周 琳，劉 征，曹中偉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院（上海 200438）

腦卒中高發(fā)于中老年人，是最常見的腦血管疾病，在我國發(fā)病率逐年增高［1］。腦卒中以缺血性腦卒中最為常見，占卒中類型的62%～80%［2］。無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，都會引起不同程度的致殘率，其并發(fā)癥會導(dǎo)致較高的病死率，是中老年人的第一大致殘因素和第二大死亡原因［3］。腦卒中后常出現(xiàn)各種后遺癥，如肢體偏癱、不同程度的肢體痙攣、言語障礙、吞咽困難或感覺異常，久而久之會產(chǎn)生各種心理障礙，同時也會使家庭和社會產(chǎn)生巨大經(jīng)濟壓力和精神負(fù)擔(dān)［4］。腦卒中后的康復(fù)治療目的是改善患者各方面受損的功能，并盡可能防止并發(fā)癥，使患者最大限度地恢復(fù)肢體活動度、語言功能、認(rèn)知及社交功能，讓患者盡量恢復(fù)日?；镜淖岳砟芰?，逐漸重新適應(yīng)社會，減輕家庭的經(jīng)濟、精神負(fù)擔(dān)。本文從常見癥狀的康復(fù)、心理康復(fù)、并發(fā)癥康復(fù)以及腦卒中后的中醫(yī)藥康復(fù)等方面展開論述，期望為臨床工作者更深入地開展腦卒中康復(fù)治療及干預(yù)提供參考。

1 常見癥狀康復(fù)

1.1 肢體活動障礙 腦卒中發(fā)病后，尤其老年患者會因長期血液循環(huán)不暢，肢體運動量不足，出現(xiàn)肢體痙攣伴有疼痛、肌肉萎縮、肢體功能障礙等［5］。Dean 等［6］研究表明，長期的關(guān)節(jié)制動會使肌肉處于縮短狀態(tài)，關(guān)節(jié)及其周圍組織會發(fā)生形態(tài)學(xué)、生理學(xué)和功能的改變，對肌力、肌張力的恢復(fù)不利。如果肢體被限制活動超過3周，包裹在關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織會被致密的結(jié)締組織取代，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬攣縮變形，嚴(yán)重影響肢體外觀及功能［7］。如果使肌肉處于低負(fù)荷的拉長位置，或可使短縮痙攣的肌肉狀態(tài)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。因此，對于腦卒中的偏癱患者，應(yīng)盡早選擇合理有針對性的良肢位擺放，這對患者后遺癥的恢復(fù)具有重要意義，并且這種干預(yù)可在病房或家中進行，亦能顯著降低康復(fù)成本［8］。目前針對腦卒中后遺癥的肢體康復(fù)，正在開發(fā)多種康復(fù)“訓(xùn)練包”，包括電刺激、肌電生物反饋、約束誘導(dǎo)運動療法、機器人輔助系統(tǒng)、間歇加壓、部分體質(zhì)量支持的跑步機訓(xùn)練和熱刺激等，并將其納入傳統(tǒng)康復(fù)計劃。這種綜合感覺運動康復(fù)計劃會為腦卒中后患者提供巨大的肢體功能恢復(fù)益處［9］。

1.2 言語障礙 當(dāng)腦卒中損傷大腦神經(jīng)中樞的語言中樞，言語障礙的發(fā)生率為70%，語言康復(fù)訓(xùn)練可促進因腦卒中導(dǎo)致的失語癥患者語言功能在一定程度上的恢復(fù)，語言治療（SLT）對治療卒中后言語障礙是有效的，治療有利于改善語言理解能力和提高語言的溝通能力［10］。SLT通常是整合聽覺和視覺的語言信息，并將患者自己的作品（聽覺反饋）和語言治療師的反饋進行比較，這種類型的SLT 被證實患病早期時最為有效，在短時間內(nèi)進行高強度的治療可以改善中風(fēng)失語癥患者的語言能力［11］。語音識別軟件、語音發(fā)音器有助于改善卒中患者語言功能恢復(fù)，基于插圖的康復(fù)技術(shù)不但對腦卒中患者的語音功能有幫助，對閱讀能力的提升也有幫助［12］。有研究［13］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用語言認(rèn)知康復(fù)護理（即加強患者的語意、語音和語法的康復(fù)護理）和應(yīng)用語言溝通能力康復(fù)護理（即通過訓(xùn)練應(yīng)用補償原則和殘余表達能力）治療6 個月后，兩組患者的語言表達能力均有所提高，兩種方法療效無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3 吞咽功能障礙 吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為46%～57%，部分腦卒中患者在發(fā)作后幾周內(nèi)可能會恢復(fù)吞咽功能，但仍有11%～50%的患者在6 個月后存在吞咽困難［14］。腦卒中后吞咽功能障礙不僅影響患者吞咽食物的安全性和有效性，還會增加誤吸和相關(guān)肺炎的風(fēng)險，并造成營養(yǎng)不良［15］。有研究［16］觀察功能訓(xùn)練在腦卒中吞咽功能障礙患者康復(fù)中的效果，對照組使用常規(guī)康復(fù)療法，研究組在對照組的基礎(chǔ)上對患者進行吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療后研究組患者吞咽造影檢查（VFSS）評分較對照組升高，且研究組在防止吞咽肌萎縮、促進神經(jīng)亞細(xì)胞的代償能力等各方面的改善情況優(yōu)于對照組。還有研究［17］對腦卒中后吞咽功能障礙患者分別進行常規(guī)康復(fù)和卒中單元康復(fù)，分析比較兩組康復(fù)的療效，發(fā)現(xiàn)卒中單元康復(fù)模式可有效改善患者吞咽功能，減少因吞咽功能障礙引起的不良事件發(fā)生率，其治療顯效率及康復(fù)滿意度明顯提高，有效縮短了患者康復(fù)時間。

