[摘要] 目的探討不同頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（CEA）在老年頸動脈狹窄患者中的應(yīng)用價(jià)值及安全性。方法選取2016年10月～2021年12月收治的84例頸動脈狹窄患者進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法分為傳統(tǒng)CEA組和外翻式 CEA（ECEA） 組，各42例。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)[血紅素加氧酶-1（HO-1）、S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）] 水平，并隨訪統(tǒng)計(jì)兩組6個(gè)月后的再狹窄率。結(jié)果 ECEA組手術(shù)時(shí)長、頸動脈阻斷用時(shí)、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;ECEA組術(shù)中失血量與傳統(tǒng)CEA組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。ECEA組治療總有效率高于傳統(tǒng)CEA組，ECEA組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)CEA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后第2天兩組血清 HO-1 高于術(shù)前，S100β、NSE 低于術(shù)前，且 ECEA組血清HO-1 高于傳統(tǒng)CEA組，S100β、NSE 低于傳統(tǒng) CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。ECEA 組再狹窄率低于傳統(tǒng)CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 CEA在頸動脈狹窄中具有較高應(yīng)用價(jià)值，其中ECEA 有助于縮短治療及康復(fù)用時(shí)，提升治療效果，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高。

[關(guān)鍵詞]頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)；安全性

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.019

ComparisonofDifferentCarotidEndarterectomyinOlderPatientswithCarotidStenosis

LiSheng，JinBingshen，QiHui

Department of Cardiology，BeiingShiingshanHospital，Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University，Beiing 100043

[Abstract] ObjectiveToinvestigatethevalueandsafetyofdifferentcarotidendarterectomy（CEA）inolderpatientswith carotidstenosis. MethodsA retrospectiveanalysis was conducted on 84 patients with carotid stenosis admitted to hospital from Octo- ber 2016 to December 2021.The patients weredividedintoa traditionalCEAgroupandaneversionCEA（ECEA）groupaccordingto thesurgicalmethod，with 42 patientsineachgroup.Thefollowingdatawererecorded：surgicalinformation，treatmenteffect，com- plication，levelsofserumhemeoxygenase-1（H0-1），S100β proteinandneuronspecificenolase（NSE）beforeandaftertheop- eration，andtheoccurrenceofrestenosisduring 6 monthsoffollow-up. ResultsTheoperationtime，carotidarteryocclusiontimeandhospitalizationtimewereshorterintheECEAgroupthaninthetraditionalCEAgroup（Plt;0.05）.Therewasnosignificant differenceinintraoperativebloodlossbetweenthetwogroups（Pgt;0.05）.Theoverallresponseratewashigherandtheincidenceof complications was lower in the ECEA group than in the traditional CEA group，the differences were statistically significant between the twogroups（Plt;0.05）.Ontheseconddayafteroperation，theHO-1 levelwashigherthanthatbeforeoperation，andS100β and NSElevelswerelowerthanthosebeforeoperationinbothgroups.TheECEAgrouphadhigherHO-1 levelandlowerS100β and NSElevelsthanthetraditionalCEAgroup.Thedifferenceswerestatisticallysignificant（Plt;0.05）.Therestenosisratewaslowerin theECEAgroupthaninthetraditionalCEAgroup（Plt;0.05）. ConclusionCEAhashighapplication value in the treatmentof ca- rotidarterystenosis.ECEAishelpfultoshortenthetreatmentandrehabilitation time，improve the treatmenteffect withfewcomplica- tion and high safety.

[Keywords]Carotidarterystenosis;Carotidendarterectomy;Safety

近年來，頸動脈狹窄及其所致腦卒中發(fā)生率持續(xù)增高，對患者生命健康及生存質(zhì)量造成了巨大威脅，且極大程度增加了社會經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)1-21。頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）為當(dāng)前臨床治療頸動脈狹窄的重要術(shù)式，其主要是將病變處頸動脈中斑塊予以剝除，以此改善腦部血供，降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但臨床采取 CEA治療頸動脈狹窄時(shí)，術(shù)中需長時(shí)間夾閉頸動脈，且會損傷顱內(nèi)神經(jīng)、術(shù)后可形成假性動脈瘤、吻合口狹窄，加之術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片還可能會造成感染、頸動脈破裂，因此如何對其進(jìn)行改進(jìn)提升成為研究熱點(diǎn)?。外翻式 CEA（Eversioncarotidendar- terectomy，ECEA）是于頸內(nèi)動脈、頸總動脈分叉部位直接將頸內(nèi)動脈離斷，可縮短頸動脈吻合時(shí)間，且術(shù)中通過對頸動脈實(shí)施端端吻合可避免應(yīng)用補(bǔ)片，因此逐漸引起廣泛關(guān)注[6。基于此，本研究擬探討不同CEA術(shù)式的臨床價(jià)值。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2016年10月～2021年12月本院收治的84例頸動脈狹窄患者進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng) CT 血管造影、磁共振血管造影等檢查確診，無創(chuàng)檢查（MRI、超聲等）提示頸動脈狹窄≥70%或腦血管造影檢查提示頸動脈狹窄≥60%;②具備 CEA/ECEA適應(yīng)證；③臨床資料完整；④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神系統(tǒng)疾病者；②既往采取CEA治療者；③存在慢性心腦血管疾病者；④頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段完全閉塞者；⑤出現(xiàn)心肌梗死者；⑥既往采取心臟手術(shù)治療者；⑦既往采取頸部放療治療者；⑧存在頸部重度外傷者。按照治療方法不同分為傳統(tǒng)CEA組和 ECEA 組，各42例，兩組性別、年齡、患側(cè)、基礎(chǔ)疾病、吸煙及飲酒情況、狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過。

