李夢(mèng)佳,徐西元

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250000; 2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院,山東 泰安 271000

腦卒中后肢體痙攣性癱瘓是因腦卒中損傷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,導(dǎo)致大腦皮層高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞喪失其對(duì)肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能的基本控制能力,其低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞原始功能釋放,從而呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)[1]。中風(fēng)后痙攣性偏癱一般在發(fā)病后3周出現(xiàn),持續(xù)時(shí)間約3個(gè)月[2]。痙攣對(duì)患肢的肌肉收縮、靜脈回流和減輕水腫有一定益處,但其引起的疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙可導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形,以及異位骨化等畸形,限制關(guān)節(jié)活動(dòng),使患者難以重新建立正常的運(yùn)動(dòng)模式,影響患側(cè)肢體的功能康復(fù)[3]。肢體的痙攣狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致患者生活中出現(xiàn)各種問題,包括穿衣困難、運(yùn)動(dòng)困難、衛(wèi)生維護(hù)困難和疼痛,以及營(yíng)養(yǎng)狀況惡化等。這些問題會(huì)進(jìn)一步加重痙攣狀態(tài),導(dǎo)致痙攣狀態(tài)及其相關(guān)問題的惡性循環(huán),如扭曲的自我形象、影響父母或伴侶生活角色的履行、社會(huì)隔離等[4]。此外,這些問題還會(huì)導(dǎo)致情緒障礙、自尊喪失、履行社會(huì)角色困難等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此,及早對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓進(jìn)行干預(yù)治療已成為腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)。實(shí)踐證明,傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓效果良好,優(yōu)勢(shì)明顯[7]。

1 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓歸屬于“筋病”“痙證”等范疇,《靈樞·經(jīng)筋》載:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽(yáng)急則反折,陰急則俯不伸”[8]。《諸病源候論》中云:“足厥陰肝之經(jīng)也,肝通主諸筋,王在春,其經(jīng)絡(luò)虛,遇風(fēng)邪則傷于筋,使四肢拘攣,不得屈伸”[9]。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》載:“若肢體拘攣,半身不遂……風(fēng)陽(yáng)夾痰火壅塞,以致營(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和”[10]。可見本病的基本病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào),臟腑與肝關(guān)系密切,其病機(jī)或?yàn)檠摬荒軜s養(yǎng)筋脈,經(jīng)脈不通,肌肉痙攣故而肢體活動(dòng)不利[11];或?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)失和、絡(luò)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng);或?yàn)楦侮?yáng)上亢、火升風(fēng)動(dòng)、經(jīng)絡(luò)阻塞失和而為病[12-13]。治療當(dāng)以養(yǎng)血柔筋、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛瘀通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)為原則,辨證施治。

大量中醫(yī)療法治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)表明,目前,中醫(yī)治療中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓主要從中藥治療、針刺治療、推拿治療三個(gè)方面開展。

