劉小妮，黃青松，劉美伶，李冬梅，趙玉蘭，楊慧霞

1 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610000

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指肺內(nèi)直徑≤30mm的局灶性密度增高的類圓形陰影，可單發(fā)或多發(fā)，無肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及肺不張[1]。隨著健康意識(shí)的提高、影像學(xué)技術(shù)的普及，肺結(jié)節(jié)檢出率顯著提高，國內(nèi)研究健康人群經(jīng)LDCT篩查出肺結(jié)節(jié)的概率10.67%～26.8%[2-3]。在美國，每年約有160萬患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)30%[4]。在高危人群中進(jìn)行薈萃分析[5]，每 1000 名接受 LDCT 肺癌篩查的個(gè)體中，檢出9個(gè)肺癌和235個(gè)假陽性結(jié)節(jié)，這些假陽性結(jié)節(jié)主要是感染性病灶、炎癥病變、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺內(nèi)淋巴結(jié)等病理改變[6-7]。在診治方面，肺結(jié)節(jié)早期基本無癥狀，據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)及高危因素綜合評(píng)估惡性概率，概率較低，長(zhǎng)期隨訪為主；概率較高，完善PETCT、活檢、手術(shù)或非手術(shù)等治療方案[1]。有文獻(xiàn)[4]表明，＜6mm的肺結(jié)節(jié)發(fā)生惡變概率不足1%，6～8mm的結(jié)節(jié)發(fā)生惡性概率為 1%～2%，結(jié)節(jié)越大惡性可能性越高。既要避免過度醫(yī)療，又要早期治療，制定合適的治療方案尤其重要，在此期間，結(jié)合中醫(yī)辯證論治，調(diào)整微態(tài)，控制結(jié)節(jié)發(fā)展，獲得越來越多人的青睞。

肺結(jié)節(jié)中醫(yī)病名各異，古人云“有諸內(nèi)者，行諸于外”，根據(jù)臨床癥狀命名，可辨為“咳嗽”“喘證”“虛勞”“息賁”[8]。亦有許多醫(yī)師覺得正氣虧虛，痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)的基本機(jī)制，辨為“窠囊”“肺積”“肺痹”“痰核”[9]。

“陽化氣，陰成形”理論闡述

1 陰陽的涵義及重要性

陰陽學(xué)說是指相互關(guān)聯(lián)的某些現(xiàn)象或事物對(duì)立雙方屬性的概括，故言“陰陽者，一分為二也”。陰陽學(xué)說是在氣一元論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，氣分陰陽是據(jù)氣的運(yùn)動(dòng)屬性劃分，簡(jiǎn)言之，陰陽是指物質(zhì)屬性，而不能理解為物質(zhì)實(shí)體[10]，如《靈樞·陰陽系日月》中記載“陰陽者，有名而無形”?！八鹫?，陰陽之征兆也”、“所謂陰陽者，去者為陰，至者為陽，靜者為陰，動(dòng)者為陽，遲者為陰，數(shù)者為陽”，明確指出陽具有興奮、溫?zé)?、無形、上升、外向等屬性，陰具有靜止、寒涼、有形、下降、內(nèi)守等特點(diǎn)。陰陽是世間萬物運(yùn)動(dòng)變化的普遍法則和基本規(guī)律，是萬物發(fā)生、發(fā)展、衰退、消亡的根本所在，正如“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”“陰陽者，萬物之能始也”。

2 “陽化氣，陰成形”的機(jī)理

《類經(jīng)》中言“陽動(dòng)而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。氣彌散為“無形”，凝聚為“有形”，凝練了“陽化氣，陰成形”的內(nèi)涵。具體而言，氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)且運(yùn)動(dòng)不息的極細(xì)微物質(zhì)，運(yùn)動(dòng)形式為升降出入，當(dāng)氣作出、升運(yùn)動(dòng)時(shí)，彌散而為摸不著、看不見的無形的過程[10]，是陽氣驅(qū)使有形化無形；當(dāng)氣作入、降運(yùn)動(dòng)時(shí)，凝聚而為摸得著、看得見的有形的過程[10]，是陰氣凝斂無形成有形。