1.2方法

1.2.1ECEA 組采取 ECEA術(shù)式，取平臥位，全身麻醉。略墊高肩部，頭部后仰、轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約45°，于頸部胸鎖乳突肌前斜向作切口，切開皮膚與頸闊肌，胸鎖乳突肌前緣游離，向下打開深筋膜，視野經(jīng)牽張器撐開，向上解剖，若有必要可打開腮腺、離斷二腹肌，暴露頸內(nèi)動脈。經(jīng)組織剪游離至頸動脈鞘，動脈鞘打開，離斷面靜脈，暴露頸動靜脈，頸內(nèi)靜脈經(jīng)牽張器拉至一側(cè)，避免影響治療操作。甲狀腺上動脈游離處理，絲線繞行一圈，阻斷帶穿過舌下神經(jīng)，拉向一側(cè)，阻斷帶分別穿過頸總動脈、頸內(nèi)外動脈。于頸動脈竇外膜下經(jīng)利多卡因（1%）實(shí)施局部浸潤麻醉，阻斷竇神經(jīng)。全身肝素化處理，采取血管阻斷鉗夾閉頸內(nèi)/總動脈，上提阻斷帶，并阻斷甲狀腺上動脈與頸外動脈。頸內(nèi)動脈與總動脈連接部位離斷，血管阻斷鉗松開后可見頸內(nèi)動脈有少量回血，頸內(nèi)動脈外翻處理，病變部位斑塊和內(nèi)膜經(jīng)剝離子實(shí)施剝離處理。剝脫區(qū)域經(jīng)肝素鹽水進(jìn)行沖洗，清理碎屑，頸內(nèi)動脈與總動脈連接部位經(jīng)7-0 proline縫線進(jìn)行縫合，首先實(shí)施連續(xù)縫合，隨后對前部進(jìn)行縫合，檢查頸總動脈噴血后收緊、打結(jié)縫線，松開頸外/總動脈、甲狀腺上動脈，維持10s， 松開頸內(nèi)動脈。若未見滲血后經(jīng)生理鹽水進(jìn)行沖洗，電刀止血處理，沿動脈鞘置入引流管，閉合切口，對頸處切口實(shí)施頸托加壓包扎固定。

1.2.2傳統(tǒng)CEA 組采取傳統(tǒng)CEA 術(shù)式，平臥位，全身麻醉。頸肩部略墊高，全身肝素化處理，患側(cè)胸鎖乳突肌前橫向作切口，暴露頸動脈，經(jīng)利多卡因（1%）對頸動脈周邊神經(jīng)實(shí)施處理，明確腦供血狀態(tài)，應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，動脈斑塊內(nèi)膜切除，閉合動脈壁，常規(guī)擱置引流管，閉合切口。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)長、頸動脈阻斷用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組治療效果，頸動脈狹窄程度縮小90%～100%為顯效，頸動脈狹窄程度縮小50%～lt;90%為有效，頸動脈狹窄程度縮小lt;50%為無效，顯效及有效計(jì)入總有效。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前后相關(guān)生化指標(biāo)[血紅素加氧酶-1（Heme oxygenase -1，HO-1）、S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）]水平，分別在術(shù)前及術(shù)后第2天抽取空腹靜脈血4 mL，3500r/min 離心10 min， 取上清液，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定上述指標(biāo)水平。隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組再狹窄率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

ECEA組手術(shù)時(shí)長、頸動脈阻斷用時(shí)、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)CEA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2兩組治療效果比較

ECEA組顯效29例、有效11例、無效2例，總有效率為95.24%;傳統(tǒng)CEA 組顯效18例、有效16例、無效8例，總有效率為80.95%;ECEA 組治療總有效率高于傳統(tǒng)CEA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.086，P=0.043）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

ECEA 組神經(jīng)損傷1例、感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%（2/42）;傳統(tǒng)CEA 組神經(jīng)損傷4例、腦卒中2例、感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.05%（8/42）;ECEA組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng) CEA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.086，P=0.043）。

2.4兩組相關(guān)生化指標(biāo)水平比較

術(shù)前兩組血清HO-1、S100β、NSE 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后第2天兩組血清HO-1高于術(shù)前，S100β、NSE 低于術(shù)前，且ECEA 組血清 HO-1 高于傳統(tǒng) CEA 組， S100β、NSE 低于傳統(tǒng)CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組隨訪期間均無失訪，經(jīng)隨訪得知，ECEA 組再狹窄率4.76%（2/42）低于傳統(tǒng) CEA 組19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.086，P=0.043）。

