許林帥，常 岑，時(shí)一鳴，姜 平，何東儀

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（上海 201203）；2.上海市中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合關(guān)節(jié)炎研究所（上海 200052）；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院關(guān)節(jié)內(nèi)科（上海 200052）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病，其病理特征為滑膜異常增生、關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞，常侵犯全身大小關(guān)節(jié)，呈多發(fā)性和對(duì)稱性［1］。本病好發(fā)于25～55 歲女性，全世界發(fā)病率為0.3%～1%［2］，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為本病與環(huán)境因素、免疫失調(diào)及遺傳易感基因等相關(guān)［3］。臨床上治療RA 的藥物主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素（GC）、緩解疾病的抗風(fēng)濕性藥物（DMARDs）以及生物制劑等［4］，雖然此類藥物在控制病情、延緩病程方面有著突出貢獻(xiàn)，但化學(xué)藥物療效單一，不能達(dá)到完全治愈的效果，長(zhǎng)期服用往往帶來(lái)生殖毒性、胃腸刺激、肝腎損傷等不良反應(yīng)［5］。因此，尋找具有多途徑、多成分、多靶點(diǎn)作用的中藥逐漸成為RA治療中的一個(gè)方向。

雷公藤（Tripterygium wilfordiiHook. f.）是衛(wèi)矛科植物雷公藤的根莖，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、解毒殺蟲(chóng)等功效?，F(xiàn)代研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，雷公藤主要有效單體成分包括生物堿類、二萜類、三萜類及苷類等，具有免疫調(diào)節(jié)、改善循環(huán)、抗炎殺菌、解熱鎮(zhèn)痛以及抗腫瘤等功能，但因其具有毒性，限制了臨床的廣泛使用。為了更好地了解雷公藤中有效成分及其復(fù)方在RA 治療中的研究現(xiàn)狀，本文從作用機(jī)制、減毒增效及新藥研發(fā)等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床上更合理有效地使用本藥提供參考。

1 作用機(jī)制研究

1.1 單體成分

1.1.1 雷公藤甲素（TP） TP 是從雷公藤中分離得到的一種環(huán)氧二萜內(nèi)酯類化合物，具有抗炎、抑制關(guān)節(jié)骨破壞的作用［8］。TP 能夠抑制輔助性T 細(xì)胞1（Th1）增殖，降低CXC 基序趨化因子配體10（CXCL10）及CXC趨化因子受體3（CXCR3）的表達(dá)，誘導(dǎo)破骨前體細(xì)胞（OCPs）發(fā)生早期凋亡，從而抑制RA骨破壞［9-10］，并能夠呈劑量依賴性下調(diào)RA 患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）中髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）的比例，抑制精氨酸酶-1（Arg-1）的表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用［11］。另外，TP 既可通過(guò)調(diào)控Ras 蛋白（Ras）/絲裂原活化蛋白激酶（MAPKs）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異?；罨种芌A 成纖維樣滑膜細(xì)胞（FLS）增殖，亦可通過(guò)激活蛋白激酶B（Akt）信號(hào)通路抑制自噬［12-13］。

TP 能夠降低Ⅱ型膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎（CIA）小鼠模型中性粒細(xì)胞活化、浸潤(rùn)，并抑制其自噬［14］；TP 可下調(diào)Toll 樣受體4/核因子-κB（TLR4/NF-κB）信號(hào)通路中tTLR4、NF-κB 相關(guān)信號(hào)因子表達(dá)，降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）的產(chǎn)生，從而減少炎性反應(yīng)［15］；TP 還可明顯改善CIA 模型小鼠的關(guān)節(jié)腫脹程度，促進(jìn)白介素-10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）表達(dá)，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）、白介素-17（IL-17）、TNF-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、γ干擾素（IFN-γ）表達(dá)，通過(guò)骨保護(hù)素/NF-κB 受體活化因子/ NF -κB 受體活化因子配體（OPG/RANK/RANKL）信號(hào)通路減輕CIA 大鼠的關(guān)節(jié)損傷［16-18］。此外，還可通過(guò)抑制佐劑型關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠病變關(guān)節(jié)組織VEGF、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（VEGFR1）和趨化因子受體5（CCR5）的表達(dá)，減少關(guān)節(jié)滑膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制滑膜組織損傷［19］。

