王宋慶 康芙嘉 余 磊 吳聿淼 黎涵懿 孫蕓蕓 朱憲春

一、資料和方法

1.臨床資料

患者，男，10歲。主訴：上牙前突，開(kāi)唇露齒。有母系家族史?；颊咴邢贅芋w及扁桃體切除術(shù)，4年前11、21 外傷。不良習(xí)慣：張口呼吸。無(wú)正畸治療史。目前患者全身健康狀況良好。

2.臨床檢查

（1）面部檢查：患者頦部左偏且發(fā)育不足；上唇前凸，放松狀態(tài)下開(kāi)唇露齒；閉唇時(shí)頦肌緊張；患者面下1∕3 高度略大于面中1∕3 高度，比例關(guān)系為1.08:1；側(cè)面觀：上下唇均在E 線之前，突面型，下頜后縮（圖1）。

圖1 患者治療前面相口內(nèi)相及X線片

（2）口內(nèi)檢查：口腔衛(wèi)生狀況一般。恒牙列，上下牙弓卵圓形，牙弓寬度基本匹配；上下牙列輕度擁擠，上牙弓中線基本居中，下牙弓中線向左偏約2mm；雙側(cè)尖牙及磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙Ⅲ°深覆蓋、Ⅲ°深覆牙合；11 高位、Ⅱ°松動(dòng)，21Ⅰ°松動(dòng)，12、22 過(guò)小畸形、12 畸形舌側(cè)窩，16、24、26、35、36、45、46 可見(jiàn)充填體，17、27 未出齦，37、47 未完全萌出；唇舌系帶正常。

（3）關(guān)節(jié)檢查：開(kāi)口度、開(kāi)口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響，無(wú)明顯壓痛。

（4）功能檢查：發(fā)音正常，舌、唇、頰系帶無(wú)異常。

3.模型分析

Bolton 指數(shù)：前牙比為81.9%，全牙比為93.2%；Spee 曲線：左側(cè)：2.6 mm 右側(cè)1.7 mm；上頜牙弓寬度:前段寬度：33.54 mm，后段寬度：46.2 mm；下頜牙弓寬度：前段寬度：27.25 mm，后段寬度42.6 mm。

4.X線檢查

頭顱側(cè)位片示患者為骨性Ⅰ類(lèi)，但上下前牙較唇傾。11、21 牙根吸收（圖2，圖3），其中21 伴有彌漫性髓腔鈣化（圖2）。曲面斷層片顯示18、28、38、48 牙胚存在，左側(cè)髁突較右側(cè)髁突小，兩側(cè)髁突形態(tài)正常，其余牙牙根及牙槽骨未見(jiàn)明顯異常。

圖2 CT

圖3 CT

5.診斷

（1）安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合；

（2）骨性Ⅰ類(lèi)低角；

（3）11牙根吸收、21牙髓彌漫性鈣化。

6.矯治設(shè)計(jì)

方案一：拔除11、21 以提供間隙減小覆蓋，利用12、13、14、22、23、24 分別代替11、12、13、21、22，23。矯治結(jié)束后12、22行修復(fù)治療代替11、21行使功能。上頜后牙前移，建立完全遠(yuǎn)中關(guān)系。上下頜牙齒排齊整平，改善咬合。該方案治療時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)面型改善大。修復(fù)科會(huì)診后建議于矯治結(jié)束后行12、13、14、22、23、24 修復(fù)改形治療，以獲得較好的美學(xué)效果，優(yōu)化咬合。由于患者本身側(cè)切牙較小，12、22 修復(fù)后難以達(dá)到正常中切牙大小。于牙周科會(huì)診后建議視情況行牙齦切除術(shù)延長(zhǎng)臨床冠長(zhǎng)度，結(jié)合修復(fù)治療獲得較好的紅白美學(xué)效果。

方案二：拔除11、21、35、45，順序替代治療同方案一。下頜后牙前移，磨牙建立中性關(guān)系。但該方案磨牙移動(dòng)距離大，矯治時(shí)間長(zhǎng)。