1.1 中藥治療

1.1.1 中藥內(nèi)服經(jīng)方湯劑治療分析近年來中醫(yī)經(jīng)方治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),在臨床中運(yùn)用經(jīng)方療效確切,不良反應(yīng)少,價(jià)格低廉,易于被患者接受。丁佳[14]將126名缺血性卒中后痙攣性癱瘓患者按照雙盲隨機(jī)對(duì)照原則分為常規(guī)組與研究組,常規(guī)組在一般治療基礎(chǔ)上加用口服巴氯芬片以解痙,研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用血府逐瘀湯加減。結(jié)果顯示,研究組療效優(yōu)于常規(guī)組,表明血府逐瘀湯加減能有效改善患者神經(jīng)功能,緩解肢體痙攣狀態(tài)。吳應(yīng)嵐等[15]將48例腦卒中后痙攣性癱瘓患者隨機(jī)分組,對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,如站立、跪位等,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用化痰通絡(luò)解痙湯。結(jié)果顯示,觀察組治療有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組,表明化痰通絡(luò)解痙湯輔助治療腦卒中后痙攣性癱瘓可進(jìn)一步改善肢體功能,且不良反應(yīng)較小。陳瑛玲等[16]將52例符合條件的病例隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組予以博巴斯技術(shù)(神經(jīng)發(fā)育療法)的成人偏癱訓(xùn)練法訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用《金匱要略》中的栝樓桂枝湯(栝樓根30 g,桂枝9 g,芍藥15 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗12枚)治療,結(jié)果顯示,治療組有效率高于對(duì)照組。栝樓桂枝湯具有清熱生津、養(yǎng)陰柔筋之功,加用博巴斯技術(shù)治療中風(fēng)后肢體痙攣療效確切,相比單用博巴斯技術(shù)的成人偏癱訓(xùn)練法更占優(yōu)勢(shì)。謝樂等[17]對(duì)60例腦卒中后痙攣性癱瘓患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn),給予白芍絡(luò)石方(白芍30 g,絡(luò)石藤30 g)的治療組相對(duì)于僅給予口服硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片等常規(guī)西藥與康復(fù)理療的對(duì)照組在改善上肢痙攣方面尤為明顯,能有效提高患者生活能力。陳琳等[18]以疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血活血法組方,采用大秦艽湯聯(lián)合早期康復(fù)治療68例腦卒中后痙攣性癱瘓患者,對(duì)照組患者僅予早期康復(fù)治療。結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。表明大秦艽湯聯(lián)合早期康復(fù)治療可明顯改善中風(fēng)后上肢肢體痙攣癥狀,降低腦卒中相關(guān)蛋白表達(dá),改善神經(jīng)傳導(dǎo)受損情況,促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用經(jīng)方治療本病療效確切,不良反應(yīng)少,價(jià)格低廉,易于被患者接受。但是單純運(yùn)用中藥經(jīng)方或湯劑的治療較少,治法和方藥差異較大,提示中藥經(jīng)方或湯劑治療腦卒中后肢體痙攣還需要大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.1.2 中藥外用治療中藥外用治療是通過辨證運(yùn)用中藥的藥性歸經(jīng)施治原則,以氣、味具厚藥物為引導(dǎo),和其他藥物一起,開路行滯而直達(dá)局部病灶。能夠快速透入皮膚產(chǎn)生活血化瘀、熄風(fēng)止痛、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈、祛風(fēng)散寒等功效,對(duì)解除痙攣,緩解痙攣所致疼痛等有著獨(dú)特作用[19]。相對(duì)中藥湯劑內(nèi)服更為直接便捷,安全有效。

1.1.2.1 中藥熏蒸療法孫瑞麗等[20]將80例腦卒中后痙攣性偏癱患者隨機(jī)分為觀察組(常規(guī)針刺與康復(fù)治療聯(lián)合中藥熏蒸治療)與對(duì)照組(常規(guī)針刺與康復(fù)治療)各40例,治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,治療組在提高改良阿什沃思量表痙攣量表等級(jí)評(píng)分、簡(jiǎn)化肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugel-Meyer,FMA)評(píng)分、日常生活能力改良巴塞爾指數(shù)量表評(píng)分方面效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明中藥熏蒸治療可有效降低患者的肌張力,改善微循環(huán),緩解局部肌肉痙攣,提高運(yùn)動(dòng)能力。

1.1.2.2 中藥穴位貼敷治療秦偉偉等[21]將96例腦卒中后肢體功能障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組給予中醫(yī)康復(fù)治療(如中醫(yī)安神靜志法、艾灸、穴位按摩等),研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)益氣、活血化瘀中藥進(jìn)行穴位貼敷。結(jié)果顯示,研究組各功能評(píng)分均高于對(duì)照組,表明中藥穴位貼敷可有效改善肢體血液循環(huán),促進(jìn)肢體與神經(jīng)功能恢復(fù),療效顯著。

中藥外治法是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法,具有簡(jiǎn)便廉的優(yōu)勢(shì),上述研究大多應(yīng)用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、熄風(fēng)散寒治法,但目前這類研究數(shù)量較少,臨床應(yīng)用病例不多,還需更多樣本的支持和驗(yàn)證。

1.2 針刺治療針灸作為一種輔助療法已廣泛應(yīng)用于治療中風(fēng)幸存者,并被證實(shí)有利于中風(fēng)康復(fù)[22]。針刺在改善腦卒中后平衡功能、減輕痙攣狀態(tài)、提高肌力和總體幸福感方面療效顯著[23-24]。

