王昭倩，劉昱辛，高 暢，2，蔡婷婷，劉 靜

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029）

久聾以3個(gè)月以上的聽力下降為基本特征，歸屬于感音神經(jīng)性聾，包括藥物中毒性聾、老年性聾等［1］。本病起病緩慢，聽力下降持續(xù)日久，耳聾程度逐漸加重，可伴有耳鳴、耳悶堵感、聽覺過敏及輕度眩暈，還常伴有煩躁、焦慮等不良情緒，給患者的身心健康帶來較大影響。久聾病位在內(nèi)耳、聽神經(jīng)及聽中樞［2］，病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，西醫(yī)無特效治療方法。

中醫(yī)認(rèn)為久聾的基本病機(jī)是在臟腑虧虛［3］或氣血陰陽虛損［4］基礎(chǔ)上，出現(xiàn)耳竅失養(yǎng)或經(jīng)脈瘀阻不通而發(fā)病。臨證上醫(yī)家多以補(bǔ)虛為本［5］，從瘀血角度論治本?。?-7］，而從痰濁辨治者較少涉及。我們認(rèn)為久聾發(fā)病系在脾、腎、肝虛損基礎(chǔ)上，痰濁凝聚耳竅，同時(shí)兼夾濕邪、瘀血，肝氣郁滯為其重要的發(fā)病因素。通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為從痰濁論治久聾可取得良好療效，現(xiàn)將相關(guān)辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 依據(jù)

《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》載：“夫痰者，津液之異名。”痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰是指視之可見、觸之可及或聞之有聲之痰，如咳吐之痰涎、喉間之痰鳴、體表之瘰疬等［8］；無形之痰主要是指停留于臟腑、經(jīng)絡(luò)和肌膚等部位之痰，雖無形質(zhì)可察，但可表現(xiàn)為痰邪的致病特點(diǎn)，如痰濁上犯頭目之眩暈昏冒、痰阻經(jīng)絡(luò)筋骨之肢體麻木及半身不遂等。同理，當(dāng)無形之痰留滯于耳部經(jīng)脈時(shí)，久留不去，留滯遷延，耳部脈絡(luò)受阻，痰氣凝結(jié)導(dǎo)致耳生病變，發(fā)為耳聾、耳鳴、耳眩暈等。痰的形成需要?dú)v經(jīng)漫長(zhǎng)、復(fù)雜的病理階段，痰性膠結(jié)頑固，這與久聾的病程多在3個(gè)月以上具有一致性。

2 病機(jī)

2.1 痰阻耳竅是久聾發(fā)病的核心 自古以來就有“百病多由痰作祟”之說，人體諸多復(fù)雜病證皆與痰有關(guān)，久聾亦然。各種病理因素均會(huì)導(dǎo)致痰邪產(chǎn)生，其中最關(guān)鍵的病理階段在于脾胃功能失調(diào)?！睹麽t(yī)雜著·風(fēng)癥》載：“蓋即津液之在周身，津液生于脾，水谷所乘，濁者為痰，故痰生于脾也?！逼⑽肝痪又薪?，不僅為氣機(jī)升降之樞，亦為水液代謝的樞紐。脾為生痰之源，脾胃運(yùn)化水液不利，則直接導(dǎo)致水飲留滯，痰濁內(nèi)生。痰性重濁黏滯，形成后易隨氣潛伏于耳竅脈絡(luò)之中，阻遏清陽，久而經(jīng)脈失養(yǎng)，聽力逐漸下降，遂成久聾。此類患者多合并有其他臟腑經(jīng)絡(luò)的痰阻之證。

關(guān)于水液的正常代謝過程，《素問·經(jīng)脈別論》載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也”。因此，痰的形成除與脾胃運(yùn)化相關(guān)，還與肺、腎、三焦功能失調(diào)有關(guān)。肺主行水功能減退，則津液失于布散，津聚成痰。腎主水，腎陽不足，水液代謝障礙，聚積生痰?！妒?jì)總錄·痰飲門》載：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端?！比箽饣焕?，津不化氣，反成痰濁。綜上，津液化生不足、輸布不利、排泄不暢，均可導(dǎo)致津液停聚，痰濁內(nèi)生，阻滯于耳部脈絡(luò)而發(fā)病。

