趙冠軍，師寧寧，苗 迪，姬永杰

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

抑郁障礙被稱作“心理疾病界的感冒”，其普遍伴隨于許多其他精神疾患之中。抑郁障礙通常以情緒低落為主要表現(xiàn)，但往往患者現(xiàn)實(shí)的處境與其低落的情緒是不完全符合因果關(guān)系的，可伴有認(rèn)知或行為的改變，有甚者會(huì)引起患者的自我傷害，導(dǎo)致生理和心理雙重?fù)p害[1]。2019 年的中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）顯示，我國(guó)大陸地區(qū)31省份的抑郁障礙終身患病率高達(dá)6.9%[2]，女性2019 年發(fā)病率為3728.60/10萬(wàn)，幾乎為男性的2 倍，且女性各個(gè)年齡段明顯高于同階段的男性[3]。通常女性有經(jīng)前期、產(chǎn)褥期、更年期三個(gè)與生殖相關(guān)的抑郁障礙特發(fā)期，這種特發(fā)期的抑郁障礙被稱作“生殖抑郁”[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療抑郁障礙的一線藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或三環(huán)抗抑郁藥（TCA），而在抑郁障礙的藥物治療中，會(huì)有精神活躍度下降、停藥后復(fù)發(fā)、藥物耐受性增強(qiáng)和藥物成癮等不良后果[5]。推拿手法與藥物治療相比，療效顯著、舒適易于患者接受，具有安全性高、不良反應(yīng)小和個(gè)體化治療程度高等特點(diǎn)，容易在抑郁障礙的治療中推廣。本文將探討祖國(guó)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于女性生殖抑郁障礙的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)近年來(lái)推拿治療女性生殖抑郁障礙的研究進(jìn)展，進(jìn)行如下綜述。

1 對(duì)女性生殖抑郁障礙的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)于女性生殖抑郁障礙的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)對(duì)于抑郁障礙的認(rèn)識(shí)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的病名，而是以情志抑郁的癥狀表現(xiàn)分布在“郁證”“臟燥”“梅核氣”等病中[6]；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于情志抑郁的探討多在對(duì)肝、血和神等的論述中。

生理狀態(tài)下，“肝者……謀慮出焉”，肝與思維意識(shí)和情緒波動(dòng)的精神活動(dòng)有著不可分割的關(guān)系，且肝喜調(diào)達(dá)、主疏泄，情志的條暢有賴于正常肝氣作用的發(fā)揮。不論肝臟的實(shí)或虛，均可引起其本身功能的異常而導(dǎo)致情緒的不良起伏，如《靈樞·本神》篇中有“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”的觀點(diǎn)。相反地，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“肝在志為怒，怒傷肝”，過(guò)激的異常情緒會(huì)損傷包括肝在內(nèi)的五臟，而五臟的虛損正是抑郁障礙的重要病因之一。因此，情志與肝臟是相互影響，密不可分的。神志疾病的認(rèn)識(shí)也體現(xiàn)在血與神的關(guān)系中，王冰曰：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！毖巧窈突甑奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，神魂屬陽(yáng)必須要得到陰血的滋養(yǎng)才能不紊亂，這是神志安定的重要條件之一[7]。氣血的功能反常與神志疾病是有一定聯(lián)系的[8]，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言“血之與氣，并走于上，則為大厥”，若氣血紊亂不走常道，凝滯于腦可引發(fā)神志的錯(cuò)亂。

女子以肝為先天，肝藏血，血為神魂之舍，婦女以血為本、為用，月經(jīng)的主要成分是血；帶下也屬人體內(nèi)的一種正常體液[8]；胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及嬰兒的營(yíng)養(yǎng)同樣均依賴于母親陰血的喂養(yǎng)?？梢哉J(rèn)為肝藏之血在女性的“經(jīng)帶胎產(chǎn)”過(guò)程中有著相對(duì)規(guī)律的波動(dòng)，而血是神與魂的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此女性的情緒容易受肝疏泄的異常與否、血多寡的影響，故女性有罹患生殖抑郁障礙的生理基礎(chǔ)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于女性生殖抑郁障礙的認(rèn)識(shí) 女性在經(jīng)前期、產(chǎn)褥期、更年期三個(gè)生殖的特別時(shí)期，激素的水平是不穩(wěn)定的，這與月經(jīng)周期的變化及年齡的增長(zhǎng)密切相關(guān)。女性性激素水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，健康女性的孕酮和雌二醇水平到老年時(shí)有所下降，但抑郁癥女性的變化比健康女性劇烈得多，而這些性激素水平的波動(dòng)有可能誘發(fā)負(fù)面情緒[9]。即使在一次正常的月經(jīng)周期之中，雌二醇可達(dá)2次峰值，兩極可有近5倍的血清濃度波動(dòng)[10]。在圍絕經(jīng)期過(guò)渡早期至晚期，這種激素的不可控浮動(dòng)也是很常見(jiàn)的，此時(shí)女性的雌二醇達(dá)育齡期女性的2 倍多，但這是很不穩(wěn)定的，有時(shí)也可以下降到絕經(jīng)后水平[11]。