1.2.1 普通針刺治療孫熙罡等[25]將90例腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的患者隨機(jī)分為采用調(diào)神解痙針刺法治療的觀察組45例,采用常規(guī)針刺治療的對(duì)照組45例,通過觀察兩組患者治療前后改良阿什沃思量表痙攣分級(jí)量表、上肢運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表及日常生活能力巴塞爾指數(shù)評(píng)分來評(píng)價(jià)其有效率。結(jié)果顯示,兩組治療后各項(xiàng)評(píng)分相比治療前均有改善,且觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明采用調(diào)神解痙針刺法治療能有效緩解患側(cè)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等癥狀,在改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,提高生活質(zhì)量方面作用明顯。張宇佳等[26]針對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓“陰急陽(yáng)緩”的發(fā)病特點(diǎn)采用“瀉陰補(bǔ)陽(yáng)”的針刺手法進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)運(yùn)用陰陽(yáng)經(jīng)穴對(duì)刺治療的觀察組療效優(yōu)于用傳統(tǒng)針刺法治療的對(duì)照組。陳麗萍[27]采用平衡解痙針刺法加康復(fù)訓(xùn)練治療觀察組39例患者,比較改良巴塞爾指數(shù)與痙攣改善效率,結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于采用常規(guī)針刺加康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組,表明平衡解痙針刺法可有效改善機(jī)體緊張狀態(tài),緩解痙攣,改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。楊春兵等[28]采用醒腦開竅針法治療中風(fēng)后肌張力異常患者45例,主穴取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交,配穴取極泉、尺澤、委中,與選用肩髃、曲池、手三里、足三里等常規(guī)穴位治療的對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示,運(yùn)用醒腦開竅針法治療的觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。Zhang等[29]研究發(fā)現(xiàn),針刺不僅重組了運(yùn)動(dòng)相關(guān)網(wǎng)絡(luò),包括初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(primary motor cortex area,M1)、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area,SMA)、額頂葉網(wǎng)絡(luò)、感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)等,可以調(diào)節(jié)中風(fēng)后肢體功能和結(jié)構(gòu)的可塑性,從而改善卒中后痙攣狀態(tài)。Yang等[30]認(rèn)為,顳三針能疏肝活絡(luò),有助于患者肢體整體恢復(fù)[31]。其將100例患者隨機(jī)分為顳三針組和康復(fù)組,兩組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,分別應(yīng)用顳三針法和常規(guī)針刺法進(jìn)行治療。結(jié)果顯示,在功能綜合評(píng)定量表(functional comprehensive assessment,FCA)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)、四肢Fugel-Meyer評(píng)定方面,顳三針組優(yōu)于康復(fù)組。朱現(xiàn)民等[32]發(fā)現(xiàn),針刺五泉穴(極泉、天泉、曲泉、陰陵泉、涌泉)能有效緩解痙攣患者肌張力,改善腦卒中患者日常生活能力。張麗艷[33]通過臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),調(diào)和陰陽(yáng)針法聯(lián)合Bobath療法(神經(jīng)發(fā)育療法)可有效降低中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者臨床痙攣指數(shù)(composite spasticity index,CSI),改善痙攣狀態(tài),其療效均優(yōu)于單用Bobath療法的對(duì)照組。徐利民等[34]將86例中風(fēng)后痙攣性偏癱的患者分為治療組與對(duì)照組各43例,對(duì)照組均取陽(yáng)明經(jīng)穴位,采用平補(bǔ)平瀉法行針,治療組采用陰陽(yáng)經(jīng)穴透刺治療,上肢穴位選擇:陰經(jīng)以內(nèi)關(guān)、后溪、少海為主;陽(yáng)經(jīng)以合谷、曲池、外關(guān)為主;合谷、曲池、外關(guān)分別透后溪、少海、內(nèi)關(guān)。下肢穴位選擇:陰經(jīng)以陰陵泉、太溪、三陰交為主;陽(yáng)經(jīng)以陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖為主;絕骨、陽(yáng)陵泉、昆侖分別透三陰交、陰陵泉、太溪,行針手法與對(duì)照組相同。結(jié)果顯示,治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組。劉建浩等[35]采用肩髃透臂臑,肩貞透極泉,曲池透少海,外關(guān)透內(nèi)關(guān),合谷透后溪,環(huán)跳直刺,風(fēng)市直刺,陽(yáng)陵泉透陰陵泉,昆侖透太溪,絕骨透三陰交,再配合頭針治療卒中后偏癱患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),透刺針能明顯改善神經(jīng)功能缺損程度,在提高肌力水平的同時(shí)調(diào)節(jié)異常的肌張力模式,從而改善運(yùn)動(dòng)模式。

