呂佳佳，李俊峰，劉少雄，朱宇紅，竇建衛(wèi)

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 陜西西安 710000

胃癌前病變（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一個(gè)病理概念，是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化，主要是指腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤變，常伴存于慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）當(dāng)中，是胃炎轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑闹虚g環(huán)節(jié)[1]。PLGC演變?yōu)槲赴┮?jīng)歷漫長的過程，目前被廣為認(rèn)可Correa胃癌變模式：正常胃黏膜→慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌[2]。在此癌變模式之下，中醫(yī)依據(jù)其癥狀體征等表現(xiàn)，將PLGC歸屬于“痞滿”“胃脘痛”等范疇。有醫(yī)家認(rèn)為[3]胃脘部疾病除與脾胃有關(guān)，也與五臟聯(lián)系密切，所謂未有不兼五臟為病者，治脾胃調(diào)五臟，治五臟可以調(diào)脾胃。因脾胃為生痰之源，中央土不能灌四傍，擾亂人體五臟氣血津液正常分布。因此，從中醫(yī)“痰”絡(luò)五臟角度探索PLGC機(jī)理，對胃癌的早期預(yù)防有重要意義。

中醫(yī)論“痰”

1 “痰”的概念及臨床表現(xiàn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論“痰”篇幅甚少，直至仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二篇》中首提“痰飲”病名。在此基礎(chǔ)上張介賓提出形衰氣弱，勞倦思慮過度，或中風(fēng)卒厥者，正氣虛耗，津液排出不暢者，為虛痰；過食肥甘，或濕熱壅滯，或感受風(fēng)寒濕邪者，為實(shí)痰。在形質(zhì)上又將痰分為“有形”與“無形”“有形之痰”多肉眼可見，從喉中咳出，如明顯喉中痰鳴音、觸摸有形的痰核等；“無形之痰”變化多端如痰瘀阻滯的胸痹、咯之不出、咽之不下的梅核氣等?？梢?，由多種原因?qū)е隆疤怠卑Y多具有黏膩、痞塞不通等性，由此可誘發(fā)“頭風(fēng)耳鳴”“目暈作眩”“筋骨卒痛”“瘰疬痰核”等，故有“百病多因痰作祟、痰氣一除百病消”之說。

2 “痰”致癌病的病因病機(jī)

中醫(yī)“癌病”等同于西醫(yī)病名“腫瘤”。痰作為腫瘤發(fā)生發(fā)展的病機(jī)，多認(rèn)為是由臟腑功能發(fā)生障礙，無法正常升降出入，氣滯血瘀，痰氣交搏，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不暢，腫塊內(nèi)生，并且痰本身又具有逐漸蓄積、流動(dòng)不測、黏滯膠著、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、致病怪異等特性，故易變生癌病。

“痰”與PLGC

機(jī)體臟腑功能失調(diào)，易被痰濕、瘀血、氣滯等有形實(shí)邪所淤堵，導(dǎo)致抗邪無力，邪氣內(nèi)侵，氣血運(yùn)行不暢，日久積聚逐漸演變成致癌物質(zhì)。中醫(yī)“痰邪”作為六邪致病因素之一，在機(jī)體易形成有利于腫瘤癌細(xì)胞生存的痰環(huán)境，對腫瘤細(xì)胞發(fā)生發(fā)展有促進(jìn)影響。魏品康教授[4]首提“痰濁污染學(xué)說”，也認(rèn)為“痰”構(gòu)成PLGC的主病機(jī)，并指出痰濁是癌細(xì)胞生存的主要不良環(huán)境之一。張璇認(rèn)為[5]，痰邪構(gòu)成PLGC的病機(jī)核心之一，脾胃運(yùn)化失常，津液停聚，凝結(jié)成痰，痰邪阻胃，氣機(jī)阻滯，郁而化火，致使痰、氣、火交阻，損傷胃絡(luò)，致胃黏膜腺體萎縮，腸上皮化生或不典型增生。矯健鵬認(rèn)為[4]痰濁是胃癌細(xì)胞（痰核）生長的環(huán)境，痰濁促進(jìn)了供給胃癌細(xì)胞營養(yǎng)的微血管、淋巴管等通路（痰絡(luò)）的生長，為胃癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移提供了生長環(huán)境。因此，“從痰論治”胃癌癌前病變的預(yù)防治療可以改善痰環(huán)境，阻截病變源頭，降低癌前病變的發(fā)生率。

