胡小紅 朱劍 張芳 喻蓉艷

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,江西 南昌 330006)

急性心肌梗死已經(jīng)成為一種全球范圍內(nèi)發(fā)病率高、致死率高的疾病,積極采取有效治療方法治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容〔1〕。急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)為臨床治療急性心肌梗死的最常用且有效方法,可開(kāi)通閉塞或狹窄血管,改善機(jī)體供血情況。但PCI術(shù)后仍存在冠脈再狹窄、缺血風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后康復(fù)干預(yù)越來(lái)越受到臨床重視。而PCI術(shù)后開(kāi)展以運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的心臟康復(fù)干預(yù),可降低心肌梗死發(fā)生率。運(yùn)動(dòng)鍛煉方式多樣,不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉方式可能會(huì)誘發(fā)心肌梗死,危及患者生命健康,針對(duì)急性心肌梗死術(shù)后患者,由于患者處于肢體功能障礙不能自主運(yùn)動(dòng),被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)成為首選的運(yùn)動(dòng)方式〔2〕。本研究探討急性心肌梗死患者PCI術(shù)后早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式的構(gòu)建及效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4～12月入院接受檢查并確診的急性心肌梗死患者77例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組37例,男22例,女15例;年齡58～72歲,平均(65.22±5.48)歲;梗死部位:前壁梗死19例,下壁梗死18例;文化程度:初中及以下15例,高中及以上22例。觀(guān)察組40例,男25例,女15例;年齡57～75歲,平均(65.38±5.52)歲;梗死部位:前壁梗死22例,下壁梗死18例;文化程度:初中及以下25例,高中及以上15例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》〔3〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常,且能正常溝通交流;心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);PCI術(shù)后病情穩(wěn)定;獲得知情權(quán),自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化,存在反復(fù)心絞痛發(fā)作癥狀;存在出血傾向;合并嚴(yán)重意識(shí)障礙;合并其他臟器慢性疾病生活不能自理;合并心室壁瘤、乳頭肌斷裂、栓塞、心臟破裂;既往存在精神病史、溝通障礙或認(rèn)知障礙;拒絕配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。

1.2方法 兩組均接受急診PCI治療。對(duì)照組術(shù)后開(kāi)展常規(guī)干預(yù)操作,具體內(nèi)容為:術(shù)后3 d可根據(jù)患者身體恢復(fù)情況下床適當(dāng)活動(dòng),7 d后基本可恢復(fù)自理生活,并適當(dāng)增加活動(dòng)量,運(yùn)動(dòng)一定要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持,并控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,不能過(guò)量運(yùn)動(dòng),防止病情惡化加重,盡量選擇輕柔緩和的運(yùn)動(dòng):太極拳、步行、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng),盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng);常規(guī)進(jìn)行心電血壓指標(biāo)監(jiān)測(cè),并給予患者低流量給氧;飲食方面,盡量保證患者低鹽低脂清淡容易消化的食物;生活干預(yù):輔助患者床上大小便,進(jìn)行正常的生活;開(kāi)展宣教講解疾病術(shù)后康復(fù)需要注意事項(xiàng)。

觀(guān)察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上,實(shí)施術(shù)后早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式,應(yīng)用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腿部?jī)x器(圖1)開(kāi)展被動(dòng)運(yùn)動(dòng),類(lèi)似于腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng),具體內(nèi)容為:自第1天開(kāi)始前,指導(dǎo)患者臥床,保持呼吸鍛煉,進(jìn)行腹式縮唇呼吸為期5 min,上肢被動(dòng)伸展、踝背屈、趾屈呼吸鍛煉,緩慢坐起、翻身,關(guān)節(jié)與肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天開(kāi)始,患者半臥于病床上,雙腳固定于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腿部?jī)x器的腳踏板上,電動(dòng)馬達(dá)控制改裝置腳踏板,按照40 r/min速度轉(zhuǎn)動(dòng),帶動(dòng)雙腿勻速被動(dòng)踏板運(yùn)動(dòng)。持續(xù)20 min床上腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練時(shí)間1次/d。連續(xù)訓(xùn)練7 d。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,注意觀(guān)察監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)波動(dòng)情況,若出現(xiàn)波動(dòng)幅度過(guò)大,或出現(xiàn)心律失常等問(wèn)題,及時(shí)終止操作,并對(duì)癥處理。

