王瑋,杜夢蝶,孫永順

1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203; 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種消化道疾病,主要表現(xiàn)為胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺導(dǎo)致不適癥狀和(或)并發(fā)癥[1],分為非糜爛性反流病、反流性食管炎和Barrett食管三種類型[2]。近年來,胃食管反流病的發(fā)病率呈逐步上升趨勢,嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量[3]。臨床一般選用PPI等抑酸藥物進(jìn)行治療,但仍有大約30%的患者服用PPI后不能緩解,被稱為難治性胃食管反流病。中醫(yī)治療本病有一定的優(yōu)勢,屬于“食管癉”“吐酸病”“嘈雜”“反胃”等病證范疇,其病位在食管和胃,與肝、膽、脾關(guān)系密切,其基本病機(jī)為肝膽失于疏泄,脾胃功能失和,脾失健運(yùn),胃失和降,胃氣上逆,上犯食管[4-5]。脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,脾胃潤燥相濟(jì),相輔相成,脾濕氣過重則運(yùn)化失司,胃陰液不足則不能受納?！杜R證指南醫(yī)案》指出:“太陰濕土,得陽始運(yùn),陽明燥土,得陰始安[6]?！逼⑽钢庩柮芮邢嚓P(guān),生理病理相互影響,一榮俱榮,一損俱損[7]。本病基本病機(jī)為肝膽疏泄異常,脾胃納運(yùn)失司,氣機(jī)升降逆亂,陰陽不相平衡[8],治療應(yīng)基于脾胃升降理論,調(diào)整陰陽失衡,潤燥相濟(jì),通補(bǔ)并用。“和中復(fù)衡”為和解之法,可恢復(fù)中焦動態(tài)平衡,基于“和中復(fù)衡”論治胃食管反流病可取得顯著療效,闡述如下。

1 “和中復(fù)衡”內(nèi)涵

“和”有廣義和狹義之分,狹義之和法,指和解之法,專門治療半表半里之邪氣;廣義的和法,指調(diào)理氣機(jī),使人體的氣血、寒熱、臟腑、陰陽達(dá)到平衡[9]。《辭源》云:“和者,順也……平也,不柔不剛也。”“和”有和諧、平和、中和、緩和的含義。

天、人、地對應(yīng)上、中、下,人居于中,是連接天地的樞紐,而脾胃位居人體中央,是人體的樞紐?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“脾者土也,治中央……脾臟者,常著胃土之精也,土者,生萬物而法天地[10]?！睆墓δ芤饬x上講,是聯(lián)系人體五臟的重要樞紐,也是五臟陰陽交合的場所,上承接陽而下聯(lián)接陰,有承上啟下的重要作用,為上下“和”之要地。

“復(fù)”是指恢復(fù),《靈樞·九針十二原》云:“睹其色……知其散復(fù)[11]”,指氣血、陰陽恢復(fù)正常。

“衡”是指“平衡”,即人體的氣血、陰陽平衡,重點在于糾正偏失,使 “失衡”向“平衡”轉(zhuǎn)變,使“邪氣盛”向“正氣足”轉(zhuǎn)變,最終讓機(jī)體達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”的狀態(tài)。治療的最終目標(biāo)就是機(jī)體平衡,在診療過程中得衡則利,失衡則弊。

“和中”是方法,“復(fù)衡’是目標(biāo)。清代醫(yī)家程鐘齡從治療的角度,明確總結(jié)出治療八法,并指出和法的特點為:“一法之中,八法具焉?！薄昂椭袕?fù)衡”是一種整體觀念,主要目的在于恢復(fù)機(jī)體的陰陽動態(tài)平衡。

2 胃食管反流病病機(jī)

脾胃升降理論最早源于古代哲學(xué)思維中天地之間陰陽二氣的升降?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》曰:“氣有往復(fù),謂天地之氣有升有降也[12]?！鄙凳菤獾闹饕\(yùn)動變化方式,天人合一,故自然之氣有其升降,人體之氣亦有其升降[13]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣……五經(jīng)并行?！毙蜗蟮孛枋隽似⑽高\(yùn)化水谷時一升一降、相互配合、泌別清濁的功能?！鹅`樞·四時氣論》則認(rèn)為:“邪在膽,逆在胃,膽液泄,則口苦,胃氣逆,則嘔苦?！蹦懜苄?擾亂胃氣,胃中濁氣不降反而上逆,發(fā)為胃食管反流病。

