張玉青, 索瑋晨, 吳麗平

化療作為中晚期臨床治療癌癥的重要手段[1-3],極易引起相關(guān)不良反應(yīng)[4]。化療所致惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)為最常見的化療副作用之一,在化療患者中發(fā)生率可高達50%～80%[5-6]。CINV導(dǎo)致患者生理痛苦、心理壓抑及社會功能限制,迫使部分患者延期或放棄接受進一步治療,不僅會降低患者的生活質(zhì)量,還會影響其治療依從性。嚴重的惡心嘔吐影響患者進食,導(dǎo)致厭食、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營養(yǎng)不良等,使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等負性情緒,甚至?xí)K止治療。有研究表明,CINV是影響化療效果的重要危險因素[7]。列線圖是臨床預(yù)測模型的一種圖形表示方式,跟評分系統(tǒng)一樣,也是基于個體預(yù)測變量的數(shù)值來計算得分,然后根據(jù)得分計算某事件或生存概率的風(fēng)險。列線圖與其他預(yù)測模型相比,具有直觀、使用簡便等優(yōu)勢。

近年來有關(guān)化療患者CINV影響因素的報道屢見不鮮,但關(guān)于其列線圖模型的構(gòu)建還未見報道。本研究構(gòu)建患者化療所致惡心嘔吐的列線圖模型,作為評估和篩查CINV高風(fēng)險人群的工具,可為臨床醫(yī)護人員制定化療患者CINV個性化管理方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法,選取2021年12月至2022年10月就診于我院腫瘤內(nèi)科行化療的患者320例。納入標準:確診腫瘤且需行化療治療;年齡≥18歲;意識清楚,入院后由醫(yī)院餐廳配餐;無精神類疾病史,溝通正常;患者(家屬)知情同意,自愿參加。排除標準:合并創(chuàng)傷或其他外傷等。本研究已通過我院倫理委員會倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 本研究采用問卷調(diào)查的方法,對入組患者進行自制問卷的調(diào)查。根據(jù)化療患者在入院化療期間,是否發(fā)生CINV(包括急性和延遲性CINV),將入組患者分為發(fā)生CINV組和未發(fā)生CINV組。

1.2.2 影響因素確定 本研究通過文獻檢索、專家小組會議總結(jié)19個相關(guān)危險因素,分為患者自身因素、疾病及治療因素,相關(guān)危險因素見表1。

表1 化療患者CINV的影響因素

1.2.3 調(diào)查工具 ①影響因素問卷:采用自制一般問卷,內(nèi)容包括表1影響因素,共19項組成。②化療相關(guān)性惡心嘔吐量表[9](Index of nausea and vomiting and retching,INVR):該量表有3個維度共有8個條目。量表采用 Likert 0～4分既5分計分法,0～4分分別代表“完全沒有”“有一些”“中等程度”“十分明顯”和“非常嚴重難以忍受”。計分時累加最小值0分,最大值32分,各維度分值越高表示患者惡性嘔吐和干嘔程度越嚴重。③焦慮:采用焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)評估[10]。SAS采用4級評分,按照中國常模結(jié)果,其標準為:無焦慮標準分<50分,輕度焦慮50～59分,中度焦慮60分～69分,重度焦慮≥70分。④睡眠質(zhì)量:采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[11]來評估。PSQI由7個因子組成,包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個因子按0～3等級計分,累計各因子得分則為PSQI總分。PSQI總分范圍為0～21,PSQI≥8分視為睡眠質(zhì)量差,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.2.4 問卷回收和質(zhì)量控制 該問卷由本研究者通過微信問卷星制作,問卷包含一般資料及上述三個問卷,于2021年12月發(fā)布,2022年截至5月共計回收332份問卷。使用重測信度法剔除無效問卷12分,共回收有效問卷320份,有效回收率96.39%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 化療患者的一般資料

320例化療患者中,化療相關(guān)性惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)134例(41.88%),其中,惡心例數(shù)為131例(40.94%),嘔吐例數(shù)94例(29.38%),患者一般資料具體見表2。