痰性黏膩，容易兼夾他邪為患，形成痰濕、痰瘀共存的局面。脾虛之人，中焦失運(yùn)，內(nèi)生痰濕，加之外感濕邪入里，內(nèi)外合邪，痰邪可隨氣流行于機(jī)體上下，濕性彌漫，困阻三焦，痰與濕合邪致病，妨礙耳竅。痰易阻遏氣機(jī)的升降出入，氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，亦會(huì)加重津液停聚，痰瘀相合，相互影響，壅塞耳竅，加重病機(jī)的復(fù)雜性。

2.2 肝氣郁滯是重要的病機(jī) 《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽。”耳竅與五臟六腑、十二經(jīng)脈均存在一定聯(lián)系，尤與肝關(guān)系密切?！端貑枴づK氣法時(shí)論》載：“肝病者……氣逆則頭痛， 耳聾不聰。”肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，若疏泄失常，氣機(jī)逆亂，或肝氣郁而化熱，擾動(dòng)耳竅，則津液、精血流通受阻，導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積，阻塞耳絡(luò)，使耳竅喪失正常的聽覺和平衡功能?，F(xiàn)代社會(huì)生活壓力增大，所愿不遂者居多，加之自身調(diào)節(jié)不當(dāng)，故患者多存在肝氣郁滯之證。肝與膽相表里，肝經(jīng)與膽經(jīng)經(jīng)別相接，絡(luò)脈相通。足少陽膽經(jīng)耳部循行從耳后入耳中，出走耳前，《醫(yī)學(xué)心悟》載“足少陽膽經(jīng)，上絡(luò)于耳，邪在少陽，則耳聾也”。肝氣郁滯，可通過相表里之經(jīng)絡(luò)影響耳竅，導(dǎo)致耳生病變。

2.3 脾腎肝虛損為發(fā)病之本 氣血是耳竅產(chǎn)生聽覺的物質(zhì)基礎(chǔ)［9］，脾胃乃氣血生化之源，脾以升清為用。脾主運(yùn)化，清氣升舉有序，才能氣血充盛，水谷精微才能上輸于頭面五官清竅，從而滋養(yǎng)目、舌、口、鼻、耳等，維持耳竅的正常生理功能?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》載“脾不及，則九竅不通”，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，生化乏源，久則血虛；中氣不足，清陽不升，發(fā)為氣虛耳聾。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“清陽出上竅”，脾不運(yùn)化水谷、精微、津液，可導(dǎo)致飲食積滯及痰濕、瘀血等濁陰內(nèi)生，阻礙清陽上升，造成耳脈不通、耳竅失養(yǎng)。

《圣濟(jì)總錄》《醫(yī)學(xué)入門》等皆認(rèn)為久聾以“腎臟虛，血?dú)獠蛔恪睘榘l(fā)病之本?！毒霸廊珪份d：“耳為腎竅，乃宗脈之所聚，若精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳目聰明。” 腎藏精生髓，濡養(yǎng)腦竅，耳與腦相通，故腦髓的充盈同樣影響耳的功能［10］。腎虛則髓海不足，出現(xiàn)耳鳴、聽力減退，甚或耳聾等。腎寄藏命門之火，蘊(yùn)含元陰、元陽，腎陽溫脾陽以運(yùn)化水液，為三焦氣化提供動(dòng)力；若腎臟虛損，則脾之運(yùn)化、三焦氣化動(dòng)力不足，水液輸布、代謝障礙，容易導(dǎo)致痰飲、水濕生成。

肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，故肝經(jīng)調(diào)暢、氣血正常運(yùn)行以肝陰血之豐沛為基礎(chǔ)。肝為罷極之本，可協(xié)調(diào)各臟腑功能活動(dòng)以維持形體官竅的功能［11］。若此功能失調(diào)，則人體內(nèi)氣血津液代謝失常，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、瘀血等產(chǎn)物，為耳聾的發(fā)病奠定了病理基礎(chǔ)。肝腎同源，精血互生，肝之陰血不足亦會(huì)影響腎精的充盈。