1.1.2 雷公藤紅素（Cel） Cel 是從雷公藤中分離出的活性較高的五環(huán)三萜類物質(zhì)，具有抗炎、免疫抑制及抗腫瘤等作用［20］。Cel可通過(guò)調(diào)節(jié)NF-κB 和Notch1 通路，抑制巨噬細(xì)胞向促炎性M1 表型的再極化，從而減少多種促炎性細(xì)胞因子的分泌，抑制RA 的進(jìn)展［21］；Cel還可抑制RA-FLS 的增殖、侵襲，劑量依賴性地抑制促炎因子的表達(dá)［22］，減少RA 中破骨細(xì)胞數(shù)量或通過(guò)調(diào)節(jié)輔助性T 細(xì)胞17（Th17）和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）發(fā)揮治療RA的作用［23］。

體內(nèi)實(shí)驗(yàn)提示，Cel 可通過(guò)抑制CIA 小鼠中趨化因子CXC 配體2（CXCL2）、IL-6、IL-17 等促炎癥因子的分泌表達(dá)，抑制炎癥細(xì)胞對(duì)組織的浸潤(rùn)，從而減少組織破壞［24］；Cel 還可通過(guò)激活Fas/FasL 死亡受體途徑誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體（OCPs）的凋亡并抑制破骨細(xì)胞分化，有效緩解CIA小鼠的骨侵蝕，抑制骨破壞的發(fā)生［25］。

1.1.3 雷公藤多苷（TG） TG 是從雷公藤中提取分離的一種含二萜內(nèi)酯、生物堿、三萜類及苷類成分的環(huán)氧二萜內(nèi)酯類化合物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究［26-27］發(fā)現(xiàn)其具有抗炎、抗感染、抗腫瘤及調(diào)節(jié)免疫等藥理作用。饒莉等［28］研究指出，TG 可發(fā)揮良好的細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放拮抗作用，抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，同時(shí)有效阻止分裂原T 細(xì)胞增殖和分裂，且藥物毒副作用小，能夠有效改善患者臨床癥狀。同時(shí)，TG 可有效抑制促炎癥介質(zhì)，降低血清循環(huán)免疫復(fù)合物水平，具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用。TG 能夠降低AA 模型鼠外周血及關(guān)節(jié)局部的促炎細(xì)胞因子表達(dá)水平，降低滑膜組織中IFN-γ 的含量［29］，還可促進(jìn)α7 煙堿型乙酰膽堿受體的表達(dá)，激活膽堿能抗炎通路并抑制NF-κB 信號(hào)通路活化及炎癥因子的生成，進(jìn)而發(fā)揮干預(yù)RA滑膜炎的作用［30］。

1.2 雷公藤?gòu)?fù)方 清絡(luò)通痹方（雷公藤、生地黃、青風(fēng)藤、三七、炙僵蠶）可通過(guò)影響miR-140-5p 的表達(dá)參與調(diào)控破骨細(xì)胞的分化［31］，下調(diào)RA 患者外周血T 淋巴細(xì)胞蝕骨細(xì)胞抑制因子配體（RANKL）的表達(dá)［32］。

新風(fēng)膠囊（黃芪、薏苡仁、雷公藤和蜈蚣）是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院研制的用于治療RA 的中藥復(fù)方。研究［33-34］發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊能夠改善RA 患者貧血狀態(tài)、氧化應(yīng)激免疫炎癥指標(biāo)，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)鐵代謝，提高血清重組人促紅細(xì)胞生成素水平，調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞因子群的平衡，降低致炎癥細(xì)胞因子IL-1、TNF-α水平，升高抑炎細(xì)胞因子IL-10 水平，以及上調(diào)CD4+、CD25+、CD127lo的表達(dá)水平。此外，新風(fēng)膠囊在改善患者貧血程度、肝腎功能，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減少肝腎功能損傷，升高血紅蛋白，調(diào)節(jié)鐵代謝以及降低鐵調(diào)素相關(guān)信號(hào)通路活化方面也優(yōu)于雷公藤多苷片［35-37］。

