段麗珍，陳建平，郭耀耀，耿 慧

1.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

癌性爆發(fā)痛（break‐through cancer pain，BTcP）是指阿片類藥物治療疼痛穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫性疼痛加重，一般為電擊樣或燒灼樣突發(fā)性劇痛，在惡性腫瘤病人中發(fā)病率為33%～95%[1]。BTcP 病理機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)有臨床藥物均無法使其得到及時(shí)緩解，給病人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)及心理壓力[2]。藥物滴定是癌痛治療的必要步驟，其涉及疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估、藥物使用與效果觀察、非藥物手段輔助以及健康教育等內(nèi)容，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技能和合作能力要求較高。近年來，規(guī)范化癌痛護(hù)理的有效性已得到驗(yàn)證[3‐4]，但針對(duì)BTcP 的藥物滴定護(hù)理規(guī)范化研究尚不充分，臨床工作中仍存在評(píng)估不充分、護(hù)士用藥獨(dú)立職能發(fā)揮較差等問題[5]。2018 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的成人癌痛指南強(qiáng)調(diào)，疼痛管理應(yīng)達(dá)到“5A”目標(biāo)，即優(yōu)化鎮(zhèn)痛（analgesia，optimize analgesia）、優(yōu) 化 日 常 生 活（activities，optimize activities of daily living）、使藥物不良反應(yīng)最小化（adverse effects，minimize adverse effects）、避 免 不 恰當(dāng)給藥（aberrant drug taking，avoid aberrant drug taking）、重視疼痛與情緒的關(guān)系（affect，relationship between pain and mood）[6]?；?于 此 目 標(biāo)，我科癌痛小組制定了新的藥物滴定護(hù)理方案，并與規(guī)范化疼痛護(hù)理模式相結(jié)合，在BTcP 護(hù)理中取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年5 月—2022 年4 月在山西白求恩醫(yī)院疼痛科住院治療的癌痛病人64 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤并伴有疼痛，入院時(shí)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為5～10分；2）入院后阿片類藥物滴定成功，VAS 評(píng)分<3 分；3）知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非癌性疼痛；2）入院后疼痛控制不佳，VAS 評(píng)分≥3 分；3）配合治療及護(hù)理的依從性差。隨機(jī)將病人分為對(duì)照組與研究組，每組32 例。對(duì)照組：男19 例，女13 例；年齡42～76（58±13）歲；病程1～5(2.44±1.35)年；肺癌11 例，消化道腫瘤17 例，乳腺癌4 例；入院時(shí)VAS 評(píng)分（5.74±2.42）分。研究組：男15 例，女17 例；年齡41～80（61±16）歲；病程1～6(1.91±1.35)年；肺癌10 例，消化道腫瘤17 例，乳 腺 癌4 例，骨 肉 瘤1 例；入 院 時(shí)VAS 評(píng) 分（6.04±2.37）分。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山西白求恩醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用規(guī)范化癌痛護(hù)理措施。1）入院護(hù)理：入院時(shí)疼痛科護(hù)理人員全面評(píng)估病人病情，為其制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃；為病人進(jìn)行環(huán)境介紹，讓其熟悉醫(yī)院環(huán)境，從而消除病人的恐懼感，使其能積極配合治療；為病人提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持病室溫度、濕度適宜，良好的住院環(huán)境有利于病情好轉(zhuǎn)。2）疼痛評(píng)估：遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則[7]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的程度及性質(zhì)、伴隨癥狀和體征及既往服用止痛藥情況。病人入院8 h 內(nèi)由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師進(jìn)行首次評(píng)估；使用阿片藥物后，根據(jù)給藥途徑作用時(shí)間再次評(píng)估；VAS 評(píng)分為4～6 分時(shí)，每4～6 h 評(píng)估1次；VAS 評(píng)分≥7 分時(shí)每小時(shí)評(píng)估1 次，記錄病人每次的疼痛評(píng)估結(jié)果。