3 治則

3.1 化痰為要，貫穿始終 痰阻耳竅是久聾形成的核心病機(jī)，化痰之法宜貫穿治療始終，方選五苓散、瓜蔞薤白半夏湯等。五苓散原為下焦蓄水而設(shè)，邪氣入里影響膀胱氣化功能。而人體的水液代謝是由肺、脾胃、腎、膀胱、三焦等多個(gè)臟腑協(xié)作完成的復(fù)雜過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)引起水液代謝、輸布異常［12］。因此，五苓散證的核心病機(jī)是三焦氣化失常，津不化氣，津停為痰，導(dǎo)致耳部痰濁內(nèi)阻。五苓散治療久聾可溫陽化氣利水，使水濕痰飲消散，恢復(fù)耳部經(jīng)脈氣血津液正常運(yùn)行?，F(xiàn)代研究［13］表明，五苓散能擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)、緩解毛細(xì)血管痙攣、改善血液流變學(xué)，從而促進(jìn)內(nèi)耳的血液循環(huán)。瓜蔞薤白半夏湯證的病機(jī)為中、上二焦陽氣虧虛，寒痰濕濁內(nèi)結(jié)，陽氣不展，臨床多用于治療胸痹心痛［14］以及肺系疾病、胃腸疾病、情志疾病等［15-16］。久聾發(fā)病是在氣化不利基礎(chǔ)上，局部痰濁阻滯，故治以瓜蔞薤白半夏湯理氣化痰、通陽散結(jié)。

若患者表現(xiàn)為胃納不佳、乏力倦怠、腹痛便溏，舌淡、苔白膩，脈滑，可用二陳湯、參苓白術(shù)散等健脾理氣化痰。痰熱較重時(shí)，患者可出現(xiàn)情緒急躁，伴有頭暈耳鳴，舌紅、苔黃膩，左關(guān)脈滑動(dòng)，可予黃連溫膽湯清熱化痰。此外，石菖蒲為耳鼻喉科常用化痰藥，味辛、苦，性溫，芳香行竄，化痰通絡(luò)，同時(shí)引藥入耳，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”。

3.2 佐以活血祛瘀通絡(luò) 痰病日久，久病入絡(luò)，久病成瘀，臨床可見舌質(zhì)紫暗伴瘀斑瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈迂曲、面色晦暗、脈澀等，當(dāng)以從痰論治為主，輔以活血化瘀，或者痰瘀并治，促進(jìn)痰濁、瘀血的共同消退。常用藥物有當(dāng)歸、川芎 、絲瓜絡(luò)、生蒲黃。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，補(bǔ)血活血、疏經(jīng)通絡(luò)。川芎，辛溫行氣，《本草匯言》言其可“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，故川芎既能活血祛瘀，又能引清陽之氣上行頭部耳竅。生蒲黃活血祛瘀通絡(luò)。絲瓜絡(luò)活血祛風(fēng)通絡(luò)，還可引藥入耳，《本草再新》言其“通經(jīng)絡(luò)，和血脈，化痰順氣”。

3.3 注重調(diào)肝暢氣機(jī) 《醫(yī)學(xué)入門》載：“久聾者，不敢純用補(bǔ)澀之劑，須兼開關(guān)行氣之藥?！备蜗矖l達(dá)，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。如前文所述，肝氣郁滯可導(dǎo)致痰濁血瘀結(jié)聚，耳竅不利。耳竅失用日久，亦會(huì)加重局部氣血壅阻情況，故在治療時(shí)少佐調(diào)肝之品以開關(guān)行氣，促進(jìn)氣血流通，以助痰濁瘀血消散。肝氣郁結(jié)者，癥狀常表現(xiàn)為脅痛腹脹、郁悶不舒、喜嘆氣、舌邊暗淡、脈診可觸及不同程度的弦象，方用柴胡疏肝散、逍遙散、小補(bǔ)肝湯疏肝解郁，斂陰和營，調(diào)暢氣機(jī)。肝經(jīng)郁熱者，癥狀可有情緒急躁易怒、目赤口干、舌質(zhì)紅、舌邊舌尖有紅點(diǎn)、脈弦數(shù)等，常配合小瀉肝湯、小柴胡湯等清解肝經(jīng)郁熱。

