張 珊 李 杰 劉 洋 馬文盛

顏面不對稱畸形是指以鏡像劃分的人兩側面部不對稱，具體表現(xiàn)為兩側面部大小，形狀以及三維方向上的不一致。骨性Ⅲ類偏頜畸形作為最典型的面部不對稱畸形，其病因、診斷、矯治設計及治療都較為復雜，一直是臨床研究的熱點和難點。既往研究[1～3]認為胎兒期、嬰兒期或青少年期的遺傳和環(huán)境因素可能導致面部不對稱。顱底作為顱面復合體的一部分，其形態(tài)特征與偏頜畸形的內在聯(lián)系仍存在爭議。有學者認為偏頜患者的顱底不對稱顯著，且偏斜對側顱底發(fā)育過度[4]。與之相反的是，Baek 等的研究認為顱底形態(tài)可能與偏頜無關[5]。

與二維影像相比，錐形束CT（CBCT）對頜面部結構進行三維檢查和測量分析，避免了圖像扭曲放大，結構重疊以及失真等問題。本研究基于成人骨性Ⅲ類患者錐形束CT（CBCT）檢測數(shù)據(jù),以探討偏頜患者與非偏頜者顱底形態(tài)特征差異與頜面骨骼對稱性的關系。

資料和方法

1.病例選擇

于河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科選取骨性Ⅲ類偏頜患者及非偏頜者各40 例，具體詳見表1。納入標準：①骨性Ⅲ類偏頜組：正中頜位和息止頜位時頦下點距正中矢狀面的偏離均大于4 mm；②骨性Ⅲ類對照組：正中頜位和息止頜位時頦下點距正中矢狀面的偏離不大于2 mm；③年齡18～35歲；④前牙反牙合 或對刃，磨牙近中關系，ANB＜0°，wits 值≤-4 mm；⑤無正畸治療史，無面裂先天性斜頸、斜頭畸形、唇腭裂、單側髁突發(fā)育過度、嚴重口腔不良習慣、顳下頜關節(jié)紊亂、感染、外傷、腫瘤等可能導致顏面不對稱的遺傳性疾病史。

表1 納入樣本特征

2.研究方法

所有患者知情同意，患者端坐，雙眼平視前方，眶耳平面與水平面平行，上下頜牙齒最大咬合接觸，并囑患者嘴唇及舌體肌肉放松，不要進行吞咽動作，掃描患者顱面部。將患者CBCT 圖像數(shù)據(jù)以DICOM形式導入Mimics 21.0 軟件，選擇閾值范圍226～3017，將軟組織除去后創(chuàng)建蒙版，進行三維模型重建分析。

過左側眶下點（OrL）,右側眶下點（OrR）、右側外耳道上緣點（Po）建立眶耳平面（FHP）；過鼻根點（N點）和枕骨大孔前緣中點（Ba），垂直于眶耳平面，建立正中矢狀面（MSP）；過枕骨大孔前緣中點（Ba），同時垂直于眶耳平面和正中矢狀面，建立鼻根冠狀面（NCP）。過單側乙狀切跡點，平行于眶耳平面，建立W平面（WHP）。如圖1所示。

圖1 確定參考平面

所有測量均由同一人完成。相關測量點及測量項目由圖2、表2及表3所示。

圖2 測量指標的示意圖

表2 標志點及其定義

表3 測量項目及其定義

3.統(tǒng)計學分析

本研究將頦部偏向的一側定義為偏斜側，對側定義為偏斜對側。隨機選取15 個樣本，使用Dahlbreg 公式及CR=1-Se2∕St2，對于每個測量項目的重測信度進行檢驗，以排除測量誤差。使用SPSS 26.0 統(tǒng)計分析軟件，組內比較中，對偏頜組偏斜側和偏斜對側數(shù)值及對照組兩側數(shù)值分別進行配對t檢驗。組間比較中，對偏頜組兩側測量數(shù)據(jù)的差值與對照組相應差值應用獨立樣本t檢驗。在偏頜組中，針對頦部偏斜量與相關測量指標，進行雙變量相關分析。

結 果

1.成人骨性Ⅲ類偏頜患者雙側顱底及下頜骨形態(tài)比較

結果顯示：顱底測量指標中，與偏斜側相比，偏斜對側GIS-L 顯著增大，其余指標變化無統(tǒng)計學差異。下頜骨測量指標中，與偏斜側相比，偏斜對側Co-H、Co-V、Co-Go、Go-Me、Co-Me 顯著增大，其余指標差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

