李新亞 戴 勇 黃 懷

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院高壓氧科/重癥康復(fù)中心,廣東省廣州市 510010

自2019年12月30日以來,新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019,COVID-19)在全球肆虐,疫情防控形勢仍不容樂觀,不少地區(qū)COVID-19疫情多次反彈。疫情形勢下,高依賴病房(HDU)展現(xiàn)出了新的力量,全球?qū)τ贖DU需求增加。

1 HDU概述

在20世紀70年代,就有學(xué)者提出建立既獨立于重癥監(jiān)護單元(ICU)與普通病房,又與兩者相互關(guān)聯(lián)的HDU,它相當于普通病房(GW)應(yīng)急功能的提高和ICU功能的擴展。HDU通常是由醫(yī)院重癥專業(yè)人員組建的區(qū)域,是介于ICU和GW之間的中轉(zhuǎn)站[1]。據(jù)估計,約有1/3的ICU患者適宜入住HDU[2]。美國一項研究指出多數(shù)ICU患者更多需要的是中間監(jiān)護,研究者調(diào)查了8 040例ICU患者,其中6 180例急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation,APACHE)表現(xiàn)為非重癥;僅有11%需要密切監(jiān)測,這提示HDU能完全勝任生理穩(wěn)定的ICU患者監(jiān)護和康復(fù)工作[3]。歐洲的數(shù)據(jù)同樣顯示有23%～33%的ICU患者可轉(zhuǎn)入HDU進行管理[4]。

ICU是重癥患者集中治療的區(qū)域,擁有完善的生命監(jiān)測設(shè)備、高技術(shù)水平的醫(yī)生和護理團隊、嚴格的科室管理及緊急事件處理方案,代表醫(yī)院最高護理水平。在傳統(tǒng)觀念中,除不收治已知絕癥的患者外,對病情稍不穩(wěn)定并有嚴重并發(fā)癥風(fēng)險的患者均收入 ICU。造成 ICU 床位、設(shè)備及人員相對不足。另一方面,ICU的高收費以及封閉環(huán)境,也增加患者家庭負擔和罹患監(jiān)護室綜合征的風(fēng)險[5]。因此,ICU有時不得不將重癥患者送回GW,但這加大了GW工作壓力。對于GW來說,接收重癥患者是一件高風(fēng)險事件,由于缺乏呼吸機、監(jiān)護儀等專業(yè)的急救設(shè)備與從事ICU工作的醫(yī)護人員,對于緊急情況的處理能力不足,故極易造成嚴重的醫(yī)療事故。在這種情況下,建立HDU是可行的方案,它既能緩解ICU的床位及護理壓力,同時可減輕普通病房救治風(fēng)險。目前?？艸DU已在不少國家和地區(qū)建立,如英國的感染性疾病高依賴病房與外科高依賴病房[6],法國建立產(chǎn)科高依賴病房[7]、澳大利亞建設(shè)呼吸高依賴病房[8]等。

HDU主要收治經(jīng)ICU密集治療后病情相對穩(wěn)定,但仍需高強度監(jiān)測和護理的患者,包括人工氣道和呼吸機依賴患者,這些患者對于康復(fù)訓(xùn)練有更好的耐受性和適應(yīng)性,能接受更積極的康復(fù)干預(yù)。此外,HDU的康復(fù)環(huán)境具有明顯優(yōu)勢。在患者看來,HDU是一個康復(fù)功能更齊全、噪音少、隱私多、探視開放的地方,這對于重癥患者精神、心理具有明顯的改善作用,能顯著減少譫妄、抑郁及ICU綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險。Prin等指出穩(wěn)定期的重癥患者,長期的ICU監(jiān)護弊大于利：24h燈光和警報可造成睡眠異常,加重焦慮、躁動和譫妄;封閉的環(huán)境限制了家屬的探視,患者較少得到家人的愛與支持,不利于精神心理的健康[9]。而HDU環(huán)境中,在保證監(jiān)測質(zhì)量的基礎(chǔ)上,燈光和警報器被限制使用,鼓勵患者建立正常的作息。同時也極大保留家屬探視權(quán)益,家屬能夠更好地參與患者康復(fù)工作,與康復(fù)團隊的其他成員保持良好溝通和交流。第三,HDU在康復(fù)設(shè)備的可及性更好。ICU空間有限,部分必要的大中型康復(fù)輔具和多數(shù)可產(chǎn)生電子干擾信號的康復(fù)設(shè)備無法進入,因此患者僅能使用部分輔具,醫(yī)務(wù)人員工作負擔大而康復(fù)效率低。