表2 320例化療患者一般人口學(xué)資料

2.2 化療患者CINV單因素分析

按照患者有無發(fā)生CINV分為兩組,即發(fā)生CINV組和未發(fā)生CINV組,所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗后采用卡方檢驗,分析結(jié)果顯示:CINV與年齡、性別、飲酒、睡眠質(zhì)量、既往CINV史、妊吐史、化療次數(shù)、止吐藥物種類、暈動病史及心理預(yù)感發(fā)生CINV有關(guān),且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,具體見表3。

表3 化療患者CINV影響因素

2.3 化療患者CINV的Logistic多因素回歸分析

選取P<0.2的影響因素:年齡、性別、飲酒史、PSQI得分、既往CINV病史、妊吐史、化療次數(shù)、止吐藥物種類、參與社會工作、暈動病史、使用非甾體抗炎藥、心理預(yù)期CINV及焦慮,將影響因素中的數(shù)值變量以原值輸入,分類數(shù)據(jù)變量進行賦值(見表4),將篩選出的單因素進入多因素回歸分析,回歸分析結(jié)果見表5。

表4 分類變量賦值

表5 化療患者CINV多因素回歸分析

2.4 構(gòu)建CINV風(fēng)險列線圖模型

根據(jù)多元回歸分析數(shù)據(jù),繪制化療患者CINV的列線圖,賦值同上,具體見圖1。根據(jù)列線圖中的變量分類,可得到每項指標對應(yīng)的分數(shù),將各項分數(shù)相加計算總分,總分對應(yīng)的預(yù)測概率就是化療患者發(fā)生CINV的概率。

圖1 化療患者CINV風(fēng)險的列線圖模型

3 討論

CINV是一種復(fù)雜的疾病,近年來關(guān)于CINV預(yù)防和治療標準的研究較多,但在實際臨床中CINV并未得到有效遏制[13],目前仍有高達30%～40%的患者未達到惡心嘔吐癥狀完全緩解的目標[14-15]。本研究結(jié)果顯示,320例化療患者中,惡心嘔吐例數(shù)134例,CINV發(fā)生率41.88%。

