梁鳳嫦，黃 婷，袁小燕，余世英

肇慶市第一人民醫(yī)院檢驗科，廣東 肇慶 526040

關(guān)健詞 恙蟲??；肝損害；臨床特征；實驗室結(jié)果

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙螨幼蟲叮咬引起的一種急性自然疫源性疾病，鼠等嚙齒類動物是其主要傳染源，恙螨是其傳播媒介。恙蟲病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、焦痂或潰瘍、肝脾、淋巴結(jié)腫大等。恙螨幼蟲叮咬普遍比較隱蔽，不易察覺，極易造成誤診或漏診［1］，如不能及時治療，可引起肝功能損害、肺炎、腎功能損傷、心肌疾病等一種或多種并發(fā)癥。肝損害是指肝臟受損，無論是肝臟功能異常，還是肝臟形態(tài)出現(xiàn)異常上，都可以稱為肝損害。張華芳等［2］研究發(fā)現(xiàn)，肝損害是恙蟲病的常見并發(fā)癥，占87.23%，蔣翔偉等［3］研究報道，80%的恙蟲病患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高。回顧性分析2019 年1 月—2021 年10 月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的97例恙蟲病患者資料，總結(jié)分析恙蟲病的臨床特征和實驗室結(jié)果，以利于臨床的診斷與治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2021 年10 月肇慶市第一人民醫(yī)院住院的97 例恙蟲病患者病歷資料，其中男41 例，女56 例，年齡25～83 歲，平均年齡（62±12.3）歲。根據(jù)是否合并肝功能損害分為肝損組（60例）與非肝損組（37例）。所有病例均符合《傳染病學(xué)》第8 版［4］里面恙蟲病診斷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）突發(fā)高熱，出現(xiàn)皮膚潮紅、淋巴結(jié)腫大等癥狀，同時可合并頭暈頭疼、四肢酸痛、畏寒、食欲不振等現(xiàn)象。（2）曾有野外活動史或草地坐臥史。（3）皮膚可查見焦痂或潰瘍。（4）外斐反應(yīng)變形桿菌OXK＞1∶160。（5）患者呈恙蟲病立克次體陽性或可在血液中分離恙蟲病立克次體。以上5 項有3 項符合者便可確診。

1.2.2 恙蟲病合并肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者符合恙蟲病的臨床癥狀或?qū)嶒炇以\斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者的血清ALT或AST 等相關(guān)指標(biāo)值已超出正常范圍值上限2 倍。（3）排除有其他原因所致的肝功能損害。（4）患者存在上腹疼痛、惡心、嘔吐等不良消化道反應(yīng)。（5）B 超檢查伴或不伴有肝損害的表現(xiàn)。診斷必須符合前3 項，伴或不伴第4項、第5 項。

1.3 研究方法

回顧性分析97例恙蟲病患者的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果；分析比較恙蟲病肝損組與非肝損組患者的年齡、性別、發(fā)病至就診時間、住院天數(shù)和實驗室指標(biāo)水平的差異性；統(tǒng)計分析恙蟲病肝損組患者治療前和治療后實驗室各項指標(biāo)水平的變化。

1.4 實驗室指標(biāo)參考范圍

血細(xì)胞分析白細(xì)胞計數(shù)（WBC）：4～10×109/L；血紅蛋白（HGB）：110～160 g/L；嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EO%）：0.4～8.0%；血小板（PLT）：100～300×1012/L；肝功能檢查ALT：0～40 U/L；AST：8～35 U/L；白蛋白（ALB）：34～38 g/L；尿素氮（BUN）：2.5～6.1 mmoL/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)史、臨床特征和實驗室結(jié)果及并發(fā)癥

流行病學(xué)史，97 例恙蟲病患者在1～12 月的發(fā)病例數(shù)分別為1 例、1 例、0 例、3 例、13 例、20 例、14 例、14例、15 例、12 例、3 例、1 例，發(fā)病時間主要集中在夏秋季節(jié)（5～10）月，從發(fā)病至入院就診時間為2～15 d，平均時間（7.5±2.3）d，84.5%的病例在1 周左右時間感覺身體不適前往醫(yī)院就診，平均住院天數(shù)為（10±7.5）d。