3）常規(guī)藥物滴定護(hù)理：發(fā)生BTcP時(shí)，處理前采用VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛強(qiáng)度，遵醫(yī)囑皮下注射5 mg 鹽酸嗎啡注射液，30 min 后再次對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，若疼痛緩解不明顯，遵醫(yī)囑再次追加5 mg 鹽酸嗎啡注射液，直至VAS 評(píng)分≤3 分。4）健康教育：嚴(yán)格按照“三級(jí)鎮(zhèn)痛階梯”原則使用鎮(zhèn)痛藥物，按時(shí)、足量口服藥物，避免私自減藥或停藥；告知病人阿片類藥物對(duì)癌痛病人具有重大意義，耐藥和生理性依賴不同于成癮，減輕病人用藥的心理負(fù)擔(dān)；服藥期間可能出現(xiàn)便秘、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，告知病人預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施；出院后，責(zé)任護(hù)士通過電話或微信隨訪，對(duì)病人用藥期間出現(xiàn)的問題進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理對(duì)BTcP 進(jìn)行干預(yù)。1）處理前記錄VAS 評(píng)分，一般病人遵醫(yī)囑皮下注射5 mg 鹽酸嗎啡注射液，對(duì)于嗎啡耐受病人，應(yīng)根據(jù)病人前24 h 所需阿片藥物總量的10%～20%轉(zhuǎn)換為相應(yīng)嗎啡注射液劑量；30 min 后評(píng)估，若VAS 評(píng)分略有下降但>3 分，則二次給藥劑量等同于初次給藥劑量，若VAS 評(píng)分未改變，則二次給藥劑量在初次給藥劑量基礎(chǔ)上增加50%～100%；30 min后再次評(píng)估，若病人疼痛緩解不明顯（VAS 評(píng)分>3分），再次調(diào)整用藥劑量（劑量調(diào)整原則同二次給藥），直至VAS 評(píng)分≤3 分。鹽酸嗎啡注射液單次劑量<20 mg，每日劑量<60 mg。2）每日爆發(fā)痛超過3 次時(shí)，考慮將前24 h 的鹽酸嗎啡注射液換算成長效口服阿片藥物加入每日的背景劑量中。3）滴定過程中，做好阿片類藥物副反應(yīng)的觀察與護(hù)理，動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄病人的疼痛情況。4）做好病人情緒管理，可通過播放舒緩音樂、介紹治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心，從而減輕疼痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）疼痛程度：于入院后第3 天、第7 天采用VAS 進(jìn)行評(píng)估。VAS 是目前國際通用的視覺模擬評(píng)分量表，是一種在臨床實(shí)踐中簡單的測(cè)量疼痛強(qiáng)度的方法[8]。其將一條線分為10 等分，左側(cè)端為0，計(jì)0 分，右側(cè)端為10，計(jì)10 分，病人根據(jù)目前的疼痛情況指出相應(yīng)的數(shù)值，即為病人的疼痛強(qiáng)度評(píng)分。0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，即雖有疼痛但不影響工作和睡眠；4～6 分為中度疼痛，即疼痛明顯致無法忍受并影響睡眠，要求服用止痛藥物；7～10 分為重度疼痛，即程度劇烈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾，須服用止痛劑[9]。2）生活質(zhì)量：于入院后第7 天采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表（EORTC QLQ‐C30）[10]進(jìn)行評(píng)估。EORTC QLQ‐C30 共30 個(gè)條目，分為15 個(gè)領(lǐng)域（5 個(gè)功能領(lǐng)域、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域、1 個(gè)總體健康、6 個(gè)單一條目領(lǐng)域），采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法。本研究選取5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能）對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)領(lǐng)域最終得分均換算為0～100 分，得分越高表明病人對(duì)應(yīng)的功能狀態(tài)越好、生活質(zhì)量越高。3）不良反應(yīng)發(fā)生率：于入院后第7 天評(píng)估病人阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、便秘、頭暈、口干、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人VAS 評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組病人VAS 評(píng)分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人VAS 評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組研究組t 值P例數(shù)32 32入院后第3 天3.47±1.29 2.53±1.14 3.015 0.004入院后第7 天2.50±1.14 2.03±1.04 1.683 0.097