1.4 認(rèn)知功能障礙 腦卒中后會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這與腦卒中導(dǎo)致腦組織中有關(guān)認(rèn)知記憶等關(guān)鍵皮質(zhì)部位損傷的面積及嚴(yán)重程度有關(guān)。研究［18］表明，卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率為 24.0%～53.4%。另外，腦卒中后所致精神癥狀亦可提高認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率［19］。毛榮華等［20］研究發(fā)現(xiàn)，視覺訓(xùn)練在改善腦卒中患者的記憶力、注意力、集中力、執(zhí)行力、抽象思維、計算能力、定向力方面均較對照組更好。蒯鳳等［21］研究發(fā)現(xiàn)，對于腦卒中患者康復(fù)治療應(yīng)秉持循序漸進的方法，將院內(nèi)治療延伸到家庭，對患者視聽理解、語言表達能力、社會認(rèn)知功能、解決問題能力和記憶能力進行訓(xùn)練，能改善患者的認(rèn)知功能，對恢復(fù)患者正常生活有著決定性的作用。

2 心理康復(fù)

腦卒中后抑郁是最常見的腦卒中相關(guān)情緒障礙，嚴(yán)重的腦卒中后遺癥是抑郁最常見的危險因素。有研究［22］表明，腦卒中后抑郁癥的患病率為29%，5年內(nèi)的累計發(fā)病率為39%～52%，并在之后的10年內(nèi)保持穩(wěn)定，而卒中后幾個月抑郁癥患者的抑郁恢復(fù)率為15%～57%。由于突然的偏癱、失語、活動受限，患者一時難以接受，常表現(xiàn)為情緒低落、抑郁、食欲下降、易激惹等。為消除患者的疑慮，康復(fù)人員應(yīng)主動傾聽患者和家屬因疾病引發(fā)的困擾，關(guān)注患者的情緒改變，充分建立信任關(guān)系，在康復(fù)進程中安慰鼓勵，防止抑郁的發(fā)生［23］。李紅等［24］研究表明，對于腦卒中患者應(yīng)盡早做好情志護理，對患者誠摯體貼，因人施護，與患者建立良好的信賴關(guān)系，對預(yù)防腦卒中并發(fā)癥和后遺癥可起到關(guān)鍵的作用。

3 并發(fā)癥康復(fù)

3.1 肺部感染 肺部感染是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的重要原因之一［25］。腦卒中患者由于行動受限導(dǎo)致長期臥床容易引起墜積性肺炎，或因吞咽困難引起嗆咳誤吸，極易發(fā)生吸入性肺炎。故對意識尚清晰的患者，囑咐其進食、飲水不可過快；而對于意識不清的患者應(yīng)盡量給予鼻飼，進食時床頭抬高30°以防止誤吸［26］。有研究［27］表明，咳嗽反射刺激合并口腔康復(fù)有助于降低老年腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)病率，對于此類患者的康復(fù)預(yù)后及生活質(zhì)量有顯著改善。還有研究［28］對腦卒中后合并肺部感染患者進行呼吸訓(xùn)練聯(lián)合振動排痰的康復(fù)治療，能有效改善機體呼吸功能，提高排痰能力，有效控制肺部炎癥，改善患者預(yù)后。

