石紅賓，李中南，陳明月，彭甜甜

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

近年來，在經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活方式的改變以及人口老齡化進程的加劇的同時，糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤和心腦血管病之后第3 大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。隨著糖尿病病程進展，可出現(xiàn)糖尿病腎病、眼底病變、血脂代謝紊亂、周圍神經(jīng)病變、糖尿病足以及心腦血管系統(tǒng)等多種慢性并發(fā)癥[2]，終致失明、截肢、腎衰竭等，嚴重危害糖尿病患者的身體健康，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。近年來，伴隨中醫(yī)藥不斷研究發(fā)展，其通過多靶點、多途徑防治糖尿病及并發(fā)癥已得到臨床認可，取得顯著成果。

李中南是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌代謝病臨床、教學(xué)、科研40 余年，堅持中醫(yī)理論與實踐相結(jié)合，在治療糖尿病慢性并發(fā)癥方面有獨到見解。李師在分析了歷代醫(yī)家對糖尿病的論述后，認為糖尿病并發(fā)癥的病因病機多以氣虛血瘀為主，強調(diào)益氣活血法“通補結(jié)合”的治法特點，采用益氣活血、溫補脾腎、祛痰利濕等治法，治療糖尿病腎病、糖尿病下肢血管病變、糖尿病脂代謝異常等，臨床療效顯著，下面簡述之。

病因病機

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家論述繁多，認為與氣血相關(guān)。在氣表現(xiàn)為脾腎氣虛，在血表現(xiàn)為瘀血阻絡(luò)。

1 脾腎氣虛

脾臟位于中焦，是氣機升降樞紐，為氣血生化之源，脾氣虛致水谷精微運化失常，水谷不能輸布于全身，釀生水濕、痰濁等病理產(chǎn)物，此為消渴的重要發(fā)病基礎(chǔ)?！端貑枴づK氣法時論篇》言：“脾病者，身重善饑”，晉《脈經(jīng)》云：“消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦饑虛?！泵鞔髟Y言：“三消……久久不治，氣極虛”，指出消渴病與脾虛密切相關(guān)，認為脾氣虛是消渴病的主要病機，治療上重視健脾益氣[3]。腎為先天之本，藏精納氣，若腎之氣化開合失司，封藏失職，日久可發(fā)展為陰陽虛損之消渴。東漢張仲景則將消渴病的主要病因歸結(jié)為腎氣虛，創(chuàng)腎氣丸治消渴?。惶拼鯛c《外臺秘要》提出消渴為“原其發(fā)動”是腎氣虛發(fā)展而來，《太平圣惠方·卷五十三》：“飲水隨飲隨下，小便味甘而白濁，腰腿消疲者，腎痟也。”均認識到腎氣虛為消渴并發(fā)癥發(fā)生的病機關(guān)鍵[4]。

2 瘀血阻絡(luò)

中醫(yī)學(xué)認為，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血相互作用，氣可推動血液運行，若氣少乏源，津液運行緩慢無力，血行受阻則致瘀血，進一步發(fā)展導(dǎo)致血虛、血瘀的病理變化。因此，歷代醫(yī)家均重視瘀血在消渴發(fā)病中的作用。張仲景提出瘀血致消渴病，其在《金匱要略》中簡述瘀血作渴的特征，“病人胸滿，唇萎舌青，脈微大來遲，口干燥而渴……是瘀血也”。清代王清任在《醫(yī)林改錯》言：“元氣既虛，必不能達于血管；血管無氣，必停而為瘀”。概括了氣虛血瘀為本病的重要病因病機[5-6]。