CINV的發(fā)生是多個因素共同作用的結(jié)果,臨床僅以化療藥物致吐風(fēng)險制定止吐方案,忽略個體風(fēng)險因素的影響,可能造成止吐藥物過度使用,增加醫(yī)療成本及止吐藥物不良反應(yīng),或者止吐藥物使用不足造成CINV控制不佳,不僅增加患者痛苦,還會給后續(xù)多周期化療造成負面影響。因此綜合評估患者個人風(fēng)險因素,研發(fā)CINV風(fēng)險預(yù)測模型,預(yù)測發(fā)生CINV的風(fēng)險程度,識別高危風(fēng)險人群,對其進行密切監(jiān)管和早期干預(yù),指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員制定科學(xué)合理的止吐方案、預(yù)防護理措施,有效控制CINV,另外低危人群避免按常規(guī)給予止吐藥物,不僅可以降低藥物成本和減少止吐劑的不良反應(yīng),還能在醫(yī)療保險方面為腫瘤化療患者的合理用藥提供參考[16]。列線圖是指在平面坐標中用一簇互不相交的線段表示多個變量之間函數(shù)關(guān)系的定量分析圖,使用時往往以直尺做垂線的方式來估算事件的發(fā)生概率,利用列線圖可直觀方便的推算出某變量的取值,在臨床工作中對不良事件的預(yù)測具有獨特的優(yōu)勢。本研究旨在探究CINV影響因素,并構(gòu)建預(yù)測CINV發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型,為識別高危CINV患者并制定個體化干預(yù)治療措施和護理措施提供循證依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn),高齡、男性、習(xí)慣性飲酒是CINV的保護性因素。有研究[17-19]指出,老年人患CINV的風(fēng)險可能降低,因為他們通常接受較少的催吐化療,并且由于高齡具有保護作用。原因考慮為惡性腫瘤對人體是重大創(chuàng)傷源,年輕患者社會閱歷淺,心理承受能力弱,更容易出現(xiàn)傷感、沮喪、好哭泣、焦慮、恐懼等情感障礙,軀體上表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐等癥狀,另外也可能與年輕患者較老年患者神經(jīng)傳遞和化學(xué)感受器的敏感性更強有關(guān),當接受抗癌藥物治療時,其機體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更強,進而增強惡心嘔吐的發(fā)生率。早有研究[17]證實女性是發(fā)生CINV的既定危險因素,女性的CINN發(fā)生率是男性的2.79倍。化療藥物對卵巢功能造成嚴重不良影響,引起卵巢功能減退、早衰、藥物性閉經(jīng), 使體內(nèi)雌激素水平嚴重下降,內(nèi)分泌功能紊亂,加重患者惡心嘔吐的癥狀。此外,據(jù)報道,習(xí)慣性飲酒與CINV呈負相關(guān),但潛在機制尚不清楚。ALDH2是ALDH同工酶之一,據(jù)報道是可能影響酒精代謝的幾種遺傳多態(tài)性中的主要因素。有研究通過分析化療患者習(xí)慣性飲酒、ALDH2多態(tài)性和CINV之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),Logistic回歸分析顯示,酒精攝入量是CINV完全緩解的獨立預(yù)測因素,且不飲酒比有飲酒史的化療患者CINV發(fā)生危險比高出1.94[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)化療次數(shù)是CINV的危險因素,但這一結(jié)果與之前的研究存在爭議,Hayashi等[21]和Di Mattei等[22]發(fā)現(xiàn)化療周期數(shù)與CINV風(fēng)險無關(guān)。因此,化療次數(shù)對CINV的影響有待進一步的研究證實。

暈動病史和妊吐史在本研究中亦顯示出了較高的風(fēng)險,惡心嘔吐的發(fā)生是條件刺激所引起的,通常情況下,存在暈車史與妊娠期反應(yīng)嚴重的患者,其機體前庭的敏感度較高,故接受化療時,機體應(yīng)激反應(yīng)也會比無暈車史、妊娠期反應(yīng)輕的患者較為嚴重。當患者的前庭受到刺激時,則造成前庭功能失衡,引起植物神經(jīng)功能紊亂,導(dǎo)致胃腸出現(xiàn)逆蠕動,最終產(chǎn)生嘔吐[19]。

焦慮、疲乏、睡眠時間短被證實是影響CINV的重要因素[23]。有研究證實,通過音樂治療干預(yù)可以有效緩解患者CINV 的發(fā)生[24]。因為音樂干預(yù)成本低,易于獲得,并且沒有已知的不良反應(yīng)。化療患者通過音樂干預(yù),可能一定程度上緩解了緊張、焦慮的心理狀態(tài),進而緩解了CINV的發(fā)生,其緩解原因有待進一步的研究證實。作為臨床工作人員,在了解化療患者的基本信息后,對年輕女性、化療次數(shù)少、有暈動病史、妊吐史、有焦慮等心理狀態(tài)的患者,應(yīng)及時參與診療計劃中,鼓勵患者適當減輕焦慮心理,提供良好的睡眠環(huán)境、積極改善睡眠,適時增添止吐藥物可以有效緩解CINV的發(fā)生。

本研究基于上述指標構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型可以在一定程度上預(yù)測CINV的發(fā)生風(fēng)險,可用于篩選CINV高風(fēng)險的化療患者,這對針對性的預(yù)防和治療具有重要指導(dǎo)價值。且該模型中的相關(guān)指標較為簡單,有利于基層醫(yī)院使用。但本研究樣本量小,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚,且未能使用獨立樣本對構(gòu)建的列線圖模型進行外部驗證,后續(xù)需要進行多中心、大樣本量研究進一步驗證。