將上述治療方案與患者及其家屬充分溝通后，其表示理解，最終選擇治療方案一，并同意開(kāi)始矯治。

7.矯治過(guò)程

（1）初戴矯治器：拔除11、21 后，16-22、22-26、36-46 粘接托槽，其中13、12、22、23 分別使用12、11、21、22 的托槽。上下頜均使用0.12 英寸（1 英寸＝25.4 mm）鎳鈦圓絲。因拔除兩中切牙后美觀性較差，為患者制作11、21臨時(shí)義齒（圖4）。在治療過(guò)程中逐漸將義齒磨窄磨薄以適應(yīng)兩側(cè)切牙間間隙大小變化。

圖4 初戴矯治器時(shí)口內(nèi)相

（2）治療1～6 個(gè)月：采用直絲弓矯治技術(shù)，上下頜均依次使用0.012、0.014、0.016 英寸鎳鈦圓絲、0.016×0.022、0.018×0.025 英寸鎳鈦方絲和0.018×0.025英寸鋼絲，排齊與整平上下頜牙列（圖5）。

圖5 治療6個(gè)月時(shí)口內(nèi)相

（3）治療7～11個(gè)月：在此期間，患者因疫情4個(gè)月未能復(fù)診，12、13、22、23 逐漸沿弓絲向近中間隙側(cè)移動(dòng)。治療4 個(gè)月時(shí)，17、27 出齦。隨著27 萌出，27、37 正鎖牙合。治療11 個(gè)月時(shí)17、27 粘頰面管，上頜從0.018×0.025 英寸鋼絲更換至0.016 英寸鎳鈦圓絲將17、27 納入矯治系統(tǒng)。同時(shí)在12、22 間置輕力橡皮鏈，進(jìn)一步縮小拔除中切牙后余留間隙（圖6）。下頜0.018×0.025 英寸鋼絲配合搖椅曲打開(kāi)咬合（圖6）。

圖6 治療11個(gè)月時(shí)口內(nèi)相

（4）治療12～15 個(gè)月：上頜繼0.016 英寸鎳鈦圓絲后依次使用0.016×0.022 和0.018×0.025 英寸鎳鈦方絲、0.018×0.025英寸鋼絲，將17，27排入牙列。同時(shí)不斷用推簧協(xié)調(diào)控制13、12、22、23 之間的間隙大小。使用橡皮鏈關(guān)閉雙側(cè)尖牙及第一前磨牙之間的縫隙后使用頜內(nèi)牽引關(guān)閉上頜17-13、23-27之間散在間隙。上頜后牙近移咬合關(guān)系改善，其原因一是上頜第一前磨牙近中有間隙，上頜后牙近中移動(dòng)阻力小，二是咬合時(shí)上頜磨牙舌尖的遠(yuǎn)中頰斜面與下頜磨牙頰尖的近中舌斜面相接觸，因咬合力的作用使上頜后牙近中移動(dòng)[1]，咬合趨向于尖窩交錯(cuò)，三是頜內(nèi)牽引的作用。隨上頜前部間隙減小，上頜后牙前移，牙弓有縮窄的趨勢(shì)，在此階段通過(guò)弓絲擴(kuò)寬上頜牙弓。治療第15 月時(shí)，37 粘頰面管，在下頜0.018×0.025 英寸鋼絲上34-37 的位置輔以0.012 英寸鎳鈦輔弓，將37直立，排入牙列，糾正鎖牙合。同時(shí)使用玻璃離子在上頜兩第一磨牙上墊頜墊輔助糾正鎖（圖7）。

圖7 治療15個(gè)月時(shí)口內(nèi)相

（4）治療16～22 個(gè)月：上頜0.018×0.025 英寸鋼絲，據(jù)修復(fù)科治療方案調(diào)整前牙間隙，調(diào)整結(jié)束后用推簧維持前牙間適當(dāng)?shù)拈g隙，同時(shí)持續(xù)用頜內(nèi)牽引關(guān)閉上頜17-13、23-27散在間隙。在此階段繼續(xù)擴(kuò)寬上頜牙弓，使其與下頜牙弓相匹配。下頜使用0.012 英寸鎳鈦圓絲作為輔弓兩個(gè)月后，棄用輔弓，主弓絲依次更換0.016×0.022 和0.018×0.025 英寸鎳鈦方絲、0.017×0.025 英寸方鋼絲，將37 排入牙列。精細(xì)調(diào)整上下頜牙齒三維方向位置，進(jìn)一步改善咬合，調(diào)整覆牙合覆蓋至淺覆牙合淺覆蓋，為前牙美學(xué)修復(fù)提供延長(zhǎng)牙冠的空間（圖8）。