綜上,HDU可提供高質(zhì)量重癥康復(fù)服務(wù),改善患者生活質(zhì)量,促進早期康復(fù)和回歸社會;在保證護理水平的前提下,提高ICU的床位及資源利用率,緩解醫(yī)務(wù)工作者及家庭負擔;重癥患者沒有直接進入GW,也一定程度降低了醫(yī)療風(fēng)險及工作負擔,也能使GW更有針對性地救治一般護理需求的患者。有助于提高醫(yī)院專業(yè)技術(shù)水平和資產(chǎn)效益;優(yōu)化資源利用效率,降低救治風(fēng)險;減輕醫(yī)務(wù)人員工作負擔與壓力[10]。

2 HDU疫情下的作用

疫情大流行給醫(yī)療行業(yè)帶來了巨大的挑戰(zhàn),如何在疫情防控前提下有效提高重癥患者救治率,降低死亡率,改善功能康復(fù)水平和長期預(yù)后是國際普遍關(guān)注的問題。基于疫情防控及重癥患者救治需要,不少國家和地區(qū)紛紛建立HDU。在醫(yī)療資源極其有限的南非地區(qū),馬拉維的伊麗莎白女王中心醫(yī)院組織醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)生和護士共同建立HDU,為臨床救治提供了安全的環(huán)境,保障了患者的供氧與持續(xù)監(jiān)測,為當?shù)氐囊咔榉揽嘏c重癥患者救治貢獻了較大力量[11]。2020年3月,意大利成為歐洲新冠肺炎疫情的中心。高達20%的患者出現(xiàn)嚴重的低氧血癥,需要高流量鼻導(dǎo)管、非侵入性或有創(chuàng)機械通氣等呼吸支持,以及隨后出現(xiàn)的心臟、腎臟、神經(jīng)和血栓栓塞并發(fā)癥,促使不少醫(yī)療病區(qū)轉(zhuǎn)型為COVID-19 HDU。Stefano等人報道了米蘭Policlinico醫(yī)院COVID-19高依賴病房基于多學(xué)科方法的標準操作程序,并將其稱為“米蘭模式”[12]。近期,Masa等[13]報道重組HDU的歐洲觀點：一方面,能減少入住ICU 的人數(shù);另一方面,促進重癥患者提前轉(zhuǎn)出ICU。盡管HDU 的雙重作用有助于減少大流行期間 ICU的工作負荷,但20%～30%的重癥監(jiān)護需求仍超出了許多醫(yī)院的預(yù)測,因此,專家呼吁,須對COVID-19 HDU進行調(diào)整和優(yōu)化,以滿足大流行引起的緊急需求。Lucas等[14]評論HDU在 COVID-19 爆發(fā)之前的主要用途是通過無創(chuàng)呼吸支持治療高碳酸血癥急/慢性呼吸衰竭,但在疫情期間,當常規(guī)措施都已失效時,HDU在重癥患者收治中發(fā)揮了更關(guān)鍵作用。