1 “痰”絡(luò)五臟，誘發(fā)PLGC

《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”由此可見“痰濁”的發(fā)生發(fā)展與五臟密切相關(guān)。具體關(guān)系如下。

1.1 子病累母，痰傷心脈 《內(nèi)經(jīng)》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！闭Ｇ闆r下飲食即入胃中，五谷精華由脾上輸，在心氣、心陽鼓動(dòng)下到達(dá)脈中。若脾胃運(yùn)化失常，化生之痰上輸至心脈，阻遏脈道，心氣、心血無法正常輸布，就會(huì)導(dǎo)致氣血瘀阻心脈。臨床可見憂思愁苦，失眠多夢，神疲乏力，食欲欠佳，腹瀉便溏等。中醫(yī)五行理論講求生克制化對應(yīng)五臟，子（脾）病累母（心脈）和母（心脈）病及子（脾）。在其關(guān)系應(yīng)用方面可體現(xiàn)在：心胃同主降，心氣降則胃氣通，胃氣阻則心氣逆，胃的活動(dòng)亦受心神的制約與調(diào)控，因心藏神，主神志，通調(diào)五臟，暢達(dá)中焦氣機(jī)樞機(jī)，若神志活動(dòng)異常，出現(xiàn)神昏、失眠、郁悶、焦慮等癥狀，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)阻滯，進(jìn)而影響脾胃正常運(yùn)化功能[6-7]。中醫(yī)主張“形神一體觀”，方霜霜認(rèn)為[8]，心腦為情志不暢的發(fā)病之所，脾胃是情志失調(diào)的受病之所，心為五臟六腑之大主，腦為元神之府，主宰一切情志活動(dòng)?，F(xiàn)代神經(jīng)胃腸病學(xué)證實(shí)[9]大腦與胃腸之間通過腦腸肽互動(dòng)聯(lián)系，腦腸肽作為雙向遞質(zhì)，具有保護(hù)胃黏膜，調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、內(nèi)臟感覺、胃酸分泌、胰酶分泌等作用。還有研究顯示[10-11]，通過調(diào)節(jié)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，可改善CAG伴腸上皮化生如脘腹痞滿、納差等臨床癥狀。

1.2 中痰侵肺，竅道不暢 《脾胃論·肺之脾胃虛論》講：“脾胃虛則肺最受病?！睓C(jī)體一切精津輸布離不開脾的轉(zhuǎn)輸與布散，若脾失運(yùn)化，無力輸布水谷精微，聚而釀痰，痰液隨氣機(jī)上升到肺，停聚于肺，又賴肺為儲痰之所，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！敝f。臨床可見咳嗽、咳痰、或胸悶氣喘、嘔吐痰涎、納呆食減、腸鳴腹瀉等癥狀[12-13]。在其關(guān)系應(yīng)用方面，兩者亦存在母（脾）病及子（肺）與子（肺）病累母（脾）。脾主升清，胃主降濁，以降為和，脾胃又同居中焦，維持正常人體氣機(jī)升降之樞紐，又因肺主一身之氣，以降為順，胃肺同主肅降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能正常，竅道通利，痰濁皆消。與此同時(shí)，若肺失宣肅之職，可見脾胃氣機(jī)升降乖違，樞機(jī)失和，以致清陽不升，濁陰不降，水濕郁滯，健運(yùn)傳化失常而生胃病[14-15]。痰濁傷肺，肺失宣肅，肺胃失和是誘發(fā)CAG癌前病變的重要誘因之一，尤其是CAG病程較長的患者，體質(zhì)較弱，難以抵抗外邪侵襲，致肺氣郁閉失宣，使胃氣上逆，伴隨著胃脹滿、噯氣、胸痛、咳嗽等癥狀加重[16]。