“陽化氣不及，陰成形太過”形成肺結(jié)節(jié)

1 肺結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)

肺結(jié)節(jié)其實(shí)是肺內(nèi)密度改變。肺密度是由肺內(nèi)空氣、肺血容量、血管外體液量及固有組織四種要素構(gòu)成[11]。磨玻璃影是指病變內(nèi)肺泡部分塌陷、萎陷，或肺泡內(nèi)細(xì)胞及液體少量滲出，可伴有肺泡壁增厚或纖維化，但肺泡壁支架及間質(zhì)結(jié)構(gòu)完整、無塌陷、無破壞[12]。實(shí)性陰影：上述病理產(chǎn)物的堆積，使肺組織結(jié)構(gòu)填塞，密度增加，伴或不伴肺泡壁及間質(zhì)破壞，正如《難經(jīng)五十五難》云：“積者，陰氣也”。肺密度的改變與中醫(yī)“肺主氣”“肺主行水”“肺朝百脈”功能失常相吻合，即與氣血津液代謝紊亂相關(guān)。結(jié)節(jié)好發(fā)于肺，而非它臟，與“肺主皮毛，在竅為鼻”“肺為嬌臟，不耐寒熱”的生理特點(diǎn)相關(guān)，易受邪侵，從而在肺臟薄弱之處停聚成形。

2 “ 陽化氣不足，陰成形太過”是形成肺結(jié)節(jié)的核心機(jī)制

基于“陽化氣，陰成形”理論，陰陽失調(diào)類型如下：陽化氣不及；陽化氣太過；陽化氣受阻；陰成形不及；陰成形太過[13]。①陽化氣不及?！毒霸廊珪分性唬骸胺e聚者，由寒氣在內(nèi)所生也”，陽氣如同發(fā)動(dòng)機(jī)，陽化氣是熱量源泉，陽化氣不及，動(dòng)力不足，精血津液代謝失常，則血行不暢、濕聚為水、積水成飲、飲凝成痰，漸而形成結(jié)節(jié)。②陽化氣太過?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中言：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，陽化氣太過，亢則為害，耗散人體正氣，陽氣不足，推動(dòng)無力，加之壯火灼爍陰液，凝煉成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，久而成積。③陽化氣受阻。陽化氣不足，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)受限，陰精不能正常輸布而代謝紊亂，痰飲、瘀血膠著成結(jié)。④陰成形不及。氣為血之帥，且津血同源，故氣能生成、運(yùn)行、固攝津液血液，陽氣不足，氣化乏源，陰精生成不足，加之失攝丟失陰精，導(dǎo)致陰精虧虛，燥熱內(nèi)生，熱灼津液血液，變生痰瘀，久而致節(jié)。⑤陰成形太過。陽氣不足，化氣不及，有形化無形能力減弱，導(dǎo)致精血津液等有形物質(zhì)淤積，凝斂成形過度變生痰瘀而形成結(jié)節(jié)。無論陽化氣太過或受阻，還是陰成形太過或不及生成結(jié)節(jié)，皆可歸因于陽氣不足。只有達(dá)到陰平陽秘，二者平衡，則正氣存內(nèi)，邪不可干?，F(xiàn)代研究證實(shí)了肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生源于陽化氣不足，陰成形太過，細(xì)胞執(zhí)行、分化、凋亡功能類屬于“陽化氣”功能，若細(xì)胞調(diào)控功能不足，則細(xì)胞失于管控而大量繁殖，而細(xì)胞增殖與有形物質(zhì)的產(chǎn)生相關(guān)，類屬于“陰成形”功能[14]。