3 HDU康復(fù)的實施

多學(xué)科康復(fù)團隊在HDU患者康復(fù)中至關(guān)重要,構(gòu)建包括?？漆t(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師和護工、家屬在內(nèi)的多學(xué)科團隊,能夠極大提高康復(fù)效率。尊重HDU患者個性化和疾病的特殊性,規(guī)范康復(fù)流程。以安全性為前提,評估為基礎(chǔ),任務(wù)為導(dǎo)向制定處方,并漸進性開展可能是重癥康復(fù)的理想模式。

3.1 HDU患者功能評估 HDU患者可存在氣管切開、機械通氣、肌肉萎縮等,伴有包括意識障礙、呼吸功能障礙以及骨骼肌肉功能障礙等問題。全面評估患者現(xiàn)存障礙,查找并明確問題清單,才能更好制定個性化處方。患者評估可從機體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)出發(fā),著眼功能變化。早年間,Hodgson等[15]從呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)外科術(shù)后等對重癥成人機械通氣患者早期安全性指標進行歸納,對臨床具有極大的指導(dǎo)意義。HDU患者生命體征、意識狀態(tài)、軀干功能、呼吸功能等是必要評估內(nèi)容。對于生命體征的評估,常采用監(jiān)護室關(guān)鍵指標,如氣道狀態(tài)、心率、血壓、脈搏、血氧、血流灌注情況等,機械通氣患者則需關(guān)注通氣模式、PEEP、FiO2以及是否存在人機對抗等。

意識狀態(tài)的評估主要包括量表評估及神經(jīng)電生理、影像學(xué)評估等。常用量表有格拉斯哥昏迷量表、修訂昏迷恢復(fù)量表等。HDU患者軀體運動能力的評估常用Berg平衡量表、改良Ashworth評分、DE Morton活動指數(shù)和自覺疲勞程度量表等。此外,應(yīng)注意的是HDU患者評估的開展不僅限于康復(fù)干預(yù)開始前,而應(yīng)該貫穿于康復(fù)的全過程,并與監(jiān)測工作相互參考,以保證患者活動與運動的安全性和準確的評價療效。

3.2 漸進性與個體化運動康復(fù)處方 循證依據(jù)表明重癥患者開展早期運動康復(fù)安全有效,能夠減少臥床制動和機械通氣等并發(fā)癥,改善ICU后遺癥和功能預(yù)后,減少住院時間和費用,提高醫(yī)療資源利用效率,促進患者早期出院和回歸家庭社會[16]。目前,早期活動與運動訓(xùn)練已納入重癥患者集束化管理架構(gòu)中,并在不少國家的重癥康復(fù)指南被推薦。但由于ICU康復(fù)環(huán)境等主客觀因素影響,早期活動與運動康復(fù)在重癥患者中開展的程度仍然較低。即便是在美國33家ICU,康復(fù)實施情況也不容樂觀：僅有16%的機械通氣患者進行了床上移動訓(xùn)練;床邊坐位訓(xùn)練為6%;站立訓(xùn)練僅為2%[17]。因此。在HDU環(huán)境中,康復(fù)的開展應(yīng)以提高患者康復(fù)獲益為目標,尊重患者對康復(fù)的生物適應(yīng)性,選擇合適的訓(xùn)練方法,制定高度個體化的漸進性處方;權(quán)衡患者康復(fù)風(fēng)險和獲益,考慮體位變化和運動等因素對生理和血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響。