2.2 兩組病人EORTC QLQ‐C30 中功能領(lǐng)域評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人EORTC QLQ‐C30 中功能領(lǐng)域評(píng)分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人EORTC QLQ‐C30 中功能領(lǐng)域評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組研究組t 值P例數(shù)32 32軀體功能68.84±10.31 75.06±11.40-2.289 0.025角色功能61.72±10.13 68.00±12.34-2.225 0.030認(rèn)知功能67.31±10.79 74.09±11.89-2.389 0.020情感功能69.38±11.02 75.44±10.57-2.246 0.028社會(huì)功能64.16±11.49 70.47±11.62-2.185 0.033

2.3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

已有數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范、有效的藥物治療能夠緩解80%～90%的癌痛癥狀[11]。調(diào)整阿片類藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛并使藥物不良反應(yīng)可接受的過程則稱為劑量滴定(dose titration)[12]。目前癌痛藥物治療主要由醫(yī)師主導(dǎo)，規(guī)范化疼痛護(hù)理流程中未對(duì)滴定護(hù)理進(jìn)行過多規(guī)范。但在滴定干預(yù)過程中，護(hù)士承擔(dān)著疼痛評(píng)估、健康指導(dǎo)、實(shí)施鎮(zhèn)痛措施、協(xié)助醫(yī)生等多種職責(zé)[13]，發(fā)揮著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人入院后第3 天VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。表明在規(guī)范化癌痛護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理可有效 降 低BTcP 病 人VAS 評(píng) 分?！禢CCN 成 人 癌 痛 臨 床實(shí)踐指南》多次強(qiáng)調(diào)充分評(píng)估的重要性[14]，作為醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)分析病情，遵循個(gè)體化用藥原則。與規(guī)范化癌痛護(hù)理措施相比，基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理強(qiáng)調(diào)通過護(hù)士動(dòng)態(tài)、充分地評(píng)估納入病人的個(gè)體化因素，有利于用藥劑量的個(gè)體化滴定，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)優(yōu)化鎮(zhèn)痛，避免不恰當(dāng)給藥；同時(shí)，護(hù)士會(huì)做好阿片類藥物副反應(yīng)的觀察與護(hù)理，有利于藥物不良反應(yīng)最小化。

疼痛從軀體、心理、人際關(guān)系等方面影響著癌痛病人的生存質(zhì)量[15]。癌痛病人的不良心理（如焦慮、抑郁）及人際關(guān)系、社會(huì)地位變化等也會(huì)影響B(tài)TcP 的發(fā)生[16]。已有研究顯示，焦慮、抑郁等精神因素若得不到及時(shí)處理，將在一定程度上影響癌痛控制效果[17‐18]。本研究結(jié)果顯示，研究組病人入院后第7 天EORTC QLQ‐C30 中功能領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。表明在規(guī)范化癌痛護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理有利于改善病人生活質(zhì)量。實(shí)施基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理后，護(hù)士詳細(xì)評(píng)估和記錄病人用藥后的評(píng)分變化，及時(shí)解決病人因生理和心理等因素造成的問題，增強(qiáng)了病人克服癌痛的信心，改善了病人的總體生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理體現(xiàn)了對(duì)癌痛病人的人文關(guān)懷和精準(zhǔn)個(gè)性化護(hù)理，有利于護(hù)士更全面地掌握癌痛的正確評(píng)估、處理和記錄方法。在規(guī)范化癌痛護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施基于“5A”目標(biāo)的藥物滴定護(hù)理，可有效緩解BTcP，提高病人生活質(zhì)量。