表4 偏頜組測量指標的配對t檢驗結果

2.骨性Ⅲ類對照組顱底及下頜骨形態(tài)比較

結果顯示：下頜骨測量指標中，偏斜側Co-V 與偏斜對側差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統(tǒng)計學意義（表5）。

表5 對照組測量指標的配對t檢驗結果

3.骨性Ⅲ類偏頜組與對照組顱底及下頜骨形態(tài)比較

結果顯示：顱底測量指標中，與對照組相比，偏頜組Op-P 差值、Cl-P 差值、S-Cl-P 差值、GIS-L 差值顯著增大，其余顱底測量指標變化無統(tǒng)計學差異。下頜骨測量指標中，與對照組相比，偏頜組Co-V差值、Co-A 差值、Co-Go 差值、Go-Me 差值、Co-Me差值、Me-MSP 顯著增大，其余指標差異無統(tǒng)計學意義（表6）。

表6 偏頜組與對照組測量指標獨立樣本t檢

4.骨性Ⅲ類偏頜組各測量指標與下頜偏移之間的相關性

結果顯示：Me-MSP 與兩側S-Cl-P 差及Co-Me差呈顯著正相關（表7）。

表7 偏頜組各測量指標與下頜偏移相關性的檢驗結果

討 論

在人類進化過程中，改建最顯著的解剖結構是顱底，但對于面部形態(tài)發(fā)育的機制仍然存在爭議[6]。一些研究表明，顱底不對稱可能導致面部和頜骨畸形，如顱縫早閉、斜頸、半面短小綜合征等患者通常有顱底不對稱[7～9]，繼而表現(xiàn)為面部不對稱和咬合傾斜。從解剖學的角度考慮，顱底具有復雜的骨骼結構，為大腦及面部的發(fā)育提供支撐和保護。近年來，顱底形態(tài)在非綜合征型面部不對稱患者中所起的作用逐漸受到研究者的重視。

1.成人骨性Ⅲ類偏頜患者偏斜側與偏斜對側顱底形態(tài)比較

Kim 等的研究發(fā)現(xiàn)偏斜對側雞冠至蝶骨大翼距離、蝶骨大翼至巖嵴距離及前床突至巖嵴距離均大于偏斜側，認為偏斜對側顱底發(fā)育過度[4]。與之相反的是，Baek 等的研究未發(fā)現(xiàn)明顯差異[5]。本實驗中，偏斜對側中顱窩角度雖大于偏斜側，但并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義。根據(jù)Annett 的假設，大腦和顱骨中方向不對稱或偏側性的起源是一種有利于左半球優(yōu)勢的遺傳因素[10]。Hershkovitz 等人對266 例貝多因成年顱骨進行了研究，認為顱底區(qū)域存在左側優(yōu)勢[11]。本研究納入40 例骨性Ⅲ類偏頜患者，其中頦部向左偏斜者26 例，向右偏斜者15 例，未來可能需要根據(jù)下頜偏斜方向的不同，進一步深化研究，以排除顱底偏側優(yōu)勢的影響。

2.成人骨性Ⅲ類偏頜患者偏斜側與偏斜對側下頜骨形態(tài)比較

Kamata 等的研究發(fā)現(xiàn)，偏斜對側髁突體積、下頜升支長度明顯大于偏斜側，認為下頜骨形態(tài)不對稱是導致下頜偏斜的主要原因[12]。Lee 等的研究認為偏斜側與偏斜對側下頜升支及體部長度沒有明顯差異[13]。一些學者認為升支是不對稱的，但體長對稱[5,14]，另一些學者持相反的觀點[15]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，與偏斜側相比，偏斜對側下頜升支長度、體部長度更大，與Lim[16]及Yu等[17]的結論相同。同時，本研究發(fā)現(xiàn)偏斜對側下頜骨長度、髁突高度、髁突體積均明顯大于偏斜側。提示下頜偏斜不僅與下頜骨形態(tài)不對稱有關，也與髁突不對稱密切相關。既往研究結論不一致的原因可能在于樣本選擇的不同。