3 陽氣不足是肺結(jié)節(jié)好發(fā)和惡變體質(zhì)的關(guān)鍵所在

在肺結(jié)節(jié)體質(zhì)調(diào)查[14-15]中，偏頗體質(zhì)多見，各個(gè)體質(zhì)占比不盡相同，但陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)較為常見。王琦等[16]調(diào)查分析21948例體質(zhì)類型，認(rèn)為2/3的人群為偏頗體質(zhì)，其中氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)較多見，與肺結(jié)節(jié)體質(zhì)調(diào)查結(jié)果較為相似。根據(jù)陽氣虧虛程度不同，臨床表現(xiàn)側(cè)重不一，可見氣滯、虛損、虛寒等癥狀，故氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)可歸屬于陽氣不足范疇。王琦教授通過代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)及基因芯片技術(shù)分析體質(zhì)特點(diǎn)[17]，陽氣不足則免疫監(jiān)控能力下滑、相關(guān)炎性細(xì)胞基因表達(dá)上升導(dǎo)致免疫功能混亂，易于遭受內(nèi)外邪氣致病，且存在明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常及物質(zhì)代謝紊亂[18]，為陰成形太過奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。姚舜宇團(tuán)隊(duì)[19]通過Meta分析，認(rèn)為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)是肺癌主要體質(zhì)類型和危險(xiǎn)因素。鄭里翔團(tuán)隊(duì)[20]發(fā)現(xiàn)在陽虛體質(zhì)血清中，通過推動(dòng)細(xì)胞周期進(jìn)展，A549肺癌細(xì)胞增殖較快。肺結(jié)節(jié)與與肺癌均為有形之陰，同類相似，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)可能是惡性結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)，陸王娟等[15]研究證實(shí)，陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)不僅是肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)，也是易于癌變的體質(zhì)，特別是陽虛質(zhì)。

4 辨清影像內(nèi)在的陰陽特點(diǎn)是診治肺結(jié)節(jié)的核心要素

王寺晶等[21]通過研究肺結(jié)節(jié)舌象認(rèn)為非毛玻璃組結(jié)節(jié)心肺虛損、實(shí)邪阻滯比毛玻璃結(jié)節(jié)重，非毛玻璃結(jié)節(jié)舌質(zhì)偏青紫，多為瘀血阻滯，毛玻璃結(jié)節(jié)舌苔偏白，多為痰濕蘊(yùn)結(jié)?？傊?，毛玻璃結(jié)節(jié)陽氣衰弱較緩，津液輸布障礙為主，痰濕阻滯為主要病理產(chǎn)物；非毛玻璃結(jié)節(jié)陽氣虛衰較甚，津液血液運(yùn)行障礙為主，痰瘀膠著為主要有形實(shí)邪。