脾胃升降理論完善于明清時期,葉天士提出“脾宜升則健,胃宜降則和”。升不足則沉,降不濟(jì)則逆[14]。脾不升清,肝氣郁閉,胃氣不降,逆流而上。黃元御在《四圣心源·天人解·臟腑生成》中曰:“祖氣之內(nèi)……降于下,則為腎[15]?！逼⑽妇佑谥薪?是臟腑氣機(jī)運(yùn)行升降的樞紐,氣的升降失常貫穿胃食管反流病始終[16]。脾氣過于虛弱,中氣左氣上升之勢無力,右氣下降之勢不及[17],致脾氣的升降以及運(yùn)化的功能減弱,胃氣也逐漸虛弱,受納腐熟功能減弱,致中焦痞滿。肝主疏泄,若患者情志失調(diào),肝氣郁結(jié),肝氣橫逆犯胃,肝胃之氣升降不和,胃腑亦失陰陽之和,胃氣隨之上逆,發(fā)為嘔吐、反酸等[18]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胃食管反流病是一種由多種因素引起的復(fù)雜疾病,正常情況下,食管有一道完整的抗反流防御屏障,可以防止胃內(nèi)食物反流導(dǎo)致的食管黏膜受損。但由于食管下括約肌壓力較低、食管下括約肌一過性松弛、膈肌功能障礙、食管裂孔疝等原因,導(dǎo)致食管清除力受損,和(或)伴有十二指腸胃食管反流、胃排空延遲、唾液分泌減少、胃酸和胃蛋白酶分泌增加[19]。中醫(yī)認(rèn)為,脾胃功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,有利于調(diào)節(jié)食管收縮運(yùn)動、賁門弛張、幽門啟閉的生理節(jié)律,使胃的受納、腐熟水谷和主通降這一有序的生理過程保持協(xié)調(diào)。反之則影響食管和胃的通降,濁氣不降或上逆,導(dǎo)致胃食管反流的發(fā)生。有研究表明,胃食管反流病患者多伴有情緒異常、抑郁煩悶等[20],可見脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)離不開肝膽的疏泄[21]。脾主肌肉,食管下括約肌甚至全身的肌肉[22],都要靠脾胃所運(yùn)化的水谷精微來營養(yǎng),食管肌肉的運(yùn)動和收縮能力與脾的功能密切相關(guān)[23]。脾主運(yùn)化,胃主腐熟,受納水谷,胃排空延遲的患者在治療時應(yīng)用通降藥物協(xié)助胃腐熟水谷,同時也需要健脾藥物協(xié)助脾的運(yùn)化。脾氣宜升,胃氣宜降,此時需用“和中復(fù)衡”的方法平衡升降,通補(bǔ)兼施,激發(fā)脾氣,增強(qiáng)食管括約肌的內(nèi)在功能,恢復(fù)中焦動態(tài)平衡。

3 基于“和中復(fù)衡”治療胃食管反流病

3.1 恢復(fù)脾胃升降功能脾胃同居中土,為后天之本,倉廩之官,氣血生化之源,整個消化系統(tǒng)的功能與中醫(yī)的脾胃升降相對應(yīng),其實質(zhì)是在脾主運(yùn)化的統(tǒng)領(lǐng)和支配下[24],統(tǒng)籌胃、肝、膽、小腸、大腸,共同完成水谷精微的宣發(fā)輸布以及糟粕的泌別排泄等生理活動。脾氣主升,脾虛則清陽不升、濁陰不降,而致氣機(jī)阻滯[25],肝失疏泄,胃失和降,木不疏土,肝脾不調(diào)。脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn),水濕不化,痰濕內(nèi)生,化痰成瘀,濁氣上逆,酸液泛濫,損傷食管而發(fā)為本病[26]。臨床治療上,在脾要調(diào)其升運(yùn),在胃要促其和降。脾氣健運(yùn),則清陽可升,運(yùn)化有力;胃氣調(diào)和,則濁陰得降,膈咽通利[27]。

3.2 調(diào)節(jié)肝膽疏泄功能正常情況下,肝氣疏泄正?？芍馍l(fā)清陽以及運(yùn)化水谷,胃氣通降濁陰以及受納腐熟食物。如果患者情志不暢,惱怒憂思,則木郁土壅,肝氣郁結(jié),胃失和降,氣逆于上,出現(xiàn)胃脘、胸脅部脹滿疼痛、噯氣、泛酸、反胃、惡心嘔吐等癥狀。若日久不治,氣郁化火,肝失柔潤,肝火犯胃,肝胃郁熱則生酸,酸液隨胃氣而上泛,就會出現(xiàn)反酸、嘈雜、口干、口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥。隨著患者病情的不斷進(jìn)展,土虛木乘,肝脾失調(diào),痰濕內(nèi)生,形成新的病理產(chǎn)物,可出現(xiàn)胸悶脘痞,甚至咽中如有炙臠的梅核氣表現(xiàn)[28]。因此,治療除了和胃降逆,還需疏肝降逆、清肝降火、利膽和胃。

3.3 調(diào)肝運(yùn)脾和胃,斡旋氣機(jī)升降肝的疏泄功能正常是脾胃氣機(jī)疏通暢達(dá)、脾升胃降的一個重要條件。酸在五行中屬肝,若肝氣橫逆犯胃,則吞酸口苦,噯氣頻頻,若胃火熾盛,灼傷胃陰,絡(luò)脈失養(yǎng),則可見燒心、胸骨下段疼痛等癥。因此,治療本病應(yīng)先著眼于調(diào)肝,采用疏肝、柔肝、平肝、瀉肝諸法,使肝之疏泄功能恢復(fù)正常。柔肝可選用白芍、當(dāng)歸、木瓜、甘草;疏肝可選用柴胡、郁金、綠粵梅、玫瑰花、佛手;瀉肝可選用川楝子、梔子、牡丹皮、青皮等。