3.成人骨性Ⅲ類偏頜患者與非偏頜者顱底形態(tài)比較

顱底對稱性方面，成人骨性Ⅲ類偏頜患者兩側中顱窩角度存在明顯差異，提示骨性Ⅲ類偏頜患者兩側中顱窩不對稱。既往下頜偏斜有關研究未發(fā)現(xiàn)中顱窩角度的不對稱性可能與其未區(qū)分矢狀骨面型[8]、坐標系的選擇不同[5]或種族差異有關。偏頜組兩側枕骨大孔點至巖嵴點的距離、前床突點至巖嵴點的距離存在明顯差異，可能與雙側巖嵴點的不對稱生長有關。從胚胎學的角度考慮，下頜骨由第一鰓弓下頜突發(fā)育而來，每一側下頜突都包括一個柱狀軟骨核心，即麥克爾軟骨，麥克爾軟骨遠中與顳骨巖部區(qū)域的顱底軟骨相連，而下頜骨的骨化發(fā)生在麥克爾軟骨的側方和鄰近處的骨膜，這可能是雙側巖嵴及下頜骨均存在不對稱發(fā)育的原因。在斜頭畸形方面，已經(jīng)證實顱骨畸形會影響面部發(fā)育，下頜不對稱是顱底旋轉和顳下頜關節(jié)前移位的繼發(fā)性結果[18]，Rossi等的研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ類錯牙合畸形可能引起顱底改變[19]。但橫斷面研究無法說明下頜骨發(fā)育不對稱是否繼發(fā)于顱底不對稱，未來需要更多的縱向研究來分析求證。

4.成人骨性Ⅲ類偏頜患者與非偏頜者下頜骨形態(tài)比較

下頜骨對稱性方面，偏頜患者兩側下頜升支長度、體部長度、下頜長度不對稱。同時兩側關節(jié)窩長度、髁突體積、關節(jié)軸角差異更大。骨性Ⅲ類偏頜成人除存在下頜骨三維形態(tài)結構的不對稱外，加之髁突在關節(jié)窩內的不對稱旋轉，進一步加重兩側下頜骨三維空間上的位置不對稱。Kwon 等的研究表明面部不對稱患者其關節(jié)窩位置不對稱，顱底特征與髁突不對稱有關，與下頜不對稱并不密切相關，下頜骨本身，功能性或內在的不對稱生長潛能，補償或加劇了生長期內顱骨不對稱的影響[8]。Cho 等的研究評價關節(jié)窩對面部不對稱患者頦部偏斜的影響，未發(fā)現(xiàn)明顯差異[20]，與本研究的結果相反，可能與關節(jié)窩增齡性或退行性改變、矢狀及垂直生長型不同有關[21]。

本研究雙變量相關性分析的結果顯示，下頜偏斜程度越大，偏斜側與偏斜對側中顱窩角度差異越大，且兩側下頜長度差異越大。顱面發(fā)育傳統(tǒng)上用功能矩陣理論來對應分析解釋[22]，由于顱底位于大腦和面部之間，其發(fā)育不僅受神經(jīng)顱囊矩陣的影響，還受口面囊矩陣的影響，而下頜骨借關節(jié)窩這一較薄的骨性結構與中顱窩連接，因此下頜骨的不對稱可能與中顱窩的不對稱生長有關。顱底作為生長發(fā)育的模板，其顱內面與面部相連接，因而在顱面復合體的發(fā)育中起著十分關鍵的作用。對于正處于生長發(fā)育期的青少年患者，如果可以早期發(fā)現(xiàn)顱底存在的異常，則有助于識別顱面發(fā)育類型以及可能導致的錯牙合畸形，對正畸臨床提供一定的指導意義。

本研究的局限性在于，橫斷面研究無法說明下頜骨發(fā)育不對稱是否繼發(fā)于顱底不對稱，仍需更多的大樣本及縱向研究以進一步探討。同時，本研究不涉及面部肌肉及韌帶等軟組織，需要進一步的研究來評估軟組織和下頜功能性因素，以更好地了解面部不對稱的病因。

成人骨性Ⅲ類偏頜患者中顱窩、巖嵴、關節(jié)窩及下頜骨形態(tài)不對稱。其下頜偏斜程度與兩側中顱窩角度差異呈正相關，也與兩側下頜全長差異呈正相關。除下頜骨自身不對稱發(fā)育外，下頜偏斜還可能與中顱窩的不對稱發(fā)育有關。