5 危險(xiǎn)因素是“陰化毒”的基本前提

國內(nèi)及NCCN指南[1，22]指出煙草煙霧、年齡、高危職業(yè)或環(huán)境暴露史、個(gè)人癌癥史、肺病史、肺癌家族史都是發(fā)生肺癌的高危因素。姜良鐸教授[23]認(rèn)為“陰化毒”是癌變的關(guān)鍵，“化毒癌變”其實(shí)是病態(tài)的“陽化氣，陰成形”促使結(jié)節(jié)過度生長(zhǎng)?，F(xiàn)代研究表明，腫瘤病灶主要為高代謝狀態(tài)，PET-CT顯示其內(nèi)部“放射性吸取增高熱象”[24]，其與“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，郁而化火特性相符合。①年齡。研究[14]表明，肺結(jié)節(jié)好發(fā)年齡在60歲左右，年齡越大，氣虛質(zhì)占比越高，且易兼夾其他體質(zhì)。隨著年齡增大，陽化氣不足，臟腑功能退化，抵抗和修復(fù)能力減弱，病邪易于變化，化毒癌變，與年齡越大，患肺癌概率越高的現(xiàn)代研究相符[25]。②煙草及環(huán)境毒物。煙草、環(huán)境毒物內(nèi)侵，沉積于氣管血脈，加重陽氣負(fù)荷，陽氣耗損，無力承載，長(zhǎng)久蓄積，釀生毒邪，發(fā)生癌變，研究[26-27]認(rèn)為煤煙、石棉、金屬物等暴露史會(huì)增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)。③慢阻肺、彌漫性肺纖維化等慢性病長(zhǎng)期消耗人體正氣，影響脾胃運(yùn)化，陽氣生化乏源，陽氣虧虛，陰成形太過，有形實(shí)邪厚積質(zhì)變化毒癌變。Xinyue Zhang等[28]指出COPD越嚴(yán)重，患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。④個(gè)人癌癥史。腫瘤是陽氣不足，痰瘀蓄積，釀生癌毒而成[29]。在此基礎(chǔ)上，肺結(jié)節(jié)易受癌毒影響，化為癌變。NCCN指南[22]認(rèn)為在原有惡性腫瘤基礎(chǔ)上發(fā)生新的癌癥比沒有癌癥史的發(fā)生癌癥風(fēng)險(xiǎn)高。⑤肺癌家族史。兩精相搏，合而成形，有肺癌家族史，先天稟賦不足，陽氣虛弱，化氣不及，濁陰堆積，陽氣進(jìn)一步虛損，難于制約結(jié)節(jié)增大，漸而質(zhì)變，化毒變癌。Cannon-Albright LA等[30]認(rèn)為血緣關(guān)系越近，患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。

“陽化氣，陰成形”影響肺結(jié)節(jié)的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸

1 “ 陽化氣不足，陰成形太過”，互為因果，促肺結(jié)節(jié)發(fā)展

《諸病源候論》謂“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”、《景岳全書》言“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也”，病之初期，陽氣輕微不足，津液血液運(yùn)行不暢，此三者構(gòu)成惡性循環(huán)，陽不勝陰，陽氣漸虛，陰精凝斂過度變生瘀血痰飲，相互膠著，進(jìn)而加重陽氣虛損，更利于有形實(shí)邪積累，虛-痰瘀-虛不斷著周而復(fù)始，結(jié)節(jié)隨之變大變實(shí)。

2 疾病轉(zhuǎn)歸，重在陽化氣

疾病的轉(zhuǎn)歸：其一，邪氣漸亢，正氣漸虛，正不勝邪，不能阻止病邪進(jìn)一步發(fā)展，有形實(shí)邪不斷著累積，在厚積下質(zhì)變，病邪郁而化火化毒，病理之火不斷地氣化，病態(tài)的陽生陰長(zhǎng)，促使結(jié)節(jié)生長(zhǎng)癌變，且病理之火不耐一處，攜病理之邪突破機(jī)體守衛(wèi)，在人體薄弱之處成形，故“陽生陰長(zhǎng)”滋生長(zhǎng)，“陰靜陽燥”始妄動(dòng)，“陽殺陰藏”方轉(zhuǎn)移[31]；其二，正氣與邪氣相互膠著，勢(shì)均力敵，陽氣消散，陰濁成形，二者平衡，結(jié)節(jié)大小不變；其三，正氣壓制邪氣，陽化氣使病理之形化無形之氣，結(jié)節(jié)隨之縮小消散，正如《傷寒質(zhì)難》言“陽衰一分，則病進(jìn)一分；正旺一分，則病卻一分”。

基于“陽化氣，陰成形”治療肺結(jié)節(jié)

1 結(jié)節(jié)先辨良惡性

基于生長(zhǎng)情況、輔助檢查將其分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)指無明顯生長(zhǎng)趨勢(shì)，CT復(fù)查基本不變或變小，形態(tài)多為圓形、類圓形，邊緣多光滑或模糊[23]。惡性結(jié)節(jié)指生長(zhǎng)活躍，復(fù)查大小、成分變化較大，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣多呈分葉或有毛刺征，可伴有支氣管充氣征、血管集束征、胸膜牽拉征等惡性征象的結(jié)節(jié)，或可伴腫瘤標(biāo)志物、外泌體、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤 DNA 增高[23，32]。