臨床特征，97例恙蟲病患者中發(fā)熱有94例，占96.9%；焦痂或潰瘍有83 例占85.6%；淋巴結(jié)腫大有23 例，占23.7%；肝脾腫大有2例，占2.1%；畏寒或寒戰(zhàn)有48例，占49.5%；頭暈頭痛有46 例，占47.4%；腹痛腹瀉有14 例，占14.4%；肌肉酸痛或乏力有45例，占46.4%；咳嗽咳痰有37 例，占38.1%；胸悶氣促有15 例，占15.5%；惡心嘔吐有7例，占7.2%；皮疹有2例，占2.1%；身目黃染有2例，占2.1%。其中83例恙蟲病的特征性焦痂或潰瘍可見分布于全身多個部位，4例患者身上可找到2個焦痂或潰瘍，其余患者均為1個，焦痂或潰瘍的分布情況，見表1。

表1 83例恙蟲病患者焦痂或潰瘍的分布情況

實驗室結(jié)果及并發(fā)癥，29.9%的WBC 升高，7.2%的WBC 降低，62.9%的EO%降低，43.3%的EO%甚至為0，可表現(xiàn)為肺炎、支氣管炎或全身炎癥病變；36.1%的PLT減少，表現(xiàn)為血液系統(tǒng)疾??；82.5%的ALT 或AST 升高，72.2%的ALB 降低，表現(xiàn)為肝功能損害或低蛋白血癥、肝衰等；49.5%的BUN升高，表現(xiàn)為腎功能異常或腎衰等。

2.2 恙蟲病肝損組與非肝損組患者各項指標(biāo)水平

恙蟲病肝損組PLT、ALB 水平比非肝損組低，ALT、AST 水平比非肝損組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、發(fā)病至確診時間、住院時間、WBC計數(shù)、EO%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 恙蟲病肝損組與非肝損組患者各項指標(biāo)水平

2.3 肝損組治療前后各指標(biāo)水平

經(jīng)治療后，肝損組患者EO%、PLT、ALB 水平恢復(fù)至正常水平，明顯高于治療前，ALT、AST 水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 肝損組治療前后各指標(biāo)水平(±s)

表3 肝損組治療前后各指標(biāo)水平(±s)

項目治療前治療后t值P值EO%（x109fl）0.23±0.07 2.22±0.56-8.099＜0.001 PLT（×109fl）95.00±7.00 214.00±15.00-14.755＜0.001 ALT（U/L）110.00±9.00 50.00±6.00 9.518＜0.001 AST（U/L）162.00±13.00 44.00±4.00 15.701＜0.001 ALB（g/L）29.30±0.80 32.60±0.70-5.618＜0.001