（5）主動(dòng)矯治階段結(jié)束，調(diào)牙合，上下頜佩戴改良式Hawley 保持器。囑患者擇期拔除38、48。矯治全程患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。

8.矯治及修復(fù)結(jié)果

矯治結(jié)束后，患者上唇突度得到極大程度的改善，頦肌緊張度緩解，頦部外形改善，頦點(diǎn)居中。上下頜牙列排列整齊，前牙覆牙合、覆蓋得到改善，雙側(cè)第一磨牙建立完全遠(yuǎn)中關(guān)系，雙尖牙牙尖交錯(cuò)，咬合改善。全景片示全口牙列牙根基本平行，未見(jiàn)明顯牙根吸收。左右髁突對(duì)稱，形態(tài)佳。頭顱側(cè)位片示上頜前牙直立，上頜突度得到改善（圖9）。因患者上頜側(cè)切牙為過(guò)小牙，考慮到美學(xué)效果建議行牙齦成形術(shù)及上頜尖牙、第一磨牙改型治療，與患者充分溝通后，患者仍表示拒絕，故修復(fù)后效果仍有進(jìn)步空間。矯治前后頭影測(cè)量重疊見(jiàn)圖11。矯治前后頭影測(cè)量值比較見(jiàn)表1 患者矯治前后頭影測(cè)量值比較。保持18個(gè)月時(shí)復(fù)診相見(jiàn)圖10，可見(jiàn)矯治結(jié)果穩(wěn)定，上前牙唇側(cè)有新骨形成，牙周狀態(tài)保持良好。

表1 患者矯治前后頭影測(cè)量值比較

圖9 治療后面相口內(nèi)相及X線片

圖10 矯治前后頭影測(cè)量重疊圖

圖11 保持18個(gè)月復(fù)診相

二、討論

綜合評(píng)估后認(rèn)為該患者不適合推上頜磨牙向后的治療方案，主要是因?yàn)閮缮项M中切牙均有外傷史且已經(jīng)松動(dòng)，成年后仍需種植、修復(fù)聯(lián)合治療，治療時(shí)間跨度大，長(zhǎng)期可預(yù)測(cè)性差[2]。其次，該患者雙側(cè)磨牙均超過(guò)近中尖對(duì)尖的關(guān)系，且上頜第三磨牙的牙胚可見(jiàn)，這無(wú)疑會(huì)增加推上頜磨牙向遠(yuǎn)中的難度及治療時(shí)間[3]。因此，選擇上頜拔牙以改善該患者較大的覆蓋及上唇前凸的面型[4]。根據(jù)拔牙矯治的患牙優(yōu)先拔除原則、左右對(duì)稱原則[5]，拔除上頜兩顆受過(guò)外傷的中切牙是最好的選擇。對(duì)于下頜來(lái)說(shuō)，若選擇拔除下頜雙尖牙，則必然希望使矯治后磨牙關(guān)系達(dá)到中性關(guān)系，為匹配上頜第一磨牙位置，下頜支抗磨牙近中前移量很大。同時(shí)患者FH-MP 角為20.2°（低角），咀嚼肌肌力大，頜骨密度高，支抗磨牙不易前移升高[5]，這也增加了改善磨牙關(guān)系的治療難度。且下頜磨牙近中移動(dòng)后，下頜逆旋，使得下頜平面角更小，更低角，這不利于改善患者的面型。于面型而言，Mendes LM[6]等人的研究表明，僅拔除上頜兩顆磨牙后的輪廓吸引力明顯高于拔除四顆前磨牙。又因?yàn)榛颊邚?qiáng)烈希望能夠盡可能地減少創(chuàng)傷，避免拔牙。因此選擇僅拔除上頜兩中切牙，第一前磨牙、尖牙、側(cè)切牙順序替代尖牙、側(cè)切牙、中切牙，改善突度，簡(jiǎn)化咬合調(diào)整[7]，建立磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系作為最終的治療方案。

牙外傷常常發(fā)生于上頜中切牙，這是因?yàn)樗挥谏涎拦淖钋岸饲逸^為突出[8]。安氏Ⅱ類(lèi)1 分類(lèi)的錯(cuò)頜畸形類(lèi)型會(huì)增加這種風(fēng)險(xiǎn)。臨床常見(jiàn)安氏Ⅱ類(lèi)1 分類(lèi)患者因上頜中切牙外傷前來(lái)就診。在為其制定矯治計(jì)劃時(shí)，需要醫(yī)生根據(jù)牙齒健康狀態(tài)，錯(cuò)頜畸形類(lèi)型及程度，年齡等情況綜合考慮，平衡正畸，種植，修復(fù)的治療手段，以期達(dá)到最好的治療效果[9]。

