郭夢陽,邢冬梅,王守富

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;3.河南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450003

2003年美國高血壓預(yù)防治療最新指南將收縮壓為120～139 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓為80～89 mm Hg的血壓值歸為高血壓前期,首次提出高血壓前期的概念[1]。隨后,根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù),各國對高血壓前期范圍進(jìn)行界定。中國2010年制定的高血壓防治指南將高血壓前期定義為正常高值血壓[2]。2017年美國發(fā)布的高血壓指南將血壓值120～129 mm Hg/80 mm Hg認(rèn)定為高血壓前期[3]。隨著研究進(jìn)展,2018年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會高血壓指南,將收縮壓在 130～139 mm Hg和/或舒張壓在85～89 mm Hg定義為高血壓前期[4]。盡管界定標(biāo)準(zhǔn)不一,但高血壓前期的防治受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。

高血壓前期作為一種常見疾病,受性別、年齡、體質(zhì)量、情緒等因素的影響,有較高的發(fā)病率。中國一項納入139 599例老年人(≥65歲)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),40.67%的老人處于高血壓前期狀態(tài),且男性(42.37%)高于女性(39.24%)[5];韓國的一項11 754例成年人(≥20歲)研究中,高血壓前期的總患病率為36.8%,男性為48.5%,女性為29.2%[6];2017年美國發(fā)表的30 958例20歲以上成年人的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),2011—2012年與1999—2000年相比,高血壓前期的患病率從31.2%下降至28.2%,但患病人群中心血管疾病、突發(fā)高血壓、糖尿病前期、超重等危險因素的患病率上升[7]。相關(guān)數(shù)據(jù)也表明:高血壓前期是理想血壓人群發(fā)生腦卒中、心肌梗死、腦血管疾病風(fēng)險的1.24倍、1.35倍、1.43倍,其4年進(jìn)展為臨床高血壓的風(fēng)險高達(dá)52%[8-9],這可能與高血壓前期伴隨的糖脂代謝異常、超重/肥胖、高尿酸水平、高炎癥反應(yīng)狀態(tài)等有關(guān)[10-13]。由此可見,高血壓前期不僅是單純血壓數(shù)值的升高,且存在多種心血管疾病的危險因素,發(fā)病人群也逐漸由中老年向青壯年過渡。

高血壓前期作為高血壓、心腦血管疾病的獨立危險因素,對其進(jìn)行早期干預(yù),符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,即防治戰(zhàn)略前移。這種“未病先防”“既病防變”的理念最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·四氣調(diào)神大論》言:“是以圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎?！备鶕?jù)高血壓前期的“欲病”狀態(tài),運用中醫(yī)治未病思想對其干預(yù),具有獨特的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對高血壓前期的認(rèn)識

1.1 病名來源高血壓前期的中醫(yī)病名來源多樣,目前并未形成統(tǒng)一認(rèn)識。有學(xué)者依據(jù)患者的不同臨床癥狀,將其歸于“眩暈”“頭痛”“頭風(fēng)”等范疇[14]。對于大部分臨床癥狀不明顯的患者,李洪波等[15]認(rèn)為符合中醫(yī)學(xué)治未病理論中的“前病未病態(tài)”,歸于“隱證”,雖未達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),但存在亞臨床癥狀和心、腦、腎等靶器官損害。而劉巍等[16]將高血壓前期歸于古代“逸病”范疇,認(rèn)為其病機(jī)多為飲食不節(jié)、久坐少動、情志失和等[16]。

1.2 病因病機(jī)中醫(yī)理論中無高血壓前期的相關(guān)記載,苗嘉芮等[17]認(rèn)為,可參考高血壓的相關(guān)知識,對高血壓前期的病因病機(jī)進(jìn)行溯源。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇。倪昀等[18]表明,高血壓前期是在先天和后天因素的共同作用下,所導(dǎo)致的臟腑氣血陰陽失衡。在張世君等[19]的研究中,高血壓前期的主要證候要素為陰虛、陽亢、痰濕、陽虛,病位在肝、脾、腎;也有學(xué)者認(rèn)為高血壓前期是由于過度安逸引起的,與飲食不節(jié)、生活方式不良、情志失和有關(guān),氣郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁、血郁是其主要病理因素[20]。綜上,中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與情志、飲食、生活起居、先天稟賦、久病勞倦等因素有關(guān),病性有虛、實兩端,虛證以氣血陰陽虧虛、腦竅失養(yǎng)為主;實證以風(fēng)、火、痰、瘀上擾清陽為多,與肝、脾、腎三臟相關(guān)。

