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）I或Ⅱ級；②年齡≥65歲；③預計手術耗時2 h 以上。排除標準：①術前發(fā)熱（手術日體溫≥37.5℃）及術前低體溫（手術日體溫≤35.5℃）;②合并甲狀腺、腎上腺功能異常、垂體激素分泌異常等影響代謝的疾??；③術前使用縮血管藥物。采用隨機數字表法分為溫毯組（20例）和聯合組（17例）。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準（2016BJYYEC-015-02），并與患者簽署知情同意書，臨床試驗注冊號ChiCTR-IOR-16010198。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

1.2方法

所有手術均在層流手術室進行，手術室溫度為22～24℃，消毒區(qū)以外在一層棉質床單之上覆蓋充氣式溫毯（Covidien 公司，美國，型號Warm tou- ch）， 下半身溫毯用于平臥位，上半身溫毯用于截石位或平臥分腿位，連接溫毯機（Covidien 公司，美國，型號 Warm touch 5900）并自誘導前20～30 min 開始向溫毯持續(xù)吹入經加熱的氣體直至離開手術室。溫毯機初始設置溫度為43℃，當核心溫度gt;37.0℃時將設置溫度調至38℃，當核心溫度≥37.5℃時停止加溫。所有患者均使用濕熱交換呼吸通路過濾器（PALL 公司，美國，BB25）， 血液制品和腹腔沖洗液溫熱至37℃。溫毯組所有輸入液體均保持室溫水平（22～24℃）。聯合組輸入的晶體液和膠體液由壁柜保溫箱38℃保存8 h 以上，現用現取。

患者不給予術前用藥，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和氧飽和度。使用麻醉機（Drager公司，德國， FabiusGSpremium）（內配體溫監(jiān)測模塊）連接溫度探頭（mindray公司，德國，T5） 連續(xù)監(jiān)測核心溫度，患者入室時、誘導前及出室前將溫度探頭置于舌下后部測核心溫度（舌下后部接近舌動脈，舌動脈是頸動脈的分支，可以反映核心體溫的變化），誘導后將探頭置入食管下1/3處測核心溫度，室溫值直接從溫濕度計（深圳市正上佳科技有限公司，中國，T81601） 讀取。

麻醉誘導：依次靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號11A10131） 0.2 μg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產批號16060021）1.5～2.5 mg/kg，待意識消失后，靜脈給予順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號COC1500A）0.2mg/kg， 達到插管條件后行氣管插管并機械通氣。麻醉維持：吸入七氟烷1.0%～1.5%、靜脈靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號10A12161）2～4ng/mL、間斷給予舒芬太尼0.1μg/kg 和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。手術結束后待患者意識恢復、自主呼吸規(guī)律后拔除氣管導管。

1.3觀察指標

入室后，誘導前，誘導后15 min 、30 min 、60 min 、90 min 、120 min，術畢，出室前記錄患者的核心體溫和室內溫度。記錄手術方式、術中使用的溫毯類型（上半身或者下半身）、加溫時間、麻醉時間（從入室到出室）、手術時間（從切皮開始至關腹結束）、輸液量、輸血量、腹腔沖洗液用量、圍術期失血量、術后寒顫發(fā)生情況及其他不良反應。術后寒顫發(fā)生情況由一名不參與研究的觀察者評估患者的寒顫發(fā)生情況，包括無寒顫、輕度寒顫（只在監(jiān)護儀上可以觀察到對心電圖的干擾）、重度寒顫（肉眼可以觀察到）[11]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用x±s表示，采用重復測量方差分析（兩兩對比使用LSD-t 檢驗）、配對t 檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用M（Q?5，Q??）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗；分類變量使用x2檢驗；Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組核心體溫比較

整體分析發(fā)現，兩組患者的核心溫度的時間、組間、交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。進一步兩兩比較顯示：聯合組在誘導后60 min、90 min 、120 min、術畢及出室前的核心體溫高于溫毯組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;溫毯組在誘導后60 min、誘導后90 min、誘導后120 min及出室前的核心體溫低于入室時，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）;聯合組術畢及出室前的核心體溫高于人室時，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt; 0.05），見表2。

2.2兩組術中低體溫及術后不良反應發(fā)生情況比較

聯合組術中低體溫發(fā)生率為5.9%（1例）， 低于溫毯組40.0%（8例），差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.105，Plt;0.05）。溫毯組中發(fā)生的8例低體溫全部為輕度低體溫，發(fā)生低體溫的時間多為誘導后60 min（5 例），誘導后90 min（6 例）。兩組術后均未發(fā)生寒顫、燙傷等不良反應。