李師強調(diào)糖尿病慢性并發(fā)癥的病機特點是脾腎氣虛為本，瘀血為標，本虛標實，虛實夾雜。本病多因消渴遷延不愈，致氣血失和，陰陽失衡，久則臟腑功能失調(diào)，氣血津液紊亂，脈絡(luò)瘀阻，進而加重瘀血的形成，終致并發(fā)癥發(fā)生。臨床中常見的糖尿病慢性并發(fā)癥：如糖尿病腎病、糖尿病血管病變、糖尿病脂代謝異常，如不及時預(yù)防調(diào)治，則形成一個因虛致實、虛實夾雜相貫的惡性循環(huán)。

益氣活血法在糖尿病慢性并發(fā)癥中的應(yīng)用

對于糖尿病慢性并發(fā)癥的治療，李師依據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之”的理論，治則上注重標本兼顧，調(diào)和氣血，通補兼施，采用益氣活血為基本治法，治療上常用健脾補腎、化瘀通絡(luò)藥。實踐證明，益氣活血法不僅有降低血糖的作用，還有改善氣虛癥狀，提高免疫力之功。同時能夠改善血管內(nèi)皮功能，降低血黏度，減少尿微量蛋白漏出，且療效肯定，無明顯毒副作用[7-9]。李師應(yīng)用益氣活血法治療糖尿病慢性病，如糖尿病腎病、糖尿病血管病變、糖尿病合并脂代謝紊亂，療效甚佳。

1 糖尿病腎病

糖尿病腎病是糖尿病較早出現(xiàn)的慢性并發(fā)癥之一，中醫(yī)稱為“水腫”“腎勞”“虛勞”[10]?！锻馀_秘要》云：“其久病變，或發(fā)癰疽，或為水病，又云之渴，飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也”。其發(fā)病機制多因病程較長，血糖控制不良，腎氣虛腎失封藏，精微攝護失職，尿白蛋白排泄量增加；或腎氣虛致氣化失司，水濕停聚發(fā)為水腫[11]。李師指出腎氣虛反映了糖尿病腎病的核心病機特點，因氣血虧虛，濕濁血瘀，使機體失于氣血充養(yǎng)。臨床上糖尿病腎?、?Ⅲ期，常見尿微量白蛋白漏出增多，尿ACR增高等，均是糖尿病腎病信號，及時用中藥調(diào)整，可逆轉(zhuǎn)病情或延緩發(fā)作[12-13]。

糖尿病腎病常見癥狀為倦怠乏力，腰膝酸痛，畏寒怕冷，面足浮腫，納呆便溏，夜尿增多，或有泡沫尿，舌質(zhì)淡暗紅，苔白膩，脈沉細無力。治療上宜補氣健脾滋腎，化濕活血通絡(luò)。李師常選用參芪地黃湯加活血通絡(luò)藥調(diào)整，中藥：黃芪30g，太子參15g，熟地黃15g，懷山藥20g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓15g，澤瀉20g，白術(shù)15g，桂枝10g，丹參20g，地龍10g，大黃4g。加減：尿白蛋白持續(xù)存在不易消除者，加芡實10g，五味子10g，金櫻子10g，桑螵蛸10g；口唇紫暗、舌下絡(luò)脈瘀紫等瘀血甚者，加紅花10g，水蛭3g，全蝎3g；水腫甚者加豬苓15g，玉米須30g，茯苓15g，澤瀉20g，薏苡仁30g，以祛濕消腫。

2 糖尿病合并下肢血管病變

糖尿病下肢動脈硬化癥或糖尿病肢端壞疽是糖尿病常見血管并發(fā)癥，是心腦血管危險事件的早期標志，也是潰瘍不愈合和大截肢的預(yù)測因素[14]。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“半身不遂，虧損元氣”是其本源，強調(diào)氣虛是致病本源的觀點。李師分析糖尿病下肢血管病變的病因病機，多由于消渴日久，傷陰耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛血瘀，痰凝互阻。氣虛則運化無權(quán)，水液不歸正化，留而化為痰濁水濕；氣虛無力推動血液運行，血運不暢，致血流緩慢而成瘀血；痰瘀之間可相互影響，血行不暢又致瘀阻，反之瘀血內(nèi)阻，久之可聚而成痰?？傊畾馓摗⑻禎?、血瘀相互作用，阻于脈絡(luò)，最終發(fā)展為糖尿病血管病變。其主要發(fā)病機理為血液黏稠度增高，致血液長期處于高凝狀態(tài)；其二為代謝紊亂，常因高血糖、高脂血癥致下肢動脈硬化斑塊形成；其三為內(nèi)分泌紊亂，激素調(diào)節(jié)失常，微循環(huán)障礙導(dǎo)致血管病變，終致血流紊亂，血液理化特性改變[15]。