采用順序替代治療方案時(shí)，正畸醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)著重在美學(xué)、牙周和牙合學(xué)三方面。

美學(xué)考量又包括多個(gè)方面：①牙齦形態(tài)及高度。牙齦頂點(diǎn)常常位于牙冠中線的遠(yuǎn)中[10]。這對(duì)調(diào)整側(cè)切牙近遠(yuǎn)中位置有指導(dǎo)意義。盡可能使側(cè)切牙牙齦頂點(diǎn)與其替代的中切牙的牙齦頂點(diǎn)位置一致。此外，上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙的牙齦高度往往也不在同一水平。研究表明[10]，側(cè)切牙齦頂點(diǎn)約較尖牙牙齦頂點(diǎn)和中切牙牙齦頂點(diǎn)連線更靠近牙合向約1mm。這在單側(cè)順序替代治療方案中是難以做到的。但雙側(cè)順序替代治療可以結(jié)合牙齦成形術(shù)達(dá)到這一美學(xué)要求[1，11]。②牙齒形態(tài)及大小。采用雙側(cè)順序替代治療后美學(xué)修復(fù)時(shí)，恢復(fù)前牙區(qū)牙齒的大小比例關(guān)系較恢復(fù)牙齒正常大小更為重要。研究表明[12]，上頜前牙從正面看，中切牙的寬度占23%，側(cè)切牙占15%，尖牙占12%。這一研究結(jié)果受到種族差異的影響，可供參考。而側(cè)切牙寬度與中切牙寬度之比為67.28%∽78.36%這一結(jié)論相對(duì)而言較為穩(wěn)定?？梢宰鳛槊缹W(xué)修復(fù)時(shí)的參考指標(biāo)。在使用側(cè)切牙代替中切牙時(shí)，側(cè)切牙的大小也需要關(guān)注。如側(cè)切牙為過(guò)小牙，修復(fù)過(guò)后可能仍然較小，無(wú)法達(dá)到正常中切牙的大小，若強(qiáng)行修復(fù)有可能因冠根比失調(diào)導(dǎo)致牙齒壽命縮短，這需要對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。同時(shí)，由于尖牙與側(cè)切牙在唇側(cè)形態(tài)的不同，矯治結(jié)束后尖牙代替?zhèn)惹醒罆?huì)使牙弓轉(zhuǎn)角處前移，正面視覺(jué)上牙弓較窄[13]，露牙笑時(shí)不夠飽滿。這提示在采用順序替代治療方案時(shí)，可以適當(dāng)使第一雙尖牙較尖牙更頰向，這樣修復(fù)后可達(dá)到更好的美學(xué)效果。在采取雙側(cè)順序替代治療的方案時(shí)，修復(fù)14、13、12、22、23、24 六顆牙后美學(xué)效果最佳[1]，其次為修復(fù)13、12、22、23 四顆牙[11]，最后為僅修復(fù)12、22[14]。在矯治前應(yīng)與患者及其家屬充分溝通。表明采用此種方案進(jìn)行治療后配合后期完整美學(xué)修復(fù)可達(dá)到令人滿意的治療效果[15]。