3.2 壓瘡 壓瘡也是導(dǎo)致腦卒中患者感染致死的一個重要原因。腦卒中患者由于肢體活動受限，需要長期臥床且無法自主運動或者僅能局部活動，若康復(fù)不當(dāng)易導(dǎo)致局部組織受壓，一旦時間過長就會出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，進一步導(dǎo)致皮膚潰爛和組織壞死，最終形成壓瘡。壓瘡感染是患者高死亡率的危險因素，一是感染難以徹底控制，二是卒中患者營養(yǎng)難以跟上，不利于傷口恢復(fù)，故壓瘡的預(yù)防是康復(fù)工作的重點和難點。根據(jù)壓瘡發(fā)生的原理，應(yīng)從源頭預(yù)防為主，應(yīng)每2 h 協(xié)助患者翻身，受壓部位定時按摩，保持皮膚清潔干燥，床鋪干凈平整，避免皮膚擦傷，睡氣墊床，加強營養(yǎng)支持，上述措施可有效預(yù)防壓瘡。對已發(fā)生壓瘡的患者，除采取以上措施外，應(yīng)每日換藥，促進傷口的愈合。物理治療也可發(fā)揮重要作用，如高壓氧治療可抑制細(xì)菌生長，可使壞死的脂肪和蛋白質(zhì)液化，有利于創(chuàng)面愈合；紅外線照射創(chuàng)面，可促進局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，加速創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。壓瘡嚴(yán)重者還可采取外科清創(chuàng)術(shù)。有研究［29］通過康復(fù)新液聯(lián)用重組人表皮生長因子外用溶液治療腦卒中后壓瘡，發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液能通過促進重組人表皮生長因子發(fā)揮療效，為難治性壓瘡的治療提供了一種新選擇。

4 腦卒中后的中醫(yī)藥康復(fù)

中醫(yī)藥康復(fù)是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以中醫(yī)整體觀念、辨證論治為原則的傳統(tǒng)康復(fù)治療方法，對腦卒中后患者各項功能的恢復(fù)有明顯的促進作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中患者的運動功能障礙、神經(jīng)功能損傷的病因主要與氣滯血瘀、氣虛血瘀有關(guān)，因此腦卒中臨床的中醫(yī)藥治療主要以通絡(luò)止痛、益氣活血為主。

4.1 中藥 有研究［30］采用Meta 分析對中成藥促進腦卒中患者康復(fù)的療效進行研究，結(jié)果顯示中成藥能顯著改善患者神經(jīng)功能缺失，改善Barthel 指數(shù)和Fugl-Meyer評分，脈絡(luò)寧、疏血通、血塞通和步長腦心通等獲得專利的中成藥有助于未接受過針灸治療的腦卒中后患者的康復(fù)，而當(dāng)中成藥與針灸結(jié)合時，其改善腦卒中后功能障礙的療效更加顯著。有研究［31］表明，傳統(tǒng)康復(fù)治療方案聯(lián)合經(jīng)典中藥復(fù)方補陽還五湯對腦卒中后患者的康復(fù)療效顯著，在改善血流動力學(xué)指標(biāo)、生活獨立能力、中醫(yī)證候積分、缺血癥狀等方面效果顯著，且安全性高。林曉玲［32］選用補陽還五湯和半夏白術(shù)天麻湯加減治療缺血性腦卒中后遺癥，并觀測患者神經(jīng)功能缺損改善狀況，結(jié)果顯示采用中藥治療的患者，其神經(jīng)功能缺損情況、臨床癥狀、肢體功能受限程度等均較對照組（常規(guī)西醫(yī)對癥治療）得到顯著改善，總有效率達89.13%。李海濤等［33］運用益氣活血湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中后遺癥期患者，并與對照組（單純采用康復(fù)訓(xùn)練）進行比較，結(jié)果顯示加用益氣活血湯能更加有效地改善患者半身不遂、言語不利等主要癥狀，改善神經(jīng)功能，提高患者生活自理能力及肢體運動功能，總有效率達92.5%。

4.2 針灸 針灸是重要的中醫(yī)藥非藥物療法之一，尤其在腦卒中后患者康復(fù)治療中展現(xiàn)出獨特的療效而被廣泛應(yīng)用。針灸在腦卒中康復(fù)治療中的具體作用機制復(fù)雜多樣。電針（針灸）能增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和血管內(nèi)皮生長因子表達水平，對缺氧缺血性損傷起保護作用，可促進損傷后腦細(xì)胞的增殖、分化［34］，改善腦缺血區(qū)血供，促進血腫吸收［35］。電針還能抑制炎癥因子產(chǎn)生，并能抗細(xì)胞凋亡、抗氧化及改善大腦的能量代謝［36-37］。此外，電針還能激活受腦卒中影響的特定腦區(qū)［38］。陳柱等［39］對腦卒中后非流利性失語患者進行常規(guī)語言訓(xùn)練和頭針治療，并輔以鏡像神經(jīng)元訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述治療方法可提高腦卒中后非流利性失語患者的語言、認(rèn)知功能。翟春苗等［40］針刺腦卒中后吞咽困難患者的崇骨穴、金津穴、玉液穴等，并觀察其對吞咽功能評分（SSA）及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QQL）評分的影響，結(jié)果表明針刺咽部穴位可調(diào)氣機、疏通經(jīng)絡(luò)、利咽開竅，能顯著改善腦卒中后吞咽困難的癥狀。薄海媚等［41］運用古法針灸擔(dān)截法對腦卒中后運動性失語患者進行治療，按照十二經(jīng)脈流動順序、上下穴位搭配的原則將穴位分組后取穴，結(jié)果表明其可促進氣血的循環(huán)運行，改善運動障礙和言語障礙，總有效率為93.33%，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。