1.3 中醫(yī)證候受研究方法、調(diào)查人群構(gòu)成特點(性別、年齡、地域、職業(yè)等)的影響,關(guān)于高血壓前期中醫(yī)證型分布情況的研究報道各有不同。劉振岳[21]采用德爾菲法制定了高血壓前期中醫(yī)常見證型專家咨詢問卷表,回收有效問卷40份,得出常見證候分別是痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證、瘀血阻滯證、肝腎不足證6種。相關(guān)研究[19]運用因子分析和聚類分析法,對999名患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),肝氣郁結(jié)證、痰濕內(nèi)盛證、肝腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證為其主要證型;田穎等[22]對城鎮(zhèn)和社區(qū)人口進(jìn)行抽樣調(diào)查研究,結(jié)果顯示:高血壓前期中醫(yī)證候以肝陽上亢證(24.97%)、肝火上炎證(17.00%)、痰濁壅盛證(15.95%)、陰虛陽亢證(11.96%)為主;刁書劍[23]對1 050例高血壓前期人群進(jìn)行調(diào)研,結(jié)果顯示:單一證型中,陰虛陽亢證占比最高,為35.5%,肝火亢盛證占32.9%,陰陽兩虛證為20.2%,痰濁壅塞證者占5.4%;復(fù)合證型中,陰陽兩虛證+痰濁壅盛證占2.6%,陰虛陽亢證+痰濁壅盛證占1.8%,肝火亢盛證+痰濁雍盛證占1.6%,單一證型占比較高,復(fù)合證型比例較低。

高血壓前期患者臨床證候一般分為兩類,一類血壓處于正常高值,無臨床癥狀;一類隨著血壓升高,出現(xiàn)頭痛、頭暈、急躁易怒、口干、失眠等[24];有研究者[25]發(fā)現(xiàn),對于主觀癥狀表現(xiàn)不明顯的患者,傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治已不能滿足臨床診察疾病的需求,提出辨證與體質(zhì)辨識相結(jié)合,為高血壓前期的診治提供新思路。中醫(yī)體質(zhì)辨識是以臨床觀察為基礎(chǔ),根據(jù)人體的陰陽、氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)在病理狀態(tài)下表現(xiàn)的偏頗失衡,結(jié)合中醫(yī)學(xué)相關(guān)的病因病機(jī)理論而確定。王琦[26]依據(jù)九分法將中醫(yī)體質(zhì)分為正常質(zhì)(平和質(zhì))、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種類型。高血壓前期常見的體質(zhì)為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)[27];而痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)患者發(fā)生動脈硬化的風(fēng)險高于其他體質(zhì)[28]。

總的來說,高血壓前期證候分型以實證為主,無論是否有臨床癥狀,中醫(yī)證候反映了機(jī)體臟腑氣血陰陽的變化,為中醫(yī)臨床論治高血壓前期提供了理論基礎(chǔ)。

2 高血壓前期的中醫(yī)藥治療

高血壓前期處于亞臨床狀態(tài),屬于中醫(yī)“欲病”范疇,本病先防為中醫(yī)特色,治療方法有藥物(中藥方劑)治療和非藥物療法(藥膳、針刺、艾灸、耳穴、穴位埋線、太極拳、氣功等)。