調(diào)查顯示，在牙根最粗壯處即牙頸部，上頜尖牙唇舌向直徑較側(cè)切牙唇舌向直徑約大2.33 mm[16]，但側(cè)切牙頸部牙根唇腭向牙槽骨厚度僅2.66 mm[17]。從這一角度看，尖牙代替?zhèn)惹醒拦情_(kāi)窗、骨開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。為盡量避免出現(xiàn)骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂，本病例除了在矯治過(guò)程中嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)矩和矯治力的大小，還在矯治結(jié)束后使尖牙牙根略向遠(yuǎn)中傾斜，希望尖牙能處在牙槽骨厚度較大的位置，盡可能避免骨開(kāi)窗骨開(kāi)裂。從患者治療結(jié)束后的口內(nèi)相中可以看到，兩上頜尖牙的牙齦形態(tài)佳，未出現(xiàn)牙齦退縮。但其根形，尤其在近中稍明顯。這不僅是因?yàn)榧庋姥栏睆酱螅且驗(yàn)榛颊邆?cè)切牙為過(guò)小牙，牙根也較細(xì)小，又因其需替代中切牙，所處位置距離尖牙牙根較遠(yuǎn)，側(cè)切牙牙根和尖牙牙根間牙槽骨失去牙根支撐，厚度減小，使尖牙根形視覺(jué)上較為明顯。同時(shí)，患者上頜尖牙近中的色素沉著也加重了尖牙根形的視覺(jué)效果。在患者保持18 個(gè)月后的復(fù)診照（圖10）中可見(jiàn)，上頜前牙唇側(cè)有骨質(zhì)沉積，牙槽骨較矯治結(jié)束時(shí)豐滿許多。這提示在采用順序替代治療方案時(shí)，可以通過(guò)輕力控制，延長(zhǎng)治療時(shí)間使牙槽骨可以充分改建，形成良好的牙周支持。

在矯治即將結(jié)束時(shí)，為獲得更加健康穩(wěn)定的咬合，需要對(duì)個(gè)別牙齒進(jìn)行控制和調(diào)磨。第一前磨牙較尖牙頰舌徑大，且具有舌尖，應(yīng)盡可能降低舌尖高度，可以適當(dāng)使牙冠舌傾或調(diào)磨舌尖，以不妨礙下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)為宜。又因?yàn)樯项M尖牙牙尖偏近中，而上頜第一前磨牙頰尖偏遠(yuǎn)中，為建立更完善的尖牙保護(hù)牙合可以適當(dāng)使第一前磨牙近中傾斜，或進(jìn)行改形修復(fù)治療。至此，本病例患者的第一前磨牙頰尖可以代替尖牙形成良好的尖牙保護(hù)牙合（圖12）。資料顯示越靠近頸部尖牙的牙冠厚度較側(cè)切牙越大[18]，通過(guò)適當(dāng)壓低尖牙和調(diào)磨尖牙牙尖以使前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)尖牙能更好的代替?zhèn)惹醒佬惺骨袑?dǎo)的功能。本病例患者側(cè)切牙為過(guò)小牙，為協(xié)調(diào)過(guò)小牙修復(fù)效果以及避免前伸牙合干擾，為患者部分壓低尖牙，建議患者在前牙美學(xué)修復(fù)時(shí)恢復(fù)前牙美學(xué)比例關(guān)系和覆牙合覆蓋。但患者秉持最小創(chuàng)傷的想法，僅對(duì)側(cè)切牙行改形修復(fù)治療，圖12 可見(jiàn)修復(fù)后的上頜前牙可以行使切導(dǎo)功能。為日后出現(xiàn)由下頜前牙升高導(dǎo)致的前牙區(qū)咬合接觸過(guò)重及咬合干擾等問(wèn)題，在矯治結(jié)束時(shí)即要確保前后牙區(qū)建立良好的，穩(wěn)定的咬合關(guān)系，必要時(shí)可以進(jìn)行調(diào)牙合使咬合關(guān)系進(jìn)一步完善—牙尖交錯(cuò)位時(shí)后牙廣泛均勻接觸，前牙輕接觸或不接觸；側(cè)方牙合即前伸牙合時(shí)沒(méi)有咬合干擾。推薦使用壓膜保持器保持，以期在垂直向上獲得更好的保持，同時(shí)為了避免長(zhǎng)期佩戴壓膜保持器導(dǎo)致后牙開(kāi)牙合，可同時(shí)于夜間佩戴哈雷保持器。Wakako[14]醫(yī)生的報(bào)告表明在順序替代治療結(jié)束后4年，在美學(xué)、牙周和牙合學(xué)三方面其治療效果都保持穩(wěn)定，本病例矯治結(jié)束18 個(gè)月時(shí)治療效果也較為穩(wěn)定。研究表明[19]，順序替代治療和直接修復(fù)治療相比，顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙的體征和癥狀的患病率沒(méi)有明顯差異。相較于上下頜同時(shí)拔牙方案，僅拔除兩上頜中切牙后患者的咀嚼面積更大，咀嚼效率更高。但下頜第二磨牙遠(yuǎn)中部分沒(méi)有咬合，又見(jiàn)患者18、28 未萌，故暫不建議患者拔除，若其能正常萌出至建牙合，則可進(jìn)一步增加咬合接觸面積，提升咬合效率[20]。

