武依然 韓瑋

一、居民電子健康檔案的重要意義

居民電子健康檔案是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中最重要的一項(xiàng)，是檢驗(yàn)區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)成效的支撐性載體。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是衛(wèi)生健康系統(tǒng)面向基層的一項(xiàng)長(zhǎng)期性、基礎(chǔ)性制度安排，是政府實(shí)施的面向全民的一項(xiàng)普惠性政策。

居民電子健康檔案是居民健康狀況的資料庫(kù)，從出生開始，記錄新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、健康狀況、計(jì)劃免疫等信息。記錄女性人生各個(gè)時(shí)期，特別是懷孕期間的健康管理信息。記錄老年人健康管理與各時(shí)期患病時(shí)的醫(yī)療保健信息。記錄患有高血壓、2型糖尿病人群的血壓、血糖、用藥等身體狀況。記錄患病人群使用中醫(yī)藥的管理情況。總之，居民電子健康檔案記錄了個(gè)人生活方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)狀況、心理狀態(tài)、體檢情況等各個(gè)項(xiàng)目，是陪伴居民終生的、全面的、綜合的、連續(xù)的健康資料。

管理好、利用好居民電子健康檔案對(duì)居民個(gè)體做好健康管理，對(duì)政府了解、預(yù)防地方性疾病具有非常重要的意義。管理好、利用好居民電子健康檔案可以提高居民對(duì)社會(huì)發(fā)展的綜合滿意度，增強(qiáng)居民健康獲得感，助推經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果全面共享，助推改革成果共享，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)國(guó)家實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的初衷和目標(biāo)。

二、居民電子健康檔案的收集

2009年，按照政府要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始為轄區(qū)居民建立居民電子健康檔案。剛開始，建立的是紙質(zhì)檔案，隨著社會(huì)的發(fā)展，電腦的普及，居民健康紙質(zhì)檔案逐步被電子檔案代替。居民電子健康檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)居民建立?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常利用居民就醫(yī)、上門服務(wù)、疾病篩查、健康體檢及義診宣傳等方式建立居民電子健康檔案。

（一）設(shè)立體檢季

每年在一段時(shí)間內(nèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)村、居民生活小區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位開展活動(dòng)，免費(fèi)為轄區(qū)65歲以上居民體檢，借此機(jī)會(huì)，建立和完善居民電子健康檔案。

（二）與家庭醫(yī)生簽約綁定

目前，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在家庭醫(yī)生為居民服務(wù)的同時(shí)，完成建檔工作。以裕華區(qū)裕強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，裕華區(qū)裕強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在一樓大廳前臺(tái)同時(shí)安排了家庭醫(yī)生簽約、護(hù)士和家庭醫(yī)生助手3個(gè)崗位。護(hù)士和家庭醫(yī)生助手負(fù)責(zé)詢問(wèn)基本情況、開具體檢表、現(xiàn)場(chǎng)建立健康檔案，發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題后簽約醫(yī)生進(jìn)行健康管理，包括開具輔助檢查、藥物處方和非藥物處方等。

（三）再造工作流程

通過(guò)流程重新設(shè)計(jì)，將就診和建檔結(jié)合。以長(zhǎng)安區(qū)桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，桃園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置健康管理中心，其功能之一就是建檔隨訪?；颊咔皝?lái)就診，由導(dǎo)診臺(tái)引導(dǎo)至健康管理中心，完成建檔工作。

（四）刷身份證建檔

為每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室配備刷卡器，只要刷取身份證，就能為居民建立電子健康檔案。

（五）收集居民健康檔案

為方便管理，全省居民電子健康檔案全部錄入到河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)。隨著上級(jí)部門要求的不斷更新，此系統(tǒng)也不斷升級(jí)，使用起來(lái)也更加方便。目前，石家莊市普通人群的建檔率已達(dá)到60%，65歲以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、7歲以下兒童等重點(diǎn)人群的檔案已經(jīng)基本建立。除鹿泉區(qū)外，全市居民電子健康檔案已全部收集在河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)。