2.1 非藥物療法非藥物療法最常見的是藥膳食療,中醫(yī)藥膳基于辨證施膳原則,從整體出發(fā),以人為本,立足五行,平衡五臟,據(jù)證施膳[29]。中醫(yī)認(rèn)為“藥食同源”,食物、藥物的酸、苦、甘、辛、咸五味,與自然界中的五行(木、火、土、金、水)、人體五臟(肝、心、脾、肺、腎)相對應(yīng),互相生克制化、乘侮勝復(fù)[30]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也強(qiáng)調(diào)五味各有所走,五味偏嗜,則各有所病。高血壓前期患者多與高鹽、高脂飲食有關(guān),應(yīng)以“瓜果蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白質(zhì)”為主,減少鹽和脂肪攝入[31]。徐佩秋等[32]對310例高血壓前期住院患者實行辨證施膳,觀察組在對照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行藥膳食療,持續(xù)6個月后,兩組收縮壓、舒張壓均降低,且觀察組優(yōu)于對照組。在劉絳云等[33]的研究中,試驗二組(藥食干預(yù)組)與對照組、試驗一組的收縮壓、舒張壓在第十二周出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異,說明藥膳食療可改善高血壓前期痰濕體質(zhì)人群的血壓。

《靈樞經(jīng)》云:“經(jīng)脈者,所以決死生,處百病,調(diào)虛實。”針刺、艾灸可通過傳導(dǎo)經(jīng)絡(luò),運行氣血,扶正祛邪進(jìn)而防病治病,具有取穴少,簡單易行,經(jīng)濟(jì)安全,雙向調(diào)節(jié)和適度降壓等特點[34]。其辨證取穴規(guī)律是:調(diào)原穴以暢氣血,取背俞穴以補(bǔ)先后天,調(diào)腹部要穴以溝通表里、內(nèi)外、上下、陰陽[35]。谷文龍等[36]將60例患者隨機(jī)分為兩組,試驗組在對照組生活干預(yù)基礎(chǔ)上加用活血散風(fēng)針刺法干預(yù)6周,治療后試驗組收縮壓和舒張壓均降低,其血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)(17人)顯著高于對照組(11人),并在1年后的隨訪中,針刺組的血壓達(dá)標(biāo)率(36.7%)仍高于對照組(13.3%)。徐素娥等[37]對45例高血壓前期患者采用艾灸療法干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn),艾灸不僅可以降低患者的收縮壓和舒張壓,不同的治療頻率也可影響艾灸對血壓的治療效果。

耳穴的藥物主要是王不留行籽,用其貼壓耳穴可調(diào)整陰陽,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血,安神定志。趙鑫等[38]采用隨機(jī)數(shù)字表法,將70例高血壓前期患者分為兩組,治療組在對照組生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓,選穴為耳尖、神門、降壓溝、內(nèi)分泌等,持續(xù)干預(yù)4周后,兩組血壓均較前下降,但治療組降低更明顯,且血壓達(dá)標(biāo)率、療效高于對照組?，F(xiàn)代研究也表明,耳穴貼壓可降低交感神經(jīng)活性,興奮迷走神經(jīng),減慢心率,進(jìn)而降低血壓[39]。

穴位埋線可平衡陰陽,調(diào)整臟腑功能。楊麗[40]將36例高血壓前期患者隨機(jī)分為兩組,觀察組采用穴位埋線降壓,對照組口服半夏白術(shù)天麻湯,治療三個療程后,兩組收縮壓、舒張壓均較治療前下降,具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明穴位埋線降壓效果顯著。相關(guān)研究[41]表明,穴位埋線可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能障礙,對血管內(nèi)皮因子、一氧化氮、C反應(yīng)蛋白水平產(chǎn)生作用,具有明顯降壓作用。

常見的非藥物療法還有中醫(yī)傳統(tǒng)的健身氣功、太極拳、八段錦等。健身氣功以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ),通過調(diào)節(jié)臟腑功能、運行全身氣血、放松身心,達(dá)到降壓效果[42]。西醫(yī)研究也證明,氣功鍛煉可增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性,減弱交感神經(jīng)的高反應(yīng)性,從而使血壓下降[43];太極拳作為一種結(jié)合陰陽五行、經(jīng)絡(luò)循行、引導(dǎo)術(shù)和吐納術(shù)等理論的拳術(shù),在國內(nèi)外得到了廣泛關(guān)注。WU等[44]納入31項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn),太極拳可分別使收縮壓和舒張壓下降10.4 mm Hg和4.0 mm Hg,同時降低40%的腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險。