圖1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)腿部?jī)x器

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①心功能評(píng)價(jià):6 min步行試驗(yàn)(6MWT),6MWT是評(píng)估心力衰竭程度一種有效方法,心電監(jiān)護(hù)下,叮囑患者沿著指定標(biāo)記路線(xiàn),來(lái)回直線(xiàn)行走,記錄6 min步行距離(6MWD),評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力。若檢測(cè)過(guò)程中,出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、不能耐受呼吸困難等,應(yīng)立即停止試驗(yàn),實(shí)施對(duì)應(yīng)醫(yī)療處理。干預(yù)后1個(gè)月由康復(fù)醫(yī)生共同評(píng)估。若6MWD<150 m,判定為重度心力衰竭,150～450 m為中度心力衰竭,>450 m則為輕微心力衰竭。②干預(yù)前后的Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。BI評(píng)定進(jìn)食、大小便控制、轉(zhuǎn)移、如廁、穿著、洗澡,滿(mǎn)分100分,心血管內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作人員分別在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分高,則生活自理能力強(qiáng)。干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月后進(jìn)行心臟超聲檢查,統(tǒng)計(jì)LVEF水平。③比較兩組CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間與術(shù)后首次排便時(shí)間。④術(shù)后1個(gè)月心血管不良事件發(fā)生情況,包括心力衰竭、心絞痛、心律失常與死亡發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量:根據(jù)生活質(zhì)量簡(jiǎn)明調(diào)查表(SF-36)〔4〕進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別在入組時(shí)、干預(yù)1個(gè)月后患者自行填寫(xiě)SF-36問(wèn)卷調(diào)查表,SF-36量表共包括8個(gè)維度〔(生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、身體角色(RP)、生命力(VT)、總體健康(GH)、社會(huì)功能(SF)、精神健康(MH)、情感職能(RE)〕,評(píng)分范圍0～100分,評(píng)分高,生活質(zhì)量好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組BI評(píng)分、LVEF與6MWD對(duì)比 兩組干預(yù)后1個(gè)月6MWD、BI評(píng)分、LVEF均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05);觀(guān)察組干預(yù)后1個(gè)月6MWD、BI評(píng)分、LVEF與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組BI評(píng)分、LVEF與6MWD比較

2.2CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間與術(shù)后首次排便時(shí)間比較 觀(guān)察組CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間與術(shù)后首次排便時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組CCU監(jiān)護(hù)、住院與術(shù)后首次排便時(shí)間比較

2.3兩組術(shù)后1個(gè)月心血管不良事件發(fā)生情況 觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月心血管總不良事件發(fā)生率(37.50%,其中心律失常7例、心絞痛、心力衰竭各4例)與對(duì)照組(67.57%,其中心律失常10例、心絞痛8例、心力衰竭5例、死亡2例)差異明顯(χ2=6.961,P=0.008)。

2.4干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);干預(yù)后兩組各項(xiàng)評(píng)分明顯高于干預(yù)前,且干預(yù)后觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

3 討 論

急性心肌梗死是因嚴(yán)重持久心肌缺血而導(dǎo)致部分心肌急性壞死,是威脅患者生命健康一個(gè)重要原因。雖然臨床醫(yī)療技術(shù)水平明顯進(jìn)步,關(guān)于該疾病的治療預(yù)防方法有了一定的成效,但該疾病仍是危及患者生命健康的一個(gè)重要疾病〔5,6〕。PCI為當(dāng)前臨床有效治療方法之一,可改善阻塞冠狀動(dòng)脈,重建心肌血供,成功救治患者生命健康。PCI雖然能緩解血管機(jī)械堵塞,但隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng),人們?cè)絹?lái)越多關(guān)注自身康復(fù)情況,提高患者的術(shù)后康復(fù)效果,是十分必要的〔7〕。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是在規(guī)范專(zhuān)業(yè)治療基礎(chǔ)上,開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,給予患者生活、精神、心理方面的指導(dǎo),降低心肌梗死患者再發(fā)心梗、心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn),而且運(yùn)動(dòng)鍛煉還可降壓、降糖,控制體質(zhì)量,調(diào)控情緒,這對(duì)于改善患者生存質(zhì)量具有積極意義〔8,9〕。急性心肌梗死PCI術(shù)后心血管康復(fù)越來(lái)越受到臨床重視,但臨床提出的指南僅單純推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù),并無(wú)確切的治療方法,尤其在術(shù)后干預(yù)這一環(huán)節(jié)中,并無(wú)規(guī)范可行的方案。本研究中,依據(jù)心血管康復(fù)平臺(tái)、心血管重癥監(jiān)護(hù)室,臨床提出實(shí)施被動(dòng)腿部運(yùn)動(dòng),并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估分析〔10〕。

研究結(jié)果表明,通過(guò)開(kāi)展被動(dòng)腿部運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善患者運(yùn)動(dòng)耐力情況,改善患者心功能,提高患者的生活自理能力。分析原因?yàn)楸粍?dòng)腿部運(yùn)動(dòng)通過(guò)踏車(chē)等設(shè)備,輔助肢體進(jìn)行必要拉伸活動(dòng),患者在保持平躺狀態(tài)下即可運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)控,應(yīng)用相對(duì)安全〔11,12〕。被動(dòng)腿部運(yùn)動(dòng)與腿部三級(jí)血流增高密切相關(guān),可以根據(jù)患者不同情況,設(shè)定具體的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)速與時(shí)間,電動(dòng)馬達(dá)控制踏車(chē)設(shè)備,帶動(dòng)患者腿部以預(yù)先設(shè)定的速度運(yùn)動(dòng),時(shí)間與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn),逐步恢復(fù)患者正常心功能與運(yùn)動(dòng)耐力情況,并進(jìn)一步達(dá)到改善患者術(shù)后自理能力的效果〔13,14〕。本研究表明,開(kāi)展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式,可促患者病情早日康復(fù),縮短住院時(shí)間,而且可減少術(shù)后不良心血管事件,提高患者的整體生存質(zhì)量。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式配合常規(guī)干預(yù)模式應(yīng)用,術(shù)后早期開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉,可有效預(yù)防便秘發(fā)生,促患者盡早恢復(fù)正常排便,恢復(fù)正常身體功能,縮短患者住院時(shí)間,并進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量〔15〕。