圖12 咬合檢查后牙合相

在矯治過(guò)程中，除需注意上下牙弓矢狀向關(guān)系外，還要格外注意匹配上下頜牙弓寬度。WALA 嵴是下頜骨膜齦聯(lián)合處最突出的部分，由其形態(tài)可以衍生個(gè)體化的牙弓形態(tài)。它與牙冠軸面點(diǎn)（FA）的水平距離為一變化較小的數(shù)值，在第一磨牙處均值為2.77 mm[21，22]。Andrews 認(rèn) 為下 頜磨 牙應(yīng) 在基 骨中直立，提出FA 應(yīng)在距WALA 嵴水平距離為2 mm的位置。由此基本可以確定下頜牙弓寬度。Andrews 六要素中提到，處于理想位置的上頜第一磨牙近中腭尖間距與下頜第一磨牙中央窩間距應(yīng)基本相等[23]。由此即可確定理想的上頜牙弓寬度。在制定方案時(shí)，可以使用這種方式確定理想牙弓形態(tài)與寬度，采取合適的治療方式盡可能使上下牙弓達(dá)到理想位置。綜合本病例患者的治療方案及其巨大的生長(zhǎng)發(fā)育潛力，為其選擇被動(dòng)自鎖托槽進(jìn)行矯治（該托槽系統(tǒng)的持續(xù)輕力可以實(shí)現(xiàn)尖牙及磨牙的頰側(cè)牙槽骨適應(yīng)性擴(kuò)展，使牙齒整體移動(dòng)，獲得良好的寬度擴(kuò)展效果[24]）。通過(guò)治療后模型分析得知（圖13），下頜牙與WALA 嵴水平距離基本正常，上頜第一磨牙遠(yuǎn)中腭尖間距為44.5 mm（因最終建立磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，故采用上頜第一磨牙遠(yuǎn)中腭尖為標(biāo)志），下頜第一磨牙中央窩間距為45.4 mm?；痉螦ndrews 六要素，上頜寬度稍有不足。這可能是因?yàn)槟パ澜幸苿?dòng)后，基骨弓由后向前逐漸縮窄，上頜牙弓有縮窄趨勢(shì)。但有研究表明[25]，對(duì)于安氏Ⅱ類(lèi)1 分類(lèi)錯(cuò)牙合畸形，拔牙矯治不會(huì)引起牙弓的縮窄。本病例治療結(jié)束時(shí)上頜牙弓寬度也較矯治前增大，矯治結(jié)束時(shí)上頜左右側(cè)第一磨牙中央窩間的寬度為48.5 mm，較矯治前46.2 mm 增大。經(jīng)測(cè)量，治療結(jié)束時(shí)前牙Bolton 比為75.1%（使用修復(fù)后上頜側(cè)切牙、尖牙、第一雙尖牙的寬度進(jìn)行計(jì)算），全牙列Bolton 比為94.1%（將上頜第二磨牙的近中頰尖計(jì)入上牙弓長(zhǎng)度），前牙Bolton 比偏小，而全牙Bolton 比偏大?？梢?jiàn)，拔除中切牙后采用順序替代治療會(huì)一定程度降低前牙Bolton 比，但模型分析時(shí)，上頜尖牙處覆蓋卻僅有1.3 mm，這是因?yàn)槌C治時(shí)有意壓低尖牙以避免尖牙替代側(cè)切牙時(shí)其牙尖造成咬合干擾。對(duì)于全牙Bolton 比，即使納入上頜第二磨牙的近中頰尖進(jìn)行計(jì)算，其值仍舊偏大。除患者本身牙齒大小變異外，單頜拔牙也是造成這一結(jié)果的重要原因。此時(shí)可以在患者知情同意的前提下采取上頜前牙修復(fù)改形或下頜牙片切的方式進(jìn)行改善。但更為重要的是，在制定治療方案時(shí)，尤其是對(duì)于已經(jīng)過(guò)了生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的患者，應(yīng)留意上下頜牙弓寬度的匹配關(guān)系。提前利用CT，模型分析計(jì)算擴(kuò)弓量，合理安排牙性擴(kuò)弓和骨性擴(kuò)弓比例，選擇合適的擴(kuò)弓方式，慎重決定拔牙方式。