常見癥狀為患肢發(fā)涼麻木，間歇跛行，腓腸肌為間歇性疼痛。皮膚紫暗，干燥，脫屑，久則下肢疼痛，皮膚溫度降低，感覺減退，汗毛脫落，肌肉萎縮，趾甲增厚變形，足背動脈搏動減弱或消失；晚期肢端可發(fā)生感染，潰瘍或壞疽。治則：益氣活血，通絡(luò)止痛。李師選用補陽還五湯加減。方藥如下：黃芪30g，赤芍10g，川芎10g，當歸10g，地龍10g，桃仁10g，紅花10g，雞血藤20g，牡丹皮10g，桂枝10g，延胡索20g，乳香10g，沒藥10g。加減：脾虛者加白術(shù)30g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，茯苓15g；肝腎虧虛加山茱萸10g，首烏10g，肉蓯蓉15g；氣虛加黨參15g，加大黃芪量至40g；血脂高者，加澤瀉20g，虎杖15g，山楂20g；瘀血明顯加水蛭5g，土鱉蟲10g；陽虛者加桂枝10g，淫羊藿10g；陰虛甚者加女貞子10g，墨旱蓮10g。

3 糖尿病合并脂代謝異常

糖尿病與血脂異常之間關(guān)系密切，目前糖尿病合并脂代謝異常的患者明顯增多，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者中約有20%～90%合并不同程度脂代謝異常，且脂代謝紊亂是加速糖尿病動脈硬化進程、誘發(fā)冠心病的重要因素[16]。本病屬中醫(yī)“膏脂”“膏濁”范疇，《靈樞·衛(wèi)氣失?！分兴裕骸叭擞懈?、有脂、有肉”。李師認為，糖尿病合并脂代謝異常的病機主要是人體氣血津液不能正常運化，聚集體內(nèi)，或由于過食肥甘厚膩，損傷脾胃，以致脾胃運化失常，津液輸布紊亂，凝聚成痰，阻滯氣機，氣虛不行則血流淤滯，日久痰瘀互為因果，相互轉(zhuǎn)化。糖尿病合并脂代謝紊亂最常見血脂中甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高及脂肪肝等。

常見癥狀為形體肥胖，大腹便便，頭昏重脹，口苦口黏，心悸胸悶，肢體沉重，脘痞納少，大便溏薄，雙下肢麻木，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑。治則：益氣活血，化痰祛濕。常用方為黃連溫膽湯加減。藥物：黃芪30g，黃連10g，法半夏9g，竹茹10g，枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術(shù)15g，白芥子10g，薏苡仁20 g，石菖蒲10g，膽南星10g，丹參20g，地龍10g，川芎10g。加減：合并脂肪肝加山楂20g，澤瀉20g，荷葉10g；瘀血明顯加紅花10g，水蛭5g；腎陽虛明顯加仙茅10g，淫羊藿10g，桂枝10g；陰虛明顯加女貞子15g，生地15g。