三、居民電子健康檔案的管理

（一）分類進(jìn)行管理

將65歲以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、孕產(chǎn)婦和7歲以下兒童等確定為重點(diǎn)人群，開展精細(xì)化管理。65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢。高血壓患者、2型糖尿病患者每年進(jìn)行4次隨訪，記錄用藥、血壓、血糖調(diào)整情況，孕產(chǎn)婦從一開始懷孕到產(chǎn)后按規(guī)定進(jìn)行管理，7歲以下兒童進(jìn)行一般體格檢查、疫苗接種等管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)把上述情況及時(shí)錄入到居民電子健康檔案，掌握重點(diǎn)人群健康狀況。

（二）開展核查清理

按照“誰(shuí)管理、誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)規(guī)范”的原則，持續(xù)清理核查現(xiàn)有居民電子健康檔案，對(duì)已死亡的，及時(shí)進(jìn)行死亡登記，對(duì)已外遷不再提供服務(wù)的，要及時(shí)申請(qǐng)轉(zhuǎn)出，對(duì)重大邏輯錯(cuò)誤和不實(shí)信息進(jìn)行甄別修正，對(duì)重復(fù)檔案進(jìn)行歸并遷移。截至目前，全市共核查1092萬(wàn)份，核查率為75.92%。修正個(gè)人信息重復(fù)、隨訪服務(wù)重復(fù)錄入的檔案29317份，對(duì)照死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)刪除已死亡未登記檔案27535份，刪除重復(fù)檔案4557份。

（三）完善質(zhì)控機(jī)制

建立全流程質(zhì)控的居民電子健康檔案常態(tài)化工作機(jī)制。建立市級(jí)居民電子健康檔案質(zhì)量控制與指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全市開展技術(shù)指導(dǎo)及日常評(píng)價(jià)，進(jìn)一步優(yōu)化市級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專家?guī)旖ㄔO(shè)，優(yōu)化專家隊(duì)伍年齡、學(xué)歷結(jié)構(gòu)，圍繞專家調(diào)用、會(huì)商、培養(yǎng)、激勵(lì)和進(jìn)退等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，建立科學(xué)、完備的專家培養(yǎng)使用管理機(jī)制。

四、居民電子健康檔案的利用

建立居民電子健康檔案的最終目的就是利用，是將居民電子健康檔案管理系統(tǒng)與婦幼系統(tǒng)、診療系統(tǒng)、民政系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，屆時(shí)居民看病時(shí)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)查看健康檔案信息，可以了解居民的健康狀況，包括既往病史、藥物過(guò)敏史、家族史、遺傳病史、生活環(huán)境等，從而對(duì)居民的健康狀況作出綜合評(píng)估，采取相應(yīng)的治療措施。既可減少重復(fù)檢查、用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用，還可將相關(guān)診療信息錄入居民電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)健康檔案動(dòng)態(tài)更新，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“活檔”。

我國(guó)的居民電子健康檔案系統(tǒng)多數(shù)處于一種各自建設(shè)、各自開發(fā)的狀態(tài)，是一座座孤島，是“死”檔。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)僅有26.7%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了健康檔案跨級(jí)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，58%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)集成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間或單個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用[1]。推動(dòng)居民電子健康檔案“活”起來(lái)的途徑主要有以下幾個(gè)：

（一）推動(dòng)檔案開放

依照我省《居民電子健康檔案開放操作手冊(cè)（2022版）》《居民電子健康檔案調(diào)閱操作手冊(cè)（2022版）》，進(jìn)一步優(yōu)化居民電子健康檔案向居民個(gè)人開放渠道，將電子健康檔案開放率納入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)行政手段干預(yù)加快居民電子健康檔案開放。加大宣傳力度，發(fā)放居民告知書，告知電子健康檔案內(nèi)容、建檔初衷、調(diào)閱使用的方式方法等。通過(guò)檔案開放和居民調(diào)閱兩個(gè)率的提高，來(lái)倒逼居民電子健康檔案的真實(shí)、完善，切實(shí)充分發(fā)揮其基石和支撐作用。

（二）完善石家莊智慧健康網(wǎng)

統(tǒng)一全市市級(jí)公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)接口，打破互聯(lián)互通的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)了8所市級(jí)公立醫(yī)院、31所縣辦醫(yī)院、321所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診和住院基本信息、用藥記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑和居民電子健康檔案信息等數(shù)據(jù)互通共享，實(shí)現(xiàn)65歲以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、孕產(chǎn)婦和7歲以下兒童等重點(diǎn)人群的有效管理，降低居民醫(yī)療費(fèi)用，避免重復(fù)檢查，合理利用醫(yī)療資源。醫(yī)療信息的互聯(lián)互通為當(dāng)下正在推廣的單病種付費(fèi)以及今后的醫(yī)保打包付費(fèi)奠定了基礎(chǔ)。