2 良性結(jié)節(jié)的治療

良性結(jié)節(jié)多為陽氣不足，痰濕瘀血結(jié)聚而成。病之初，陽氣稍不足，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)不暢為主，結(jié)節(jié)尚為初結(jié)，津液血液運(yùn)行遲緩為主，治法為補(bǔ)氣理氣，正如古人言“氣行則血行，氣滯則血瘀”“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，故補(bǔ)肺脾氣為主，羅玲主任[33]常用太子參、山藥培土生金，馬戰(zhàn)平主任[34]多以黨參、白術(shù)補(bǔ)肺脾氣。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝肺龍虎回環(huán)，調(diào)暢全身氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)與肺脾胃肝密切，姜良鐸教授[23]常以前胡、桔梗、苦杏仁、旋覆花復(fù)肺宣降之性，柴胡、香附、木香、青皮復(fù)肝疏泄之性，厚樸、枳殼、紫蘇梗、紫蘇子理氣寬中。隨著病程進(jìn)展，病之中期，陽氣漸損，化氣不及，成形太過，痰瘀膠著，當(dāng)以益氣溫陽為主，兼化痰除濕、活血化瘀。此陽失為漸損，切不可峻投大辛大熱、溫燥峻烈之品，否則“壯火食氣”，應(yīng)予微微少火生氣扶陽，脾腎為先后天之本，陽虛與脾腎聯(lián)系密切，常用黃芪、人參、肉桂、附子等益氣溫陽之品為主[35]，配予皂角刺、土貝母、橘核、川芎化痰活血之屬[34]。病之后期，陽氣耗損極甚，痰瘀膠著難除，當(dāng)以大補(bǔ)陽氣固本，配予蟲類藥攻克頑癥痼疾，朱慧志教授[36]常以地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥剔邪搜絡(luò)。

3 惡性結(jié)節(jié)的治療

惡性結(jié)節(jié)是病理產(chǎn)物蘊(yùn)釀病理之火，病理之陽氣病態(tài)氣化，結(jié)節(jié)隨之增大惡變，此以清熱解毒為主，制止病理之陽氣，再添小量溫通、溫補(bǔ)之品，使其驅(qū)邪不傷正，且調(diào)機(jī)體之陽化氣消散陰濁，常選夏枯草、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之品[23]。

總之，辨清機(jī)體與結(jié)節(jié)的陰陽多寡及化氣成形能力是扶正祛邪的秘要。

結(jié) 論

肺結(jié)節(jié)作為肺系的常見病、多發(fā)病，評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性和制定防治方案是診治肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵。西醫(yī)暫無較好治療手段，多以長(zhǎng)期隨訪為主，在隨訪空窗期，中醫(yī)成為治療肺結(jié)節(jié)的主要方法，但臨床觀察肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，給中醫(yī)治療帶來了難題，但是“無癥可辯”不是“無證可辯”，通過辯病辯體質(zhì)辯微觀論治。好發(fā)于氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及氣滯質(zhì)，通過中醫(yī)調(diào)整微態(tài)，改正偏頗體質(zhì)[37]，防止結(jié)節(jié)增大惡變。基于“陽化氣，陰成形”理論，肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)是陽化氣不及，陰成形太過，結(jié)合高危因素及影像學(xué)特點(diǎn)，辨清機(jī)體與結(jié)節(jié)陰陽失衡狀態(tài)，辨別化氣成形能力強(qiáng)弱，從而在溫陽基礎(chǔ)下，恰當(dāng)輔予化痰除濕、溫通行氣、活血化瘀、清熱解毒之法，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。