雌激素在中樞中主要存在于杏仁核、海馬體等與情緒處理有關(guān)的大腦區(qū)域，其發(fā)揮的主要作用是對(duì)于神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的正向調(diào)節(jié)作用，隨著雌二醇水平降低，5-羥色胺能受體的數(shù)量相應(yīng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致情緒發(fā)生異常改變[12]。杏仁核是對(duì)于情緒的處理加工最重要的大腦區(qū)域，研究發(fā)現(xiàn)催產(chǎn)素對(duì)于男性和女性的情緒調(diào)控機(jī)制截然相反，在男性的研究中發(fā)現(xiàn)催產(chǎn)素不僅減弱了杏仁核與腦干區(qū)域的交流，還降低了杏仁核對(duì)恐懼事物的敏感度；女性受試者的杏仁核區(qū)域的活動(dòng)卻增加，對(duì)于消極情緒也更加敏感[13]。海馬體是有關(guān)抑郁障礙的重要腦部組織，研究表明雄性動(dòng)物的海馬體和杏仁核中的小膠質(zhì)細(xì)胞密度及其抗損傷的能力高于雌性，在亞慢性的壓力刺激下雌性的小膠質(zhì)細(xì)胞觀測(cè)數(shù)量會(huì)明顯降低[14]。睪酮是男性重要的生殖激素，女性體內(nèi)睪酮含量較男性更少，只有大約1/20[15]。有研究者認(rèn)為，睪酮在海馬體中能夠促進(jìn)細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng)，從而減輕心理壓力和不良情緒的負(fù)面影響[16]，女性海馬體較男性缺乏睪酮的保護(hù)，這或許可以提示為女性抑郁障礙發(fā)病率高于男性的原因之一。

女性因生育需求而存在的與男性不同的特殊生殖生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了其在各個(gè)生殖階段激素的不穩(wěn)定波動(dòng)，而性激素通過(guò)多種機(jī)制作用于中樞，產(chǎn)生情緒異常改變，這可能是女性生殖抑郁障礙高發(fā)的生理原因。

2 推拿治療女性生殖抑郁障礙

2.1 推拿治療經(jīng)前期抑郁障礙 經(jīng)前期綜合征（pre‐menstrual syndrome,PMS）常出現(xiàn)在女性生理期的黃體期，可規(guī)律地出現(xiàn)乳房脹痛、頭疼和失眠等軀體癥狀；顯著伴有情緒的波動(dòng)，例如抑郁、焦慮、煩躁的異常情緒，在月經(jīng)期間或結(jié)束后癥狀可消失[17]。推拿手法治療經(jīng)前期綜合征療效顯著，無(wú)藥物副作用，舒適度高，是多數(shù)人樂(lè)于接受的治療方法。曹東東等[18]對(duì)廣州市各大高校女學(xué)生進(jìn)行了推拿手法、茶飲、天灸等10 種中醫(yī)療法對(duì)于經(jīng)前期癥狀干預(yù)的調(diào)查，結(jié)果顯示推拿手法療法具有16.62%的最高優(yōu)選率，并認(rèn)為其是最有效的治療方法。