3.4 以健脾為核心，兼顧肝腎 清代醫(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解·除痰之劑》中提到：“脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！逼⑽高\(yùn)化正常，氣血化生充足，則津液輸布正常，痰濁消散，故予四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、益氣聰明湯健脾益胃。久聾多見于老年人，此類人群肝、脾、腎虛損，初期聽力下降未予重視，后逐漸下降影響日常交流（多有言語識(shí)別率下降），伴有耳鳴、頭暈、情緒焦慮等癥狀；若同時(shí)出現(xiàn)乏力、睡眠不佳、腰膝酸軟、排便無力，舌質(zhì)偏紅、舌體偏瘦或舌根凹陷等癥狀，則多屬于腎精不足之證，治療宜注重補(bǔ)腎填精。臨證時(shí)應(yīng)分辨陰陽虛損之偏重，肝腎陰虛者，癥見耳鳴高調(diào)如蟬鳴、夜間或安靜時(shí)明顯，容易疲勞、情緒不佳、視物不清、入睡困難或多夢(mèng)易醒，舌體偏瘦，舌色偏紅，脈沉細(xì)數(shù)或尺脈浮數(shù)，治療宜滋補(bǔ)肝腎、填精益髓，常配合六味地黃丸、滋水清肝飲，或黃精、阿膠等。脾腎陽虛者，癥見耳鳴或腦鳴、多為高調(diào)耳鳴，伴有乏力、四肢不溫、腰膝冷痛、夜尿頻數(shù)、小便清長(zhǎng)、大便溏薄、舌淡胖、脈沉遲，治宜溫補(bǔ)脾腎、通竅聰耳，酌予金匱腎氣丸、右歸丸、獨(dú)活寄生湯合附子理中湯加減，或肉蓯蓉、淫羊藿、桑寄生等。

4 驗(yàn)案舉隅

付某，男，67歲。初診日期： 2021年10月11日。

主訴：右耳聽力下降2年，加重伴頭暈3 d。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降，伴有耳鳴，偶有頭暈；頭暈時(shí)伴有惡心嘔吐，無頭痛，每次持續(xù)約10 min后緩解，無視物旋轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚?；颊咴谕庠簷z查頭顱CT、頭顱MRI 未見明顯異常。于他院服用中藥治療數(shù)月，耳鳴略減輕，聽力無明顯變化。既往史：左耳聽力下降數(shù)年（具體過程不詳），有高血壓、頸椎病、右腿靜脈曲張病史。

刻診：右耳聽力下降，伴有耳鳴（低調(diào)轟鳴聲、間歇性、無明顯規(guī)律性）；時(shí)有頭暈，情緒焦慮，納可，時(shí)有腹脹，眠差易醒；夜尿頻數(shù)、每晚5次以上，大便正常；舌體略胖，舌淡，舌尖紅點(diǎn)，舌中后部苔白膩，脈滑。純音測(cè)聽：右耳示傳導(dǎo)性聾，各頻率聽力右耳為65?65?70-60-60-45-90 dB，左耳為35?30?20?15?15?20?35 dB。

中醫(yī)診斷：久聾；辨證：痰瘀互結(jié)，脾腎虧虛；治法：化痰行瘀，補(bǔ)益脾腎；方以五苓散合瓜蔞薤白半夏湯加減。

處方：茯苓20 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，生龍骨（先煎）40 g，生牡蠣（先煎）40 g，石菖蒲10 g，生蒲黃（包煎）10 g，瓜蔞15 g，法半夏10 g，薤白10 g，絲瓜絡(luò)10 g，黃芪30 g，烏梅20 g，黨參15 g，炙淫羊藿10 g，生姜10 g，大棗10 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚飯后各服100 mL。另，囑患者注意保暖，調(diào)暢情志，以素食為主，同時(shí)忌食雞蛋、牛奶等食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診（10月25日）：患者訴聽力好轉(zhuǎn)，耳鳴減輕，未發(fā)作頭暈；睡眠改善，但仍易醒，起夜減少、每晚3次；腹脹明顯；舌淡紅，舌苔白微膩，脈滑。前方去生姜，茯苓改為10 g、澤瀉改為12 g，加麩炒枳實(shí)10 g、厚樸10 g。煎服法同前。