普通針刺治療在腦卒中后痙攣性癱瘓中應(yīng)用廣泛,各醫(yī)家在臨床實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),辨證論治,發(fā)展出各具特色的針刺方法,并取得良好的臨床療效。但也存在一些針刺方法臨床對(duì)照科學(xué)性不夠,針刺的手法、強(qiáng)度沒有具體量化標(biāo)準(zhǔn)等問題。

1.2.2 電針治療謝霜敏等[36]基于“交互抑制理論”采用“交互抑制”電針法治療30名卒中后上肢痙攣患者,結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于僅用基礎(chǔ)治療與康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過“交互抑制”電針法治療的上肢增加了脊髓內(nèi)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)含量或GABA受體的表達(dá),通過反射性抑制拮抗肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,使得屈肌肌張力降低,痙攣得到緩解。賀孝勝[37]運(yùn)用電針加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后痙攣性癱瘓患者47例,相對(duì)于常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組,觀察組加用電針治療能夠增強(qiáng)外周刺激,促使神經(jīng)傳入中樞,提高神經(jīng)反射通路中各個(gè)神經(jīng)元的興奮性,從而降低攣縮肌肉的張力,增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)控制能力,治療效果顯著。葉佳蹤等[38]采用電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)治療痙攣性偏癱患者,治療前后上、下肢卒中患者運(yùn)動(dòng)評(píng)分(the motor assessment scale,MAS)評(píng)分變化明顯,臨床療效確切。Tian等[39]認(rèn)為,電針對(duì)急性缺血性腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能缺損具有康復(fù)作用,其將68例急性缺血性卒中偏癱患者隨機(jī)分為普通針刺組(34例)和電針(electroacupuncture,EA)組(34例)。普通針刺組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予普通針刺,EA組在之前基礎(chǔ)上加用分散密集波(5 hz/20 hz)電針治療。治療后,兩組Fugel-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表和改良巴塞爾指數(shù)量表的評(píng)分均明顯升高,EA組高于普通針刺組,EA組有效率為94.1%,優(yōu)于普通針刺組的85.3%,表明電針在改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力方面效果優(yōu)于普通針刺。

由上述研究可見,在普通針刺基礎(chǔ)上加以電針治療能促進(jìn)氣血運(yùn)行,降低局部神經(jīng)應(yīng)激能力,調(diào)節(jié)肌張力,解除血管痙攣,促進(jìn)血液循環(huán),促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)。但也存在電針型號(hào)參數(shù)不一、選穴標(biāo)準(zhǔn)各異、針刺后得氣效果不同、缺乏客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題,這些都會(huì)影響最終試驗(yàn)結(jié)果。

1.2.3 特殊針刺療法劉旭強(qiáng)[40]采用拮抗肌火針療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓患者30例,取穴為臑俞、天宗、天井、曲池、糾內(nèi)旋、承扶、殷門、足三里、上巨虛、陽(yáng)陵泉、糾內(nèi)翻,行火針刺法,迅速刺入;對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺法針刺患側(cè)肩髁、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里等穴。結(jié)果顯示,火針組臨床痙攣指數(shù)量表(composite spasticity index,CSI)評(píng)分顯著低于對(duì)照組,且改良巴塞爾指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見火針針刺拮抗肌上特定穴位,既可以起到溫通經(jīng)脈、疏通局部經(jīng)絡(luò)的作用,又可強(qiáng)化拮抗肌上特定穴位穴性作用的發(fā)揮,對(duì)緩解痙攣、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)有明顯效果。趙楊等[41]采用針刀聯(lián)合針灸治療腦卒中痙攣性癱瘓療效顯著,表明針刀療法可以破壞疾病的病理網(wǎng)絡(luò),解除肌肉痙攣,使人體重建新的力學(xué)平衡。針灸可以激發(fā)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制,解除血管痙攣,增加血液供應(yīng),滋養(yǎng)肢體。Wang[42]等認(rèn)為,與單純應(yīng)用穿透針或運(yùn)動(dòng)療法相比,兩者聯(lián)合治療可顯著改善中風(fēng)患者的手痙攣程度、手腕運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評(píng)分。其將105例中風(fēng)后手痙攣患者隨機(jī)分為透刺組、運(yùn)動(dòng)療法組和聯(lián)合治療組各35例,3組均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。透刺組從合谷至后溪在患側(cè)施行透刺;運(yùn)動(dòng)療法組對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng);聯(lián)合治療組采用透刺法(同透刺組)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法(同運(yùn)動(dòng)療法組)治療。結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組痙攣指數(shù)評(píng)分下降幅度大于透刺組和運(yùn)動(dòng)療法組,手腕運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和ADL評(píng)分上升幅度大于透刺組和運(yùn)動(dòng)療法組。雷慧姝等[43]研究發(fā)現(xiàn),采用頭針百會(huì)透太陽(yáng)聯(lián)合陽(yáng)明經(jīng)埋線治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者可顯著改善缺血性腦卒中患者肌張力增高狀態(tài),促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