推拿手法最明顯的作用就是能夠舒緩肌肉痙攣，而這對(duì)于消極情緒的改善是有積極作用的，這是由于情緒可在神經(jīng)系統(tǒng)的作用下與肌肉的張弛狀態(tài)相互影響[19]，緊張抑郁的情緒狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致肌肉僵硬，而被按摩放松的肌肉可通過(guò)交互抑制對(duì)抑郁情緒起到拮抗作用。有研究者發(fā)現(xiàn)[20]，單純的推拿手法治療PMS即可有效，將80 例PMS 患者隨機(jī)分為40 例試驗(yàn)組和40 例對(duì)照組，試驗(yàn)組采用自我推拿的方法，對(duì)頭面部和腹部分別采用指推和摩腹的手法，結(jié)果顯示抑郁悲傷、煩躁易怒、乳房脹痛等癥狀均顯著降低，總有效率為92.11%。鄭曉蔚[21]對(duì)試驗(yàn)組胸腹部、腰背部、脅肋部行摩法、搓法、拿捏等手法，疏通脾經(jīng)、胃經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)經(jīng)氣，充分放松相應(yīng)筋經(jīng)，有效率為85.7%；對(duì)照組采用常規(guī)針刺有效率為50.0%；3 月后試驗(yàn)組隨訪的遠(yuǎn)期療效亦優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在平肝活血方配合推拿治療PMS 患者60 例（肝陽(yáng)上亢挾瘀型）的臨床試驗(yàn)中[22]，對(duì)照組給藥優(yōu)思悅，試驗(yàn)組給予平肝活血方，配合開(kāi)天門(mén)、推坎弓、揉太陽(yáng)、拿五經(jīng)、按揉背俞穴等推拿治療，有效率為88.9%，優(yōu)于對(duì)照組的67.9%，發(fā)現(xiàn)推拿手法可以起到安神定志、調(diào)節(jié)心腦的作用。由此可見(jiàn)，患者自我推拿、醫(yī)生手法干預(yù)或推拿手法配合湯藥進(jìn)行綜合治療，在對(duì)緊張的肌肉進(jìn)行充分的放松后，對(duì)于經(jīng)前期綜合征的抑郁等負(fù)性情緒能夠起到積極治療作用。

2.2 推拿治療產(chǎn)后抑郁癥 產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression,PPD）是產(chǎn)婦在分娩后較為常見(jiàn)的精神情感障礙，核心癥狀表現(xiàn)為情感低落、興趣喪失和精力不足，同時(shí)可伴有焦慮、自責(zé)和悲觀等心理癥狀，或有較為突出的失眠、性欲降低等軀體癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起產(chǎn)婦自殘或傷害嬰兒等行為[23]。許多罹患PPD 的產(chǎn)婦，通常會(huì)因擔(dān)心藥物通過(guò)母乳而對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響而不愿服用抗抑郁藥物，更愿意選擇心理治療或其他替代療法。

推拿一方面可以提高產(chǎn)婦產(chǎn)后對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的信任度[24]，有助于產(chǎn)后心理護(hù)理發(fā)揮最大的作用；另一方面，推拿的舒緩作用對(duì)于產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定有著積極作用。例如在400 例PDD 患者產(chǎn)后心理護(hù)理治療中[25]，治療組增加按摩百會(huì)、肝俞、太沖、內(nèi)關(guān)等穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純的產(chǎn)后心理護(hù)理相比，產(chǎn)婦抑郁心理狀態(tài)和護(hù)理滿意度得到了更好的提高。推拿手法不僅可以治療已病的產(chǎn)婦，也積極地應(yīng)用于產(chǎn)后抑郁的預(yù)防中。有研究發(fā)現(xiàn)[26]，在產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中予以常規(guī)護(hù)理配合香薰精油按摩雙側(cè)肩井穴、三陰交，可以明顯改善產(chǎn)婦的不良心理狀態(tài)。朱淳[27]將1000 例陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各500 例，對(duì)照組給予常規(guī)助產(chǎn)干預(yù)，試驗(yàn)組則采用摩小腹，點(diǎn)按肩井、合谷、三陰交、獨(dú)陰、至陰等穴位，結(jié)果顯示不僅降低了分娩難度、促進(jìn)了產(chǎn)后恢復(fù)，還切實(shí)降低了產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)。推拿應(yīng)用在產(chǎn)婦產(chǎn)后護(hù)理中起到對(duì)于已病的積極治療作用，應(yīng)用在分娩前的助產(chǎn)過(guò)程中起到對(duì)于未病的積極預(yù)防，“防未病、療已病”具有較高的臨床價(jià)值。