1.3 雷公藤聯(lián)合用藥 甲氨蝶呤可有效抑制二氫葉酸還原酶活性以及嘧啶和嘌呤合成，使炎癥細(xì)胞增殖受阻，進(jìn)而降低血清炎癥因子水平，改善患者的臨床癥狀及體征［38-40］。相比單藥治療RA，雷公藤多苷片聯(lián)合甲氨蝶呤能降低RA 患者外周血中IL-1、IL-6、TNF-α 及IL-23/IL-17 軸相關(guān)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平［41-42］。臨床研究［43-44］發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合使用能夠明顯改善患者的臨床癥狀，降低紅細(xì)胞沉降率（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-1 和IL-6 水平，進(jìn)而發(fā)揮炎癥控制作用，顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能。

依那西普是TNF-α 拮抗劑，可抑制TNF-α 的生成，降低體內(nèi)炎癥因子水平，常用來(lái)治療RA。雷公藤多苷片聯(lián)合依那西普治療RA 能夠降低血清TNF-α、IL-6、IL-17、ESR、CRP 水平，抑制炎癥反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀，增強(qiáng)免疫功能［45］。

艾拉莫德可選擇性抑制緩激肽、環(huán)氧合酶-2（COX-2）及炎癥介質(zhì)表達(dá)，可調(diào)節(jié)免疫，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效改善免疫性疾病的骨破壞。雷公藤多苷片聯(lián)合艾拉莫德可安全有效地改善老年活動(dòng)期RA 患者的關(guān)節(jié)功能，且不增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率［46］。此外，二者聯(lián)用可降低RA 合并間質(zhì)性肺病患者體內(nèi)血清低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、IL-22 水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，具有更高的安全性和較好的療效［47］。

補(bǔ)腎通痹湯聯(lián)合雷公藤多苷片可有效改善老年RA 患者的臨床癥狀及體征，減輕炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，有效糾正機(jī)體異常的免疫反應(yīng)，從免疫機(jī)制上有效控制RA 進(jìn)展［48］。秦息痛片聯(lián)合雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片能夠有效改善RA 患者的血清炎癥和免疫炎癥反應(yīng)，降低趨化因子CXC 配體13（CXCL13）、miRNA-146a 表達(dá)水平，提高DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶表達(dá)水平，有效改善患者病情［49］。

1.4 雷公藤藥物外用 雷公藤藥酒能夠有效緩解RA患者的疼痛，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，控制疾病的發(fā)展［50-51］。復(fù)方雷公藤外敷可降低關(guān)節(jié)炎滑膜組織炎癥細(xì)胞因子水平，減弱細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）通路活化，抑制滑膜組織增殖，亦可顯著減少RA-FLS 中IL-1β、TNF-α、VEGF和Ang-1的mRNA 表達(dá)水平，減少滑膜中血管新生和血管翳形成［52-53］。

2 減毒增效作用

雷公藤多苷片治療RA 可能會(huì)引起多系統(tǒng)不良反應(yīng)，其中以生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率最高、胃腸系統(tǒng)次之，且其發(fā)生率的高低與用藥方式、日用劑量、用藥療程可能相關(guān)［54-55］。單用及日用劑量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)，越可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，RA患者使用雷公藤多苷片治療時(shí)要盡量少量、短時(shí)間、聯(lián)合用藥，最大限度避免可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)［54］。臨床研究［56］發(fā)現(xiàn)，雷公藤配伍雞血藤、丹參、白及治療RA 育齡女性患者，能夠明顯改善關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等臨床癥狀，降低雷公藤的不良反應(yīng)。