3討論

頸動脈狹窄是引發(fā)缺血性腦卒中、短暫性腦缺血的重要原因。內(nèi)科保守治療可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但整體效果欠佳，難以有效預(yù)防腦卒中等不良事件的發(fā)生7-8]。目前，臨床公認(rèn)頸動脈狹窄的治療原則為恢復(fù)腦供血，緩解或糾正腦缺血程度，避免發(fā)生缺血性腦卒中及短暫性腦缺血等9]。CEA 為頸動脈狹窄重要治療術(shù)式，可取得一定效果，其主要是于頸總動脈豎向作切口，該術(shù)式對頸動脈分叉位置要求較低，操作簡單，但為了有效清理頸內(nèi)動脈斑塊，需將切口跨過病變位置延長向頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，縫合處理時(shí)易導(dǎo)致頸內(nèi)動脈管腔狹窄[10-11]。雖然臨床認(rèn)為頸內(nèi)動脈直徑gt;5 mm， 實(shí)施原位直接縫合不會引起管腔過度狹窄，但仍有部分患者術(shù)后病情整體改善效果欠佳，再狹窄、腦卒中等發(fā)生率仍相對較高12-13。而相較于傳統(tǒng) CEA術(shù)式，CECA 閉合吻合口時(shí)操作簡單，且處理頸動脈狹窄時(shí)無須應(yīng)用補(bǔ)片修復(fù)，有助于降低遠(yuǎn)期再狹窄率，保證手術(shù)治療效果及安全性14]。ECEA 主要是于頸內(nèi)動脈根處徹底離斷后外翻頸內(nèi)動脈中膜與外膜，對內(nèi)膜與斑塊實(shí)施剝離處理，并將頸內(nèi)動脈原位縫合于頸總動脈，可在無須應(yīng)用補(bǔ)片的前提下最大程度避免縫合操作所致管腔狹窄，且 ECEA還能切除頸內(nèi)動脈冗長部分，改善頸動脈硬化所致扭曲1?-16]

本研究結(jié)果證實(shí)CEA 手術(shù)在頸動脈狹窄中具有一定治療價(jià)值，分析其原因主要在于：傳統(tǒng) CEA雖具有對頸動脈分叉高度要求低等優(yōu)勢，但需將切口延長到頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端正常處，縫合操作時(shí)易引起頸內(nèi)動脈管腔狹窄，進(jìn)而增加術(shù)后再狹窄率，部分學(xué)者提出可采取補(bǔ)片彌補(bǔ)上述不足，其能有效減少切口縫合問題所致頸內(nèi)動脈管腔狹窄，擴(kuò)大管腔面積相對較小的頸內(nèi)動脈，以此減少病死和腦卒中、再狹窄，但可增加感染、炎癥反應(yīng)等補(bǔ)片植入相關(guān)并發(fā)癥17]。ECEA 則是離斷頸內(nèi)動脈根后對頸內(nèi)動脈中膜和外膜實(shí)施對應(yīng)處理，并將頸內(nèi)動脈原位縫合于頸總動脈，不會縮小頸內(nèi)動脈管腔面積，且操作較為簡單，縫合時(shí)吻合口直徑可達(dá)10 mm， 不易造成吻合口狹窄，且在頸內(nèi)動脈較細(xì)和狹窄段較長時(shí)，無須采取補(bǔ)片，能縮短頸動脈阻斷和手術(shù)治療用時(shí)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。同時(shí)，ECEA 治療過程中，需對頸動脈外膜實(shí)施翻轉(zhuǎn)處理，有效解剖分離頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)、外側(cè)和周邊組織，不僅能保證疾病治療效果，且可減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，CECA 治療用時(shí)較短，可縮短機(jī)體中器官和組織在外界環(huán)境暴露時(shí)長，從而降低感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以此保證疾病康復(fù)效果。

S100β、NSE 是臨床評估腦損傷、預(yù)測預(yù)后的重要生物標(biāo)志物，還可評估腦缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； HO-1在機(jī)體中具備細(xì)胞保護(hù)、抗氧化等作用，其表達(dá)水平可在腦缺血再灌注中異常增高，且兩者間具有顯著正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果說明，ECEA還有助于改善頸動脈狹窄患者腦血流灌注情況，減輕腦灌注損傷，對保證疾病良好轉(zhuǎn)歸具有重要意義。主要是因ECEA 在頸部血管迂曲處理方面優(yōu)于傳統(tǒng)CEA 術(shù)式，其切斷血管后將迂曲多余部分剪除，實(shí)施斜向端側(cè)吻合，可實(shí)現(xiàn)血管走行變直，血流較通暢，進(jìn)而可改善腦循環(huán)及血流灌注狀態(tài)。

綜上所述，CEA 在頸動脈狹窄中具有較高應(yīng)用價(jià)值。

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（2022-08-25收稿）