2.3 推拿治療更年期綜合征 更年期綜合征（climac‐teric syndrome,CLS）又稱“圍絕經(jīng)期綜合征”，是從女性卵巢功能開(kāi)始衰退至絕經(jīng)后1 年，因內(nèi)分泌及生物學(xué)改變導(dǎo)致的潮熱、盜汗、皮膚干燥等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要癥狀，伴有情緒抑郁、煩躁易怒等神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[28]。皮膚是人體最大的觸覺(jué)感受器官，富有神經(jīng)末梢，具有完整的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”，這可能大致與植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于身體器官和心理的作用類(lèi)似。有研究表明[29]，輕柔的手法可以通過(guò)C型觸覺(jué)纖維傳遞到邊緣系統(tǒng)，這個(gè)過(guò)程能夠給患者帶來(lái)舒適和幸福的感覺(jué)，緩解不良情緒且無(wú)痛苦，是容易被接受的一種治療方式。

輕柔的推拿手法作用于CLS 患者，痛苦小、舒適度高，能夠充分緩解患者的抑郁不良情緒。在探究推拿對(duì)女性CLS 心理影響的試驗(yàn)中[30]，41 例對(duì)照組患者采用口服草酸艾司西酞普蘭片，41 例試驗(yàn)組患者行點(diǎn)按合谷、太沖、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位，并充分揉推腰背和頭面部筋肉，結(jié)果表明兩組的HAMD-17評(píng)分均有所降低，且推拿治療的結(jié)果更優(yōu)。同樣地，點(diǎn)穴刺激神經(jīng)干、大動(dòng)脈和肘膝關(guān)節(jié)以下的穴位配合捏脊治療CLS，可以明顯改善情緒波動(dòng)、抑郁疑心、失眠等神志癥狀[31]。若將按摩療法有機(jī)地融入到心理治療和抗抑郁藥物治療中，可以大大提升臨床療效。周益新[32]將120 例CLS 婦女隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療以及心理護(hù)理，按摩組在基礎(chǔ)治療上采用穴位按摩，觀察組總有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組的78.3%。由此可見(jiàn)，按摩療法在CLS 的治療中效果顯著，值得推廣。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，女子以肝為先天，以血為本，神的功能以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，無(wú)論月經(jīng)、帶下、孕育與血均密不可分，血的紊亂也對(duì)神和肝的功能有一定影響，因此女性生殖抑郁障礙是有生理基礎(chǔ)的。女性因生殖需求而具有特殊的生理，在經(jīng)前期、產(chǎn)褥期、更年期三個(gè)時(shí)期有明顯的激素波動(dòng)及杏仁核等大腦功能區(qū)變化，這與女性生殖抑郁障礙特發(fā)是有關(guān)聯(lián)性的。

推拿可以放松肌肉改善情緒緊張，輕柔的推拿手法可撫慰情緒。推拿手法具有完整的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)”，也可以通過(guò)引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)呼吸直接越過(guò)大腦的意識(shí)加工，調(diào)節(jié)意識(shí)以下的功能缺陷，避免外部不良信號(hào)對(duì)大腦產(chǎn)生過(guò)度刺激，有效緩解抑郁、焦慮等情緒[33]。許多家庭主婦多忙于家務(wù)，與外界社會(huì)接觸少，缺少尋求情感幫助的途徑，而推拿手法是一種與患者皮膚直接接觸最密切的治療方法之一，滿足了患者對(duì)于與他人交流的需求。

推拿手法常聯(lián)合芳香療法、心理治療和藥物治療抑郁障礙，在臨床上確切有效，是一種容易被眾多女性接受的綠色無(wú)害的療法。但檢索發(fā)現(xiàn)對(duì)于女性生殖抑郁障礙治療的單純推拿治療文獻(xiàn)較少，較多聯(lián)合在護(hù)理的過(guò)程中，單次試驗(yàn)中推拿治療的部位穴位過(guò)多，對(duì)于療效評(píng)定的客觀指標(biāo)較少，療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究未完全明確，望后期研究設(shè)置更合理的對(duì)照，使治療標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范化，對(duì)于機(jī)理的研究更精細(xì)化，促進(jìn)推拿在臨床治療女性情志病中有理有據(jù)地推廣、應(yīng)用。