3討論

圍術期低體溫的影響因素有很多，包括自身因素、麻醉因素、手術因素、環(huán)境因素和干預措施等。全身麻醉后患者會出現明顯的核心體溫下降1～3℃，有出現低體溫的危險[12]。

充氣溫毯加溫既能通過溫毯的屏蔽輻射作用減少散熱，又可通過持續(xù)產生作用于皮膚的溫暖氣流達到加溫效果，因此此種加溫技術是目前被廣泛認可的最有效的無創(chuàng)加溫方法之一12]。使用充氣溫毯術前預加溫可以增加外周組織的熱儲備[13]。因此本研究自誘導前20～30 min開始向溫毯持續(xù)吹入經加熱的氣體直至離開手術室141。輸注在室溫貯存的液體會帶走患者循環(huán)中的熱量，有報道稱每輸注1 L 室溫貯存液體（21℃）會使核心溫度降低0.25℃[15。在長時間、大量輸注液體的術中使用靜脈液體加溫可以有效減少術中因輸注液體造成體循環(huán)熱量的丟失，有利于在大型手術過程中保持體溫[16-17]。輸液加溫技術主要有預熱加溫和設備輸液管路加溫兩大類，預熱加溫簡單易行，不增加費用，經濟又有效，與設備加熱相較的缺點是在輸液過程中丟失熱量，這主要取決于輸液導管的厚度、長度及輸液速度[18。在輸液速度慢、時間長的術中（如兒科手術），預熱輸液加溫效果欠佳191。但有成人研究表明40℃預熱的羥乙基淀粉在長1 m 的靜脈輸液管路中輸注，在室溫中輸注15 min 后液體仍能保持較高的溫度（34.8℃），能有效降低術中低體溫的發(fā)生率17]。在剖宮產術中預熱靜脈輸液也被證實可以減少低體溫的發(fā)生[20。在一項老年肺癌肺葉切除術后體溫管理的研究中，加溫輸液組術后軀體功能、社會功能及整體生存質量評分顯著優(yōu)于室溫輸液組2。

本研究結果表明，全麻下行腹部手術（結直腸癌手術）時，充氣溫毯聯合液體加溫技術預防老年患者圍術期低體溫的效果優(yōu)于單純使用充氣溫毯組。分析其原因：①腹部手術時間長、手術術野暴露范圍大，輸液和出血量相對較多，同時患者術前禁食水、腸道準備往往造成患者容量不足。術中時常需要快速、大量輸液，輸液加溫減少聯合組因大量輸液造成的循環(huán)熱量丟失。②腹部手術常使用截石位或平臥分腿位，這時只能在上半身使用溫毯，有限的覆蓋面積限制了充氣溫毯的保溫效果。而靜脈輸液加溫不受手術體位的影響，穩(wěn)定地為聯合組患者增加熱量。外有充氣溫毯，內有輸液加溫，聯合組內外兼顧的保溫策略彌補了老年人產熱少、血管收縮能力差等原因造成的額外熱量丟失[22。晶膠液體放置在幾乎所有手術室都配備的38℃溫箱中8 h 以上，保證術中可以隨時取用。

溫毯組與聯合組患者核心溫度的統(tǒng)計學差異在誘導后60 min 時才顯現出來，在誘導后60 min 時兩組的體溫平均值差約0.26℃，雖有統(tǒng)計學意義，但臨床意義不明顯，但隨著時間的延長，兩組體溫平均值差值增大，在出室前體溫平均值的差值增長到0.5℃，顯現出統(tǒng)計學意義及臨床差異。原因推測：首先，麻醉誘導階段靜脈輸注液體速度快、量大，溫毯組輸注的室溫液體通過循環(huán)帶走大量熱量，而聯合組輸注加溫的液體不會使患者丟失額外的熱量起到循環(huán)保溫的效果；其次預加溫使兩組患者均得到一定的熱量儲備，但其作用在誘導后60 min 時預熱加溫的影響已消失殆盡，兩組的保溫差異漸漸顯現，這與之前國外發(fā)表的預熱加溫的相關研究結果也相符合[18，23]。

綜上所述，全麻下行腹部手術時，充氣溫毯聯合液體加溫技術預防老年患者圍術期低體溫的效果優(yōu)于單純使用充氣溫毯。所以在老年患者全麻下行腹部手術（結直腸癌手術）時，推薦使用充氣溫毯聯合液體加溫技術來預防圍術期低體溫的發(fā)生。

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（2022-04-11收稿）