特殊針刺療法如火針、針刀、穿透針等對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位產(chǎn)生刺激,不僅使經(jīng)穴本身的作用快速發(fā)揮,還具有溫?zé)帷冸x、穿透痙攣組織等功效,使針刺得氣感更強(qiáng),臨床療效更好。目前也存在臨床研究較少創(chuàng)操作患者接受程度不一等問題。

1.3 推拿治療推拿以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)[44],屬于中醫(yī)外治法的范疇,具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑等作用。臨床研究發(fā)現(xiàn),推拿治療有行氣活血、解麻木、改善局部血液循環(huán)等療效,可促進(jìn)局部組織重新生長(zhǎng),改善局部肌肉攣縮狀態(tài),對(duì)于緩解腦卒中后痙攣的肌肉緊張效果顯著[45-46]。其操作簡(jiǎn)便易行,療效確切,價(jià)格低廉。

1.3.1 循經(jīng)推拿法吳雪蘭等[47]認(rèn)為,肌痙攣屬中醫(yī)學(xué)中“經(jīng)筋病”的范疇,主因?yàn)殛庩?yáng)失調(diào)。循經(jīng)推拿按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)的三陰三陽(yáng)經(jīng)和任脈、督脈走向,順經(jīng)或逆經(jīng)按摩患側(cè)肢體,可疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑氣血,平衡陰陽(yáng),從而有效改善機(jī)體狀態(tài)。方潔淼等[48]采用樞經(jīng)推拿法治療中風(fēng)偏癱患者35例,與運(yùn)用常規(guī)推拿法治療的對(duì)照組進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)兩組治療后的McGill疼痛量表、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、FMA評(píng)分(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定)。結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.3.2 經(jīng)穴推拿法鄒苗[49]認(rèn)為,經(jīng)穴推拿通過按壓穴位和特定部位直接刺激皮膚和肌肉,將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能,促進(jìn)局部組織溫度升高和灌注流量增加,進(jìn)而促進(jìn)患者肢體的血液循環(huán),修復(fù)受損組織,解除肌肉痙攣,延緩關(guān)節(jié)攣縮的進(jìn)展,從而改善肢體的痙攣狀態(tài)。安小濤[50]將140例中風(fēng)后偏癱患者分為治療組和對(duì)照組,每組各70例,2組均給予基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練。治療組選取曲池、肩髃、合谷、手三里、足三里、三陰交、風(fēng)市等穴位施以點(diǎn)、按、揉法等手法,并配合肢體拔伸治療。結(jié)果顯示,運(yùn)用推拿治療的觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

1.3.3 單式手法推拿法潘廣喜等[51]認(rèn)為,擦法作為內(nèi)功推拿中的一種主要手法,通過柔和施力于淺層皮膚產(chǎn)生溫?zé)岽碳?以起到良好的溫經(jīng)通絡(luò)與行氣活血的治療作用。其選取中風(fēng)后偏癱患者50例,在常規(guī)藥物治療以及針灸療法基礎(chǔ)上加用擦法為主的推拿療法,與僅用藥物與針灸治療的對(duì)照組50例相比較,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組?？梢娨圆练橹鞯耐颇梅ㄓ欣谥酗L(fēng)偏癱患者的恢復(fù)。

1.3.4 拮抗肌推拿法周宏杰等[52]認(rèn)為,肢體痙攣是屈肌肌群張力失衡所致,故采用加強(qiáng)拮抗肌、抑制痙攣肌的調(diào)筋解痙推拿手法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性癱瘓患者。結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于僅接受現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組,表明平衡調(diào)筋解痙推拿法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和自主能力,較單一康復(fù)方法更有利于患肢運(yùn)動(dòng)功能的逐步恢復(fù)。