相關(guān)研究[45]也表明八段錦有效改善患者生活質(zhì)量,降低血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇等。

2.2 藥物療法藥物療法以中藥方劑為主。中醫(yī)方劑不僅病證同治,且多靶點、多途徑發(fā)揮作用,可綜合調(diào)節(jié)血壓。劉金濤等[46]采用清肝益腎祛風(fēng)方對30例肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾型患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果證明,清肝益腎祛風(fēng)方可平穩(wěn)降壓,恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護(hù)靶器官受損等。通文麗等[47]用降壓減脂飲干預(yù)高血壓前期患者3個月,觀察血壓、血脂代謝等指標(biāo)變化,結(jié)果表明,降壓減脂飲可顯著降低觀察組血壓,改善血脂各項指標(biāo),阻止高血壓前期向高血壓轉(zhuǎn)變。2020年在circulation發(fā)表的一項關(guān)于天麻鉤藤顆粒治療隱匿性高血壓的隨機(jī)、安慰劑對照試驗[48]中,治療4周后,患者的白天動態(tài)收縮壓和舒張壓分別下降5.4 mm Hg和 3.4 mm Hg,治療前后患者的安全性指標(biāo)變化無統(tǒng)計學(xué)意義,該研究明確了天麻鉤藤飲顆粒的降壓作用,并獲得了國際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

現(xiàn)代藥理研究也闡釋了很多中藥的降壓機(jī)制。如吳茱萸[49]含有的吳茱萸堿,可抑制參與醛固酮甾體合成的11-羥化酶活性來影響醛固酮釋放,進(jìn)而影響血壓;川芎[50]含有的川芎嗪有明顯抑制血管收縮的作用;山楂[51]提取的主要藥用成分為黃酮和三萜,具有降低血壓、保護(hù)心肌和促進(jìn)心肌收縮以及抗動脈粥樣硬化的作用。

3 總結(jié)與展望

隨著“防治戰(zhàn)略前移”理念的提出,高血壓前期的防治逐漸引起重視,成為研究熱點。但相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行的臨床隨機(jī)對照試驗較少、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,指南目前主要推薦改變生活方式降壓,僅改變生活方式對于高血壓前期高危人群是不夠的。中醫(yī)藥運用治未病理論,從整體出發(fā),辨證運用中藥方劑及非藥物療法,聯(lián)合生活方式干預(yù),可有效降低血壓,改善體質(zhì),保護(hù)靶器官受損,阻斷高血壓進(jìn)程,具有綜合調(diào)節(jié)的獨特優(yōu)勢。我國高血壓防治指南[52]中,也首次提出將中醫(yī)辨證論治和傳統(tǒng)中醫(yī)外治應(yīng)用到高血壓管理中,肯定了中醫(yī)藥的降壓作用。

近年來關(guān)于高血壓前期的中醫(yī)病因病機(jī)、證候分型、臨床療效研究,尚存在一些問題:①缺乏客觀的病機(jī)演變理論;②證候分型標(biāo)準(zhǔn)多依據(jù)個人臨床經(jīng)驗制定,缺乏規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn);③隨機(jī)對照試驗較少,樣本量小,觀察周期短,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。未來可完善以下方面研究:①建立數(shù)字化平臺,整理挖掘古今文獻(xiàn),完善、總結(jié)高血壓前期病因病機(jī)演變理論、中醫(yī)證候分布特點;②增加專家的咨詢調(diào)查和流行病學(xué)研究,建立規(guī)范的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計分析西醫(yī)檢查指標(biāo)與中醫(yī)證候的相關(guān)性,為臨床辨證提供客觀依據(jù)。③臨床多開展大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲、對照試驗,為中醫(yī)藥防治高血壓前期提供循證醫(yī)學(xué)支持。