1.3 痰濁犯肝，氣血失和 《素問·六元正紀(jì)大論篇》講：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當(dāng)心而痛”。肝主疏泄一身氣機(jī)，調(diào)暢一身氣血，肝脾同主中焦，共奏氣機(jī)升降之樞紐。若脾胃虛弱，升降失常，無力運(yùn)化水液代謝，聚而成痰，痰濁犯肝，肝的疏泄條達(dá)功能受到抑制，氣滯阻滯，影響人的正常氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血生化乏源，瘀滯胃絡(luò)，即出現(xiàn)木（肝）郁乘土（脾胃）。臨床可見急躁易怒，胸脅脹滿疼痛，胃脘腹痛，納食吐瀉，噯氣嘈雜，嘔吐酸水等癥狀[17]。姚教授認(rèn)為，肝胃合和，氣血正常運(yùn)行，胃府絡(luò)脈不瘀滯，胃膜下無有形之積塊，從胃鏡下觀察無胃黏膜腸化及不典型增生，胃黏膜表面光滑、無凹凸不平、結(jié)節(jié)狀等[18]。因此，從兩者關(guān)系層面上看，除了保證脾胃正常生理功能的同時(shí)，也要顧護(hù)肝的疏泄功能，因?yàn)橹挥腥梭w五臟氣血順暢，水谷津液正常輸布，才不致聚痰，凝結(jié)成塊。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“氣血失和，百病乃變化而生”，“氣血充盈，百病不生”。

1.4 痰濁傷腎，實(shí)土乘水 《素問·水熱穴論篇》說：“腎者，胃之關(guān)也”。通常情況下，飲入胃，由脾上輸于肺，肺氣肅降，水下流而歸于腎，這是水液由體外攝取以后在體內(nèi)升降的大概過程?！端貑枴饨蛔兇笳撈分赋觥巴粒ㄆⅲ?shí)”會(huì)“乘水（腎）”“歲土太過，痰濕流行，腎水受邪。臨床可見脘腹脹滿痛，食少納呆，腰酸背痛、四肢無力不舉，伴見溏泄、腸鳴等癥狀[19]?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分v：“五臟之病雖俱能生痰，然無由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰[20]。從兩者關(guān)系層面上看，脾胃運(yùn)化功能失常，水濕停聚，凝聚成痰，痰多游走不定，流于下焦腎，腎為水之下源，影響腎臟正?；瘹庑兴?，氣滯水停，血脈瘀阻，正氣漸衰，邪氣日盛，脈絡(luò)受阻，瘀血留滯機(jī)體，形成有利于腫瘤生長的內(nèi)環(huán)境，加劇PLGC的發(fā)生發(fā)展[21]。

2 “痰”絡(luò)五臟與PLGC防治

西醫(yī)針對PLGC防治，一般從消除誘因、抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、使用維生素類藥物以及后期的手術(shù)治療等[22]。中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)整體，治療上辨證論治，從五臟入手，知常達(dá)變，PLGC病位多在脾胃，也與肺、肝、腎、心密切相關(guān)。因此從痰及五臟防治PLGC，符合中醫(yī)“未病先防”“既病防變”思想。依據(jù)PLGC癥狀常見腹脹、納差、反酸、胃灼熱等典型表現(xiàn)，治法以祛痰健脾和胃為主，兼顧養(yǎng)心、宣肺、疏肝、補(bǔ)腎。方藥常選擇四君子湯、理中湯、參苓白術(shù)散等。其中，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[23]，中藥白術(shù)、茯苓、炙甘草燥濕健脾、滲濕化痰在預(yù)防治療PLGC中起到了關(guān)鍵性作用。實(shí)驗(yàn)研究顯示[24]，四君子湯能降低PLGC患者胃黏膜致癌因子陽性表達(dá)值，尤其對胃黏膜微血管增生具有抑制作用，進(jìn)而抑制PLGC進(jìn)展。

小 結(jié)

目前，PLGC發(fā)病率、死亡率較高，是胃黏膜炎性病變轉(zhuǎn)向胃癌的高危階段，治療方面尚缺乏根治之法。近些年，中醫(yī)藥在阻斷和逆轉(zhuǎn)PLGC向胃癌進(jìn)展方面有其獨(dú)特思想，而中醫(yī)從痰絡(luò)五臟理論探討PLGC，也是醫(yī)學(xué)界共同所普遍關(guān)注的。PLGC發(fā)展到胃癌的需要一個(gè)長期過程，西醫(yī)對PLGC的認(rèn)識著重于病理機(jī)制，而中醫(yī)對胃癌或PLGC重在整體辨證。因此，通過“痰”絡(luò)五臟探討與PLGC關(guān)系：一方面，可對臨床診治提供重要依據(jù)；另一方面，明確痰在人體致病之理，結(jié)合其余四臟綜合辨治，在癌前病變轉(zhuǎn)化為腫瘤之前改善機(jī)體內(nèi)外環(huán)境，預(yù)防PLGC向胃癌轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低胃癌發(fā)生率。