研究顯示,推拿療法可有效緩解肢體的痙攣程度,恢復(fù)肢體活動(dòng)功能,從而提升患者的生活質(zhì)量。并且因其具有無痛、無創(chuàng)、療效確切等特點(diǎn),患者接受程度高,臨床應(yīng)用廣泛。

1.4 艾灸治療艾灸具有行氣散寒、溫通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛等作用,其溫?zé)嵝?yīng)能通過穴位傳入肌肉深層,從而擴(kuò)張血管,促進(jìn)血液循環(huán),降低肢體痙攣程度。冶尕西等[53]認(rèn)為,烙灸療法可排出異常體液,代謝稟性衰敗過程中的四液病理產(chǎn)物,達(dá)到人體所需要的體液平衡,提高機(jī)體自然抗病能力,有利于肌腑及相應(yīng)器官組織功能的恢復(fù),從而改善卒中后肢體痙攣狀態(tài)[54]。齊江敏[55]運(yùn)用艾灸中脘、關(guān)元、足三里、腎俞穴等穴結(jié)合水中運(yùn)動(dòng)治療120例中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的患者,結(jié)果顯示,治療組有效率高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組,且可有效改善患者痙攣狀態(tài)。任聰穎[56]運(yùn)用熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱,熱敏灸組有效率為92.7%,明顯優(yōu)于常規(guī)治療組的75.6%。由此可見,熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針具有調(diào)節(jié)肌張力平衡、改善神經(jīng)功能、緩解肢體痙攣等作用。

在臨床實(shí)踐中,艾灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的患者的康復(fù)效果良好,但臨床試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)較少,試驗(yàn)質(zhì)量較低。今后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)研究,擴(kuò)大樣本量,收集更真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療①巴氯芬(intrathecal baclofen,ITB)是治療痙攣?zhàn)钣行У乃幬镏?可根據(jù)痙攣部位和嚴(yán)重程度口服和鞘內(nèi)給藥。巴氯芬通過抑制單突觸和多突觸反射在脊髓的傳遞而起到解痙作用。Michael等[57]選用中風(fēng)痙攣-隨機(jī)研究評(píng)估ITB療法與口服解痙藥物治療中風(fēng)后痙攣的傳統(tǒng)藥物管理的療效。結(jié)果顯示,ITB療法可明顯改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者持續(xù)疼痛癥狀和生活質(zhì)量。②托哌酮被認(rèn)為是一種有效和安全的肌松藥,常用于治療痙攣患者。托哌酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的膽堿能、5-羥色胺能、多巴胺能或腎上腺素能受體沒有實(shí)質(zhì)性的親和力,因此沒有鎮(zhèn)靜或戒斷現(xiàn)象。然而,只有少數(shù)研究可用于評(píng)估托哌酮在中風(fēng)后痙攣治療中的臨床療效和安全性[58]。③替扎尼定是一種中樞性骨骼肌松弛藥,在α2腎上腺素受體上起激動(dòng)劑的作用,已被證明能有效地減輕痙攣,臨床運(yùn)用廣泛[59]。④肉毒桿菌毒素(botulinum toxin,BT)注射是一種治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的新方法。BT通過降低肌張力改善痙攣肌肉的生理?yè)p傷,并通過提高活動(dòng)水平來改善患者行為和心理問題[60]。但肉毒素注射治療的有效率僅為3～6個(gè)月,有時(shí)甚至更短,其隨著肉毒素在神經(jīng)末梢內(nèi)的逐漸降解、失活,乙酰膽堿釋放缺失會(huì)逐漸導(dǎo)致新軸突發(fā)芽再生,因此肉毒素的阻斷作用具有時(shí)效性和可逆性,需要反復(fù)注射,長(zhǎng)期注射療效減弱。而部分患者對(duì)肉毒素注射治療不敏感,這也是該治療進(jìn)一步推廣的障礙[61]。

西藥治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效確切,作用機(jī)制明確,相關(guān)研究樣本量大,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)規(guī)范,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠,為臨床治療此病提供了相對(duì)安全有效的藥物選擇。但使用此類藥物也有出現(xiàn)頭暈頭痛、低血壓、胃腸道功能紊亂、精神錯(cuò)亂等不良反應(yīng)的可能。