（三）調(diào)動(dòng)醫(yī)生調(diào)閱的積極性

目前，雖然多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間診療數(shù)據(jù)與居民電子健康檔案之間實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，但數(shù)據(jù)調(diào)閱與診療人次有非常大差距。截至目前，市級(jí)公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)調(diào)閱次數(shù)有10.4萬(wàn)次，占全市診療人次的3‰。醫(yī)保打包付費(fèi)全面推廣后，調(diào)閱次數(shù)將會(huì)大幅躍升，居民電子健康檔案的初衷作用也將充分發(fā)揮。

（四）設(shè)立試點(diǎn)

將居民體檢報(bào)告與電子健康檔案數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。將裕華區(qū)裕強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)為試點(diǎn)，通過(guò)完善、深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”應(yīng)用，裕強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠調(diào)閱轄區(qū)居民的體檢信息，便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解轄區(qū)居民的健康狀況，并根據(jù)既往病史等相關(guān)健康資料，給出干預(yù)方法，發(fā)出健康提醒，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，引導(dǎo)家庭、個(gè)人養(yǎng)成良好的行為和生活方式，更好地落實(shí)健康中國(guó)、健康石家莊從“以治療為中心”轉(zhuǎn)向“以人民健康為中心”的核心理念，加快推進(jìn)健康中國(guó)、健康石家莊建設(shè)。

五、居民電子健康檔案的保密

（一）制定相應(yīng)的法律法規(guī)

制定相關(guān)法律法規(guī)詳細(xì)規(guī)定居民電子健康檔案在規(guī)劃、創(chuàng)建、保管、利用和銷毀階段的隱私保護(hù)，明確數(shù)據(jù)歸屬，強(qiáng)化電子健康檔案隱私保護(hù)的監(jiān)管體制[2]。在相應(yīng)的法律法規(guī)出臺(tái)之前，管理部門、使用單位應(yīng)當(dāng)建立健全保密制度，確保不發(fā)生居民電子健康檔案信息不泄露。

（二）使用高度安全可靠的運(yùn)行保障平臺(tái)

電子健康檔案存放在專門的健康管理平臺(tái)，全市已互聯(lián)互通的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均使用衛(wèi)生專線，查閱、錄入相關(guān)診療信息必須通過(guò)專線。

（三）取得居民授權(quán)

調(diào)閱居民電子健康檔案相關(guān)信息，必須取得居民授權(quán)。授權(quán)的方式有很多，比如居民就診時(shí)，面對(duì)面詢問(wèn)、刷取居民就診卡、刷身份證或者簽訂授權(quán)書等，不論采取哪種方式，最終目的是取得居民授權(quán)。

（四）分級(jí)管理

對(duì)電子健康檔案管理和使用單位的人員進(jìn)行分級(jí)管理，每級(jí)人員的權(quán)限不同，能夠管理和使用的范圍不同。按照工作方便和管理權(quán)限，級(jí)別越高的用戶，看到的內(nèi)容和數(shù)量就越多。級(jí)別越低的用戶，看到的內(nèi)容和數(shù)量就越少。

（五）加強(qiáng)人員管理

醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、公衛(wèi)人員等都可以調(diào)閱居民電子健康檔案，作為使用人員，必須加強(qiáng)道德和職業(yè)操守教育。而管理人員，必須挑選政治素質(zhì)好、公道正派、遵紀(jì)守法、責(zé)任心強(qiáng)、保密觀念強(qiáng)的人員。

參考文獻(xiàn)：

[1]王存庫(kù)、湯學(xué)軍、包培文等電子健康檔案建設(shè)現(xiàn)狀及開放便民應(yīng)用技術(shù)路徑研究 中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志 2020，17（1）：1-5.

[2]鐘其炎：澳大利亞電子健康檔案全生命周期隱私保護(hù)體系及借鑒，北京檔案，2019（2）：16-21.

作者單位：石家莊市衛(wèi)生健康委醫(yī)療評(píng)價(jià)指導(dǎo)中心