3 討論

恙蟲病是由恙螨幼蟲叮咬人體引起的一種自然疫源性疾病，在我國長江以南的云南、廣東、廣西、福建等沿海地區(qū)發(fā)病多見，發(fā)病以夏秋季節(jié)為主。近年來，我國長江以北省市也可見恙蟲病報道［5-6］，發(fā)病率呈上升趨勢。2006—2018 年全國共報告恙蟲病143 146 例，按居住地統(tǒng)計，全國31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）均有分布［7］。人體皮膚被受恙蟲病東方體（Ot）感染的恙螨幼蟲叮咬后，在皮膚表面形成焦痂或潰瘍，Ot進(jìn)入人體后繁殖，產(chǎn)生的毒素擴散到全身多處組織和器官，引起組織和器官的特異性炎癥病變［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱是恙蟲病的主要臨床表現(xiàn)，占96.9%，最高溫度可達(dá)40.5 ℃；85.6%的患者可找到焦痂或潰瘍，主要分布在腹股溝、腋窩、會陰等隱匿、毛發(fā)較多、氣味較濃的部位，還可見于頭頸部、四肢、胸腹、肩背腰等部位；多數(shù)患者還可出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)、頭暈頭痛、腹痛腹瀉、肌肉酸痛或乏力、咳嗽咳痰、胸悶氣促、惡心嘔吐、肝脾、淋巴結(jié)腫大等一種或多種臨床癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，62.9%的恙蟲病患者的EO%減少，43.3%的恙蟲病患者EO%為0，82.5%的恙蟲病患者ALT 或AST 水平升高，72.2%的恙蟲病患者ALB 水平降低，49.5%的恙蟲病患者BUN 水平升高，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)基本相符［9-10］。恙蟲病臨床癥狀復(fù)雜多樣，常可引起多種并發(fā)癥。譚雪梅等［11］對248 篇恙蟲病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，總結(jié)恙蟲病可引起多種器官功能的損害，包括重癥肺炎、肝腎功能不全、腦膜腦炎、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭等，其中肝功能損害高達(dá)74.2%。鄧美云等［12］研究結(jié)果顯示，肝功能損害的發(fā)生率在恙蟲病并發(fā)癥中的發(fā)生比例最高，達(dá)到62.2%。本研究結(jié)果顯示，恙蟲病可引起多種并發(fā)癥，其中肝功能損害的發(fā)生率最高，為61.9%，其次是肺炎等其他器官功能損傷，同時恙蟲病肝損組患者的ALT、AST 水平比非肝損組高，PLT、ALB 水平比非肝損組水平低。究其原因，一方面是恙蟲病立克次體感染人體后，在體內(nèi)產(chǎn)生毒素，造成肝細(xì)胞的炎癥、變性、壞死，存在于肝細(xì)胞胞漿內(nèi)的ALT 和分布于線粒體中的AST迅速釋放入血液，引起該指標(biāo)水平的升高，提示肝功能受到損害。同時，肝臟是人體血漿ALB 唯一的合成器官，當(dāng)肝臟受損時，合成ALB 的能力就會下降，對維持機體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響，如氨的滯留可引起氨中毒，肝性腦病等。另一方面，恙蟲病病原體釋放的毒素會直接損傷人體的免疫系統(tǒng)和機能，引起廣泛的血管周圍炎癥病變，在多灶性的血管凝血機制下消耗一部分的PLT，同時毒素直接損傷巨核細(xì)胞、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，均可抑制PLT 的生成，導(dǎo)致血液中檢測的PLT 的減少［13］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［14］，PLT的減少與恙蟲病病情具有一定的相關(guān)性，隨著病情的加重，PLT 的減少更加明顯。在本研究中，恙蟲病肝損組與非肝損組患者在年齡、發(fā)病至就診時間、住院時間、WBC計數(shù)、EO%、ALB檢測等方面均無差異性。

臨床常采用氯酶素、阿奇霉素、多西環(huán)素等抗感染藥物治療恙蟲病，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，對合并肝功能損害患者，通過口服還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓膠囊等進(jìn)行保肝降酶，促進(jìn)肌體的免疫功能，短期內(nèi)可取得較佳的效果。肇慶市第一人民醫(yī)院收治的97例恙蟲病患者均采用多西環(huán)素抗感染治療，96例好轉(zhuǎn)或痊愈出院，一例合并急性呼吸衰竭患者入院2 d 因病情危重而死亡。60 例合并肝損害的恙蟲病患者經(jīng)過保肝降酶治療后，與治療前相比，ALT、AST水平明顯降低，ALB、PLT水平明顯升高。隨著原發(fā)病的治療好轉(zhuǎn)，恙蟲病患者的EO%和PLT升高，逐漸恢復(fù)至正常水平。

綜上所述，恙蟲病的臨床癥狀復(fù)雜多樣，?？梢鸶螕p害及其他并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在日常診療過程中應(yīng)仔細(xì)查找焦痂或潰瘍，避免對恙蟲病的誤診或漏診。同時，通過實驗室相關(guān)指標(biāo)的檢測，可以輔助臨床對恙蟲病病情的評估，從而減少重癥恙蟲病的發(fā)生。