2.2 非藥物治療①機(jī)器人康復(fù)治療:Taravati等[62]將37名腦卒中患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組予常規(guī)神經(jīng)康復(fù)治療,觀察組在常規(guī)神經(jīng)康復(fù)治療的同時(shí),安排機(jī)器人康復(fù)治療,每周5 d,共治療4周。所有患者在治療開始和第4周末分別采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、改良Ashworth量表、功能獨(dú)立量表(function independent measure,FIM)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)、流行病學(xué)研究中心抑郁量表(center forepidemiological survey,CES-D)等進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示,機(jī)器人康復(fù)組在運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、痙攣狀態(tài)、一般功能、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能方面改善情況優(yōu)于對(duì)照組。可見機(jī)器人康復(fù)提供了一種有利的替代方案。②經(jīng)顱磁刺激治療:Tao等[63]認(rèn)為,經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)可利用導(dǎo)電圈所產(chǎn)生的磁場(chǎng)影響來調(diào)整人體大腦神經(jīng)遞質(zhì)在傳導(dǎo)過程中的一系列反應(yīng),修復(fù)顱內(nèi)受到損傷的神經(jīng)元,強(qiáng)化神經(jīng)突觸的可塑性,加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo),從而促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),對(duì)腦前循環(huán)梗死偏癱患者的康復(fù)有明顯的效果。③局部肌肉振動(dòng)療法:Avvantaggiato等[64]研究發(fā)現(xiàn),局部肌肉振動(dòng)療法是安全可行的,常被納入常規(guī)的神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練中,為中風(fēng)后患者改善痙攣狀態(tài),但現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的分析并不能證明振動(dòng)療法在功能性運(yùn)動(dòng)恢復(fù)中明顯有效,需要進(jìn)一步研究。④選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)治療(針對(duì)卒中后痙攣性足內(nèi)翻):選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)是在全身麻醉下進(jìn)行的神經(jīng)外科手術(shù),其中支配痙攣肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支被部分切斷,這項(xiàng)手術(shù)被認(rèn)為是改善中風(fēng)后痙攣性足內(nèi)翻患者行走能力的有效治療方法[65]。然而,手術(shù)對(duì)國(guó)際功能、殘疾和健康分類3個(gè)領(lǐng)域的影響從未被研究過。Deltombe等[66]對(duì)30例采用選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)治療的中風(fēng)后痙攣性足內(nèi)翻患者進(jìn)行了為期2年的前瞻性干預(yù)(前后試驗(yàn))和縱向研究發(fā)現(xiàn),選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)后2個(gè)月,患者被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈和步態(tài)速度增加,擺動(dòng)和站立階段的足內(nèi)翻減少,且所有這些參數(shù)在選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)后1年和2年與術(shù)前相比仍有改善,表明神經(jīng)矯形手術(shù)可有效治療中風(fēng)后痙攣性足內(nèi)翻,改善患者行走能力。