從治療前的側(cè)位片中可以看到，患者C2，C3 和C4 頸椎下表面平直，根據(jù)改良頸椎分期法[26]可知此時(shí)患者正處于CVSⅠ期，屬生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期。在治療后的側(cè)位片中，患者C2，C3 和C4 頸椎下緣凹陷，C3 和C4 為垂直向矩形,可判斷患者已屬CVSⅤ期，生長(zhǎng)發(fā)育高峰期后，可見(jiàn)患者額竇，上頜竇，鼻骨、上下頜骨明顯生長(zhǎng)。矯治前后曲面斷層片也顯示兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)育改建，矯治結(jié)束時(shí)兩側(cè)髁突對(duì)稱，形態(tài)佳。這源于顳下頜關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育高峰期間適應(yīng)能力強(qiáng)，改建較為活躍，同時(shí)也和矯治結(jié)束后建立的健康穩(wěn)定的咬合關(guān)系有關(guān)。對(duì)比治療前后側(cè)位片，矢狀向上，下頜體長(zhǎng)度（Go-Me）增加4.4 mm，ANB 角減小1°，這使患者頦部形態(tài)更佳，側(cè)貌較矯治前更加流暢。垂直向上，患者為水平生長(zhǎng)型，矯治前后前下面高增加9.1 mm，后下面高增加6.8 mm，下頜平面角雖較矯治前增加2.1°，但仍為低角。在適當(dāng)?shù)恼委煷胧┫?，患者頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育為其帶來(lái)了巨大收益，這提示正畸醫(yī)師把握生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，應(yīng)用頜面部生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，提升治療效果。從牙性頭影測(cè)量項(xiàng)目來(lái)看，上頜切牙唇傾有較大改善，治療后U1-NA 距和U1-SN 角雖均在正常值內(nèi)，但已臨界最小值，有舌傾的傾向。治療結(jié)束后，L1-NB距在正常值范圍內(nèi)略有增加，L1-MP角減小但仍較正常值大。出現(xiàn)這種變化的原因有四：一是排齊下頜牙列過(guò)程中引起下切牙唇向移動(dòng)同時(shí)減小下切牙的轉(zhuǎn)矩；二是患者下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育使下頜平面角增加，引起L1-MP 角變化；三是下頜前部牙槽突高度增加，OP-FH 角減小，引起下切牙位置變化；四是患者的ANB 角為正常偏大值，下頜切牙無(wú)法避免的出現(xiàn)部分唇傾代償頜骨的矢狀向位置不調(diào)。因矯治前后患者生長(zhǎng)發(fā)育變化較大，前顱底長(zhǎng)度也因鼻骨的生長(zhǎng)而增加。這給制作頭影測(cè)量重疊圖帶來(lái)一定難度。本文在顱底影像重疊時(shí)選擇以S 點(diǎn)為起點(diǎn)沿SN 連線進(jìn)行重疊，在下頜骨影像重疊時(shí)選擇下頜聯(lián)合內(nèi)部骨皮質(zhì)輪廓進(jìn)行重疊，在上頜骨影像重疊時(shí)選擇前鼻棘定位、硬腭平面重疊[27]，以獲得更加直觀的重疊圖。

在拔除前牙進(jìn)行矯治時(shí)，初期很長(zhǎng)一段時(shí)間前牙區(qū)存在較大的間隙?；颊叱ｋy以接受。這不僅需要及時(shí)與患者及其家屬溝通。也需要醫(yī)生在矯治過(guò)程中為患者尋找更加美觀的掩飾方法。我們?yōu)榘纬把肋M(jìn)行矯治的患者設(shè)計(jì)制作了一種臨時(shí)義齒（圖14）：比色選擇預(yù)成型牙片，將其與牙色自凝塑料粘合，捏塑成形后打磨拋光。使用自凝塑料將托槽粘接于臨時(shí)義齒上，再使用托槽將臨時(shí)義齒懸掛于弓絲上。為防止其在圓絲上旋轉(zhuǎn)，可以適當(dāng)在腭側(cè)增加基托。該義齒與相鄰兩牙之間需要留有一定縫隙，以利于關(guān)閉縫隙。隨著縫隙關(guān)閉，可以先逐漸將該義齒磨窄，后再將該義齒磨薄，以避免妨礙關(guān)閉間隙。該方法臨床效果良好。可被絕大多數(shù)患者接受。