胃為水谷之海,以通為用,以降為和,不降為滯,反升為逆,胃食管反流病的泛酸、噯氣、嘔惡、燒心諸癥均由胃氣上逆引起[29]。治療應(yīng)以通降和胃為先,采用苦辛藥物,泄中有開,通而能降,通調(diào)氣機(jī),氣順中和,以恢復(fù)中焦升降轉(zhuǎn)輸之功能,可應(yīng)用黃連與吳茱萸、黃芩與半夏、黃連與厚樸、黃連與蘇葉等配伍。還可應(yīng)用胃氣潤降藥物,如旋覆梗、代赭石,重鎮(zhèn)降逆,消痰下氣;丁香、柿蒂具有和胃降逆之效;竹茹、陳皮、生姜清熱和胃降氣;半夏、厚樸、生姜理氣化痰,下氣降逆。

胃食管反流病如果慢性遷延、反復(fù)發(fā)作,常常致脾胃功能受損,升降失司,運(yùn)化無力。治療上不僅要解決患者的反流癥狀,更要以健脾和胃、恢復(fù)脾胃氣機(jī)之升降為最終目標(biāo)。脾氣虛弱宜健脾,加黨參、黃芪、太子參;胃陽不振宜溫陽,加干姜、高良姜、吳茱萸;脾陰不足加黃精、懷山藥;胃陰虛加沙參、石斛、麥冬等。

4 驗案舉隅

患者,女,34歲,于2021年12月15日就診,主訴為“反復(fù)胸骨下段灼痛2年,加重1周”?；颊?019年因胸骨后燒灼痛查胃鏡示:反流性食管炎,慢性淺表性胃炎。胃鏡病理示:輕度慢性非萎縮性胃炎。在門診給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療后,癥狀改善并不明顯,遂再次就診?，F(xiàn)癥見:胸骨下段疼痛,進(jìn)食后反酸、燒心明顯,噯氣頻發(fā),胃部脹滿,飲食欠佳,夜寐可,大便黏滯不爽,小便偏黃。舌質(zhì)淡紅,苔薄白膩,邊有齒痕,脈弦緩。中醫(yī)診斷為“食管癉”,證屬肝胃不和,脾虛濕滯,治以疏肝和胃,健脾化濕,藥物組成:藿香9 g,紫蘇梗9 g,柴胡9 g,枳殼9 g,延胡索9 g,炒白芍12 g,香附9 g,丹參9 g,郁金9 g,石菖蒲9 g,半夏6 g,陳皮9 g,厚樸 6 g,煅瓦楞子30 g,太子參12 g,炒蒼術(shù)9 g,茯苓 6 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用,并囑患者服藥期間清淡飲食,忌生冷、酸甜、辛辣食物。

二診:患者胸骨下段疼痛減輕,燒心、反酸次數(shù)明顯減少,偶有胃部脹滿,大便較前好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄白,脈弦緩。處方:守上方,改炒蒼術(shù)為炒白術(shù)。14劑,服藥方法同上。

三診:患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn),守上方,繼續(xù)服用14劑,服法同上。

按:本案患者由于肝失疏泄,克犯中焦脾胃,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,升降失常,痰濕凝聚,又反影響氣機(jī),終致病勢纏綿。從病程發(fā)展的角度來看,本案重在疏肝和胃,健脾益氣,恢復(fù)脾胃的升降功能?；颊吒螝夥肝竸t燒心、反酸、噯氣頻發(fā),舌邊有齒痕,苔薄白膩,脈弦緩,此為脾虛濕滯之象,方選疏肝和胃中藥,用藿香、紫蘇?；瘽?半夏、厚樸開郁化痰;柴胡、枳殼、延胡索、炒白芍、郁金、香附、菖蒲、陳皮調(diào)整肝之疏泄以及脾胃升降功能,太子參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾,治脾虛之本[30],充分體現(xiàn)了“和中復(fù)衡”思想。二診中,根據(jù)患者癥狀及舌脈象,因膩苔已退,故將燥濕的炒蒼術(shù)去掉,改用白術(shù)增強(qiáng)健脾之功。諸藥共用,疏肝和胃,健脾利濕,使扶正不滯邪,祛邪不傷正。

5 小結(jié)

胃食管反流病病機(jī)是肝胃不和導(dǎo)致的氣機(jī)“失衡”,通過“和中”的方法,一方面,調(diào)理脾胃升降;另一方面,助肝膽疏泄?！昂椭小笔谷須鈾C(jī)“復(fù)衡”。中焦脾胃為人體氣機(jī)之樞紐,以“和中復(fù)衡”來論治胃食管反流病,調(diào)治脾胃又不囿于脾胃,以脾胃為根本,既要健脾和胃,又要著眼于調(diào)肝,針對不同癥狀的患者可分別采用柔肝、疏肝、平肝、瀉肝等方法,在此基礎(chǔ)上臨證加減,靈活用藥,實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢互補(bǔ)。