病案舉隅

陶某，男70 歲，2019 年10 月21 日初診。主訴有糖尿病病史15 年，長期口服降糖藥，近1 年出現(xiàn)神疲乏力，腰酸，眼瞼、雙下肢輕度浮腫，多次查空腹血糖8 ～9mmol/L，餐后血糖12 mmol/L，小便有大量泡沫尿，血肌酐：101umol/L，尿常規(guī)提示：尿蛋白（++），診斷糖尿病腎病III 期，曾在外院治療，予降血糖，擴血管護腎等對癥處理，好轉(zhuǎn)后出院。近1 月，因勞累再次出現(xiàn)雙下肢浮腫，空腹血糖9mmol/L，尿常規(guī)提示：尿蛋白（+++），24H 尿蛋白定量＞0.5g，癥見疲勞乏力，口干口渴，手足心熱，尿頻數(shù)，尿中泡沫增多，大便干結(jié)，伴神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，中醫(yī)診斷：消渴，腎消，氣陰兩虛夾瘀證。西藥予人胰島素30R 10U/早餐前，8U/晚餐前，皮下注射。中醫(yī)采用益氣活血、滋陰補腎治法，方用參芪地黃湯加減。中藥：黃芪30g，黨參20g，熟地黃10g，山藥20g，山茱萸15g，五味子10g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓15g，牡丹皮10g，丹參20g，水蛭4g，紅花10g，益母草15g，生地黃10g。10 劑，水煎，日1 劑，早晚溫服。

2019 年10 月31 日二診。訴服藥后神疲乏力，下肢浮腫略減輕，尿常規(guī)示：尿蛋白（++）。原方加桑螵蛸10g，芡實10g，六月雪15g，繼服14 劑。

2019 年11 月15 日三診。訴服藥后雙下肢浮腫基本消除，體力增強，復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白（+），原方又服14 劑。

2019 年11 月30 日四診。藥后浮腫消除，但午后或勞累后仍然有下肢輕度浮腫。原方加玉米須30g，白茅根30g，14 劑，再次復(fù)查尿常規(guī)：尿白蛋白+。之后以此方加減治療6 個月，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能正常，體力恢復(fù)。

按：該患者依據(jù)癥狀體征，辨證為消渴（腎消），氣陰兩虛夾瘀型。方用參芪地黃湯加減。方中重用黃芪、黨參益氣健脾，扶助正氣以固本；入熟地黃性甘微溫，滋陰補腎、益精填髓，山藥性平補澀，補脾益腎、養(yǎng)陰益氣、固精縮尿，山萸肉、五味子酸甘微溫，善補肝腎、收斂固澀，四藥合用既滋養(yǎng)腎陰，又能固精縮尿；加澤瀉、豬苓甘淡滲利，善泄相火、清利濕濁，茯苓性平甘補，健脾氣、滲利水濕，牡丹皮性苦微寒，瀉肝火、退虛熱，四藥相合，清降相火、滲利濕濁，填補真陰而不膩，清降虛火而不燥，固腎澀精而不滯，有滋陰補腎之功；丹參、水蛭、紅花、益母草，活血通絡(luò)消瘀；生地黃滋陰潤燥，生津止渴。二診中加六月雪，配合豬苓、澤瀉淡滲利濕，加強利尿消腫之功，桑螵蛸、芡實收斂固澀，與五味子、山茱萸配伍，減少尿蛋白尿漏出。四診加玉米須、白茅根意在養(yǎng)陰利尿，消除蛋白尿。全方合用共奏補腎養(yǎng)陰，健脾益氣，清利水濕，活血化瘀，收斂固澀之功，取扶正祛邪標本兼顧之意。

結(jié) 語

綜上所述，通過簡要回顧歷代醫(yī)家關(guān)于糖尿病慢性并發(fā)癥的論述，李中南主任指出氣虛血瘀是其關(guān)鍵病機，并著重闡述了糖尿病腎病、糖尿病下肢血管病變及糖尿病合并脂代謝異常的病因病機特點，總結(jié)益氣活血法治療糖尿病慢性并發(fā)癥的辨證要點、治法方藥。證實益氣活血法可糾正氣血陰陽偏頗失衡，為糖尿病慢性并發(fā)癥的治療提供了臨床經(jīng)驗及理論依據(jù)。