4 HDU配置與管理

HDU在重癥監(jiān)護和普通病房護理之間提供中等水平的護理,因此,圍繞HDU的定位及醫(yī)療水平,臨床形成4種主要的觀點：外圍型、中心區(qū)域開放型、中心區(qū)域獨立型及結(jié)合型。2002年,歐洲呼吸道中級監(jiān)護病房工作組定義了呼吸重癥監(jiān)護室、呼吸中級監(jiān)護室和呼吸監(jiān)測單元三個級別的護理,并列出了每個護理級別的特征,包括護患比、設(shè)備要求、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)要求等[18]。但在HDU的資源配備、護理人員與患者的最佳配比及醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)水平等仍存在地區(qū)差異。國內(nèi)各醫(yī)院對HDU的配置問題也持不同意見。近期,祈琴等[19]報道采用床護比例為1∶(0.3～1);床醫(yī)比例為1∶(0.25～0.17),再配置護工4名,對HDU的人員比例進一步細化,不僅提高了患者的護理質(zhì)量;相比原來ICU的配置,在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源。對于設(shè)備, HDU應(yīng)具備的設(shè)備包括防壓瘡氣墊床、監(jiān)護儀、陪護椅、中心供氧、吸引、空氣消毒機、電視機、床簾、24h冷熱水供應(yīng)、空調(diào)、衣柜等設(shè)施等。目前,更多觀點認為HDU應(yīng)該作為重癥監(jiān)護中心的一部分,位于ICU附近;具有可以立即對重癥患者進行復(fù)蘇和救治的醫(yī)療資源;設(shè)備應(yīng)可用于管理短期緊急情況以及開展康復(fù)干預(yù),如滿足機械通氣需要、開展活動與運動訓(xùn)練等;護患比為1∶2,能夠提供24h不間斷的重癥監(jiān)護服務(wù),可獲得康復(fù)、藥房、病理學(xué)、手術(shù)室和影像學(xué)檢查等服務(wù);在人員安排上至少有一名重癥監(jiān)護專家、一名具備適當經(jīng)驗水平的主治醫(yī)生;負責(zé)HDU的護士具有3年及以上的重癥監(jiān)護經(jīng)驗。

自HDU概念出現(xiàn)并被付諸實踐以來,HDU的管理模式仍較為模糊,集中體現(xiàn)為HDU住院患者的出入院標準多樣,評估及治療指標無共識與指南的明確。國外采用評分系統(tǒng)以測定疾病的嚴重程度或?qū)ψo理的依賴程度,作為患者是否轉(zhuǎn)入HDU的客觀指標,常用的有Cullen改良的治療評分系統(tǒng)及APACHE評分系統(tǒng)。TISS是美國重癥醫(yī)學(xué)會較為推薦的評估方法,評分越高,病情越嚴重。APACHE是應(yīng)用基本生理原則,對急性疾病患者的病情嚴重程度及預(yù)后(死亡危險性)進行評估的方法。隨后,有學(xué)者提出了新的評分方法并與這兩種方法進行信度與效度的比較：如早期預(yù)警評分及改良急診早期預(yù)警評分、簡化生理參數(shù)評分等。對于HDU出院標準,祁琴等[19]根據(jù)患者病情并結(jié)合醫(yī)院與治療需求提出：當患者滿足停用呼吸機、氣切套管拔除后,生命體征及病情平穩(wěn),無泌尿及呼吸道感染,無深靜脈血栓及壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生;或患者ADL評分提高,家屬照顧患者能力的評分提高時,可將患者轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)接受治療。目前,雖然有新的指標及個體標準為HDU出入院提供參考,但臨床常用的指標仍以TISS與改良APACHEⅡ為主,并結(jié)合自身的實際情況進行綜合考量。

5 總結(jié)

疫情形勢下,高依賴病房的作用更受到國際關(guān)注。在疫情防控大局下,能為確診重癥患者提供隔離、優(yōu)化治療和早期康復(fù)的救治環(huán)境。此外,作為ICU的延伸,HDU不僅能有效緩解ICU的救治壓力,為患者提供足夠的監(jiān)護服務(wù),同時具備更開放的探視和隱私尊重環(huán)境,允許更多的康復(fù)設(shè)備進入,可提高大多數(shù)重癥患者康復(fù)的效率和安全性。但目前,國內(nèi)HDU的管理仍缺乏規(guī)范,對于HDU患者出入院標準、康復(fù)干預(yù)方案制定和團隊的建設(shè)仍需要在未來的研究中進一步探索。