上述研究可見,機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、局部肌肉震動(dòng)治療等新型康復(fù)療法可有效改善患者痙攣狀態(tài),降低致殘率,提高生活質(zhì)量,這為臨床治療此病提供了新的方法和思路。然而目前出現(xiàn)的新型康復(fù)措施均缺乏大樣本量的研究與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。手術(shù)治療對(duì)腦卒中后痙攣患肢運(yùn)動(dòng)功能有不同程度改善,但是神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)技術(shù)水平要求高,費(fèi)用昂貴,臨床上推廣應(yīng)用受到極大的限制。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近些年,臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓見效快、安全性高、預(yù)后更佳。郝名軍等[67]認(rèn)為,針刺具有瀉陰補(bǔ)陽(yáng)、瀉實(shí)補(bǔ)虛的作用,可調(diào)和陰陽(yáng),提高自身免疫力,促進(jìn)患者生理功能的恢復(fù),在服用西藥的基礎(chǔ)上給予針刺治療可有效提高臨床療效。為論證此觀點(diǎn),其隨機(jī)選取80例腦卒中后痙攣性癱瘓患者分為僅予單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂片治療的對(duì)照組與單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂片加針刺治療的觀察組,每組各40例,比較治療1個(gè)月后的臨床療效以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表、改良巴塞爾指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分的變化。結(jié)果顯示,觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組?？镛攘恋萚68]將72例痙攣性偏癱陰虛風(fēng)動(dòng)型患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組,對(duì)照組給予鹽酸替扎尼定片口服治療,研究組在此基礎(chǔ)上加予自制藥湯(白芍、望江南子各20 g,丹參、木瓜各15 g,炙甘草10 g,全蝎、乳香、沒藥各6 g)。結(jié)果顯示,治療30天后,研究組治療有效率為94.44%,高于對(duì)照組的72.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢娭形麽t(yī)結(jié)合可提高腦卒中后痙攣性偏癱陰虛風(fēng)動(dòng)型治療效果,尤其體現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痙攣癥狀的改善上。潘喻珍等[69]將40例卒中后遺留上肢痙攣性癱瘓患者隨機(jī)分為對(duì)照組(18例)和治療組(22例),兩組分別采取巴氯芬、常規(guī)針刺聯(lián)合應(yīng)象刺血治療,針刺選取雙側(cè)后溪、太溪、絕骨、陽(yáng)陵泉等穴位,刺血?jiǎng)t根據(jù)患者發(fā)病的肢體,左側(cè)肢體癱瘓選左手,右側(cè)肢體癱瘓選右手,在對(duì)應(yīng)手的中指遠(yuǎn)端指腹部、無名指和食指找到瘀絡(luò)刺血。治療1個(gè)月,治療組所有樣本病例的痙攣情況顯著好轉(zhuǎn),療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,可見通過常規(guī)針刺聯(lián)合應(yīng)象刺血,可發(fā)揮整體雙向調(diào)節(jié)功能,調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在調(diào)節(jié)能力,從而達(dá)到緩解上肢痙攣、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等效果。安永泉[70]將78例陰虛風(fēng)動(dòng)型中風(fēng)后痙攣性偏癱患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑治療(白芍20 g,望江南子 20 g,木瓜15 g,丹參15 g,炙甘草10 g,沒藥6 g,乳香6 g,全蝎6 g),結(jié)果顯示,觀察組患者改良Ashworth評(píng)分低于對(duì)照組患者,其巴塞爾指數(shù)評(píng)分和Fugel-Meyer分均高于對(duì)照組。

綜上可見,中西醫(yī)結(jié)合能提高腦卒中后痙攣性偏癱的治療效果,明顯緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者關(guān)節(jié)痙攣癥狀及上下肢功能活動(dòng)度,提高日常生活能力,但中西醫(yī)結(jié)合治療也存在著研究樣本量少、試驗(yàn)患者來源單一、研究過程中干擾因素過多等問題。

4 結(jié)語(yǔ)

通過分析近些年的國(guó)內(nèi)外研究資料發(fā)現(xiàn),在腦卒中后痙攣性癱瘓的治療方面:西醫(yī)治療具有見效快,臨床運(yùn)用簡(jiǎn)便的特點(diǎn),但存在以下問題:①缺少統(tǒng)一的辨證分型與臨床治療方案,可復(fù)制性差;②缺少大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)支持;③評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一(如疾病判斷不夠確切,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀等);④缺乏對(duì)腦卒中后肢體痙攣性癱瘓發(fā)病機(jī)制的深入研究,缺少統(tǒng)一的病因病機(jī)闡述標(biāo)準(zhǔn)等。其西醫(yī)治療存在以下問題:①藥物不良反應(yīng)較多,如頭暈乏力、感覺異常、胃腸道功能紊亂、焦慮抑郁等使一些患者對(duì)藥物治療耐受度低;②一些康復(fù)治療項(xiàng)目(如機(jī)器人康復(fù)治療等)缺乏大樣本的臨床研究。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效防治腦卒中后肢體痙攣性癱瘓,降低藥物毒副作用,提高患者心理依從性,改善肢體運(yùn)動(dòng)功能,但也存在以下問題:①中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的文獻(xiàn)研究相對(duì)較少;②目前的中西醫(yī)結(jié)合治療多是在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科(西藥口服)治療的基礎(chǔ)上服用中藥湯劑,或施加針刺、推拿、艾灸等中醫(yī)治療項(xiàng)目,缺乏在腦卒中后肢體痙攣性癱瘓主要發(fā)病機(jī)制或病理核心指導(dǎo)下的規(guī)范化治療,因此,臨床中西醫(yī)結(jié)合治療常受限于患者病情差異、耐受程度差異等因素影響,難以形成統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。今后,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的具體發(fā)病機(jī)制、治則治法及臨床各種中醫(yī)藥治療及康復(fù)技術(shù)的研究,并結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論以及電磁神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)、人工智能機(jī)器人調(diào)控技術(shù)等,深層次發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合治療。