在體內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)劑型改變、配伍等能夠達(dá)到增效減毒的目的。雷公藤與白芍以1∶2比例配伍，能夠降低氧化應(yīng)激水平并減輕肝臟損傷［57］，并通過(guò)加速TP 等成分的代謝轉(zhuǎn)換，從而降低毒性［58］。黃芪配伍雷公藤能明顯降低雷公藤毒性成分雷公藤內(nèi)酯酮含量［59］。雷公藤萊菔子炮制品的毒性降低最為明顯，且抗炎作用最佳［60］。金錢(qián)草煎湯炒炙法對(duì)雷公藤誘導(dǎo)的肝、腎毒性減毒效果最好，可顯著降低小鼠血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和血尿素氮（BUN）水平，抑制肝、腎毒性損害；經(jīng)醋炙及白芍、甘草、金錢(qián)草煎湯炒制后，小鼠血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和肌酐（Cr）水平均顯著降低［61］。淫羊藿配伍雷公藤能夠減輕大鼠足跖容積腫脹率及滑膜增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等程度，控制體內(nèi)分泌水平，從而減少長(zhǎng)期服用雷公藤引起的不良反應(yīng)，發(fā)揮減毒作用［62］。此外，雷公藤多苷與甘草酸配伍可有效改善CIA 大鼠關(guān)節(jié)炎癥腫脹程度，抑制前列腺素E2（PGE2）生成［63］；而雷公藤多苷配伍黃芪總皂苷則可降低血清中IL-1β水平，減輕AA 大鼠的關(guān)節(jié)炎癥狀，并具有減毒增效的作用［64］。

3 新藥研發(fā)進(jìn)展

（5R）-5-羥基雷公藤甲素（LLDT-8）是一種新的TP衍生物。與TP 相比，LLDT-8 具有更好的安全性，不會(huì)引起附睪、肝、腎、脾和循環(huán)的異常。此外，LLDT-8具有與TP 相當(dāng)?shù)拿庖咭种苹钚?，因此，LLDT-8 被認(rèn)為是TP的最佳類似物。LLDT-8目前正在我國(guó)進(jìn)行第二階段臨床試驗(yàn)。

劉佳等［65］運(yùn)用基因芯片技術(shù)研究LLDT-8 對(duì)RAFLS相關(guān)基因及通路的影響，發(fā)現(xiàn)該藥可通過(guò)雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子受體通路、趨化因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，下調(diào)TNF、Toll 樣受體、NF-κB 等信號(hào)通路，進(jìn)而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。汪榮盛等［66］用LLDT-8 干預(yù)TNF-α 誘導(dǎo)的RA-FLS，LLDT-8干預(yù)后細(xì)胞凋亡率明顯增加。連艷玲等［67］研究LLDT-8 對(duì)RA 患者外周血、關(guān)節(jié)滑液體外培養(yǎng)的作用，發(fā)現(xiàn)其可抑制外周血和關(guān)節(jié)滑液的Th1、Th17的細(xì)胞增殖。

4 小結(jié)

雷公藤被認(rèn)為是目前治療RA 的經(jīng)典中藥，長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)研究和臨床藥效研究表明，雷公藤治療RA可減少或替代糖皮質(zhì)激素和甾體抗炎藥。雖然雷公藤防治RA 的研究已逐步深入，該藥具有很高的臨床使用價(jià)值和不可替代性，但許多問(wèn)題仍有待解決：①應(yīng)對(duì)雷公藤及其制劑的物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行深入研究，明確主要活性和毒性成分；②雷公藤治療RA 的臨床研究雖已較多，但樣本量有限，其結(jié)論需要進(jìn)一步通過(guò)大樣本、多中心、隨機(jī)化、雙盲和前瞻性臨床循證試驗(yàn)加以驗(yàn)證；③雷公藤與其他中藥的配伍規(guī)律及機(jī)制研究尚不明確，有必要深入研究，例如可在分子生物學(xué)水平、基因?qū)用婕爸委煱悬c(diǎn)等多方面開(kāi)展研究，以更好地為臨床研究奠定基礎(chǔ)。