三診（11月15日）：患者訴聽力進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，耳鳴明顯減輕；睡眠改善，起夜每晚1～2次；腹脹改善；舌淡紅，舌中后部有裂紋，舌苔薄黃，舌根苔厚膩，脈滑。前方去桂枝，加干石斛10 g、陳皮6 g。煎服法同前。

四診（12月6日）：患者訴聽力明顯改善，耳鳴減輕，納眠好轉(zhuǎn)，腹脹明顯減輕；舌淡紅，舌苔薄膩，脈滑。處方：前方去烏梅、瓜蔞、薤白、法半夏、絲瓜絡(luò)、石菖蒲、麩炒枳實(shí)、厚樸，加干姜6 g、鹽杜仲10 g、桑寄生10 g、川芎10 g、敗醬草15 g。煎服法同前。

按患者已過八八之年，天癸已竭，腎精虧損，腎陽溫煦、推動(dòng)不及，脾氣虧虛，運(yùn)化失職，導(dǎo)致水濕內(nèi)停為痰。患者在脾腎虧虛、精血不足的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)痰濁瘀血結(jié)聚于耳竅，故發(fā)為耳聾、耳鳴，偶有頭暈。痰擾心神，閉阻心脈，則夜寐欠安；痰阻脾胃，中焦不通，則腹脹；腎氣不固，痰阻水停，膀胱制約無權(quán)，而見夜尿頻數(shù)；脾虛氣陷，運(yùn)血無力，瘀血阻于脈道，脈絡(luò)滯塞不通，故下肢靜脈曲張成團(tuán)。舌淡胖、舌尖紅點(diǎn)、舌中后部苔白膩、脈滑，亦體現(xiàn)了痰瘀互結(jié)、脾腎不足的核心病機(jī)。

本案治療方藥選取五苓散合瓜蔞薤白半夏湯加減，以溫陽化氣、化痰散結(jié)。加石菖蒲、絲瓜絡(luò)化痰通竅，配伍生蒲黃活血通絡(luò)。加黨參、生黃芪健脾益氣、升提中焦，淫羊藿補(bǔ)腎益精、祛風(fēng)除濕，生姜、大棗養(yǎng)血和中。加生龍骨、生牡蠣潛陽安神；重用烏梅，取其至酸之味、至柔之性，養(yǎng)肝之中帶有生發(fā)之氣，補(bǔ)肝體以制其用，又可收斂浮熱、固精縮尿。二診時(shí)，患者腹脹明顯，予麩炒枳實(shí)、厚樸通腑理氣、消痞除滿。三診時(shí)，根據(jù)患者舌象，痰濕漸去，陰液不足之象浮現(xiàn)，用干石斛益胃生津，陳皮理氣護(hù)胃?；颊叽嬖陴鲅虏∫蛩?，而本案未采用大量活血化瘀藥物，主要從瘀血產(chǎn)生的根源論治，即精虧血少、氣不行血及痰阻血瘀。因此，在清泄痰濁后，四診時(shí)應(yīng)用補(bǔ)腎之品鹽杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、益精血以治本，輔以川芎溫經(jīng)活血，干姜散寒通脈，敗醬草泄?jié)窭麧帷?/p>

5 小結(jié)

久聾病機(jī)復(fù)雜，不同醫(yī)家認(rèn)知不同，論治角度各異。久聾多發(fā)病于老年人，常伴有耳鳴、耳悶堵感、頭暈、睡眠障礙等癥狀。我們認(rèn)為久聾以脾腎肝虧虛為本，痰阻耳竅為核心病機(jī)，并可兼夾濕邪、瘀血為患，多合并肝氣郁滯，治療當(dāng)以化痰泄?jié)?、通利耳竅為主，配合活血通絡(luò)、調(diào)肝行氣之法，扶正以健脾補(bǔ)腎益肝為主。在服用中藥治療的同時(shí)，還要重視患者日常起居、飲食、情志、運(yùn)動(dòng)等各方面的綜合調(diào)養(yǎng)，以助于改善體質(zhì)，獲得良好預(yù)后。