4.3 中醫(yī)熱療技術(shù) 中醫(yī)熱療技術(shù)是指艾灸、藥物熏洗和熱熨等物理康復(fù)技術(shù)，主要通過將熱力通過經(jīng)絡(luò)腧穴傳輸至全身，達到溫通氣血、溫經(jīng)散寒等目的。何秀蓮等［42］觀察中醫(yī)盒灸（對腦卒中患者偏癱肢體處的足三里、合谷、曲池等穴位進行艾灸）聯(lián)合熏蒸的療效，結(jié)果表明其可調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)，加快腦卒中后患者運動功能的恢復(fù)，同時也能提高患者生活質(zhì)量。莊慧玲等［43］研究發(fā)現(xiàn)，利用熱奄包的熱效應(yīng)，可使中藥有效物質(zhì)滲透至腦卒中后患者偏癱肢體患處，達到活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛以及緩解肌肉緊張度的功效，配合穴位按摩，可有助于腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，對改善肢體平衡能力、肌力有顯著作用。

4.4 其他中醫(yī)藥相關(guān)療法 其他中醫(yī)藥相關(guān)療法對腦卒中后患者的康復(fù)也有一定的作用。楊明歌等［44］讓腦卒中后偏癱患者習(xí)練太極“云手”，結(jié)果顯示太極“云手”訓(xùn)練可以提高腦卒中后偏癱患者的支撐能力，改善其步行的穩(wěn)定性，從而提高其步行質(zhì)量。葉娜莎等［45］通過刺絡(luò)拔罐法聯(lián)合經(jīng)筋刺法干預(yù)腦卒中后肌張力增高的患者，結(jié)果表明刺絡(luò)后拔罐可起到改善患處血液微循環(huán)的效果，使患者增高的肌張力得到有效改善，提高患肢活動能力。鄧筠等［46］在物理康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針及耳穴貼壓治療腦卒中吞咽困難患者，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善患者吞咽功能，此外耳穴貼壓能減輕患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，從而提高生活質(zhì)量。

冷療技術(shù)可通過低于人體溫度的物質(zhì)刺激病患部位，在降低組織溫度的同時對受損神經(jīng)的敏感性有調(diào)節(jié)和治療作用，能調(diào)節(jié)大腦受損區(qū)［47］。鄭瑤等［48］通過中醫(yī)芳香冷療術(shù)聯(lián)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙的患者進行治療，結(jié)果表明與對照組相比，芳香冷療術(shù)可進一步改善腦卒中后患者的吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量。林茜等［49］將滌痰湯為基礎(chǔ)方制成湯劑后再制成冰棒，對腦卒中后吞咽障礙的患者進行咽部冷刺激，治療后觀察組總有效率（83.33%）明顯優(yōu)于對照組（68.97%），提示將冷療與中藥聯(lián)合運用，可提高中藥的作用效果。

物理因子療法包括電刺激、激光紅外照射、經(jīng)顱磁療等各種療法。電刺激是通過低頻脈沖電流刺激肌肉或神經(jīng)的方法來增強肌肉力量，使患肢增大運動范圍，加快血液循環(huán)，減輕水腫，緩解痙攣，從而促進組織修復(fù)、減輕疼痛。范茂春等［50］對腦卒中后手功能障礙患者進行傳統(tǒng)電針和低頻穴位電刺激的療效對比，結(jié)果顯示低頻穴位電刺激組患者的神經(jīng)功能缺損評分更低，改良Barthel指數(shù)上肢評分、Lindmark 手腕部運動功能評分更高，提示其可促使患者手功能更快恢復(fù)。經(jīng)顱磁療是通過輸出固定的效應(yīng)磁場，降低和阻斷腦組織的異常放電，改善腦組織的能量代謝，穩(wěn)定腦細(xì)胞膜的性能，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，尤其當(dāng)其作用于人體穴位時， 能起到調(diào)節(jié)神經(jīng)的作用。黎麗銀等［51］通過本土音樂配合百會穴磁療對腦卒中患者的認(rèn)知功能進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其能提高患者記憶力，改善其認(rèn)知功能，有助于提高生活能力、生存質(zhì)量。吳璇［52］將中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代科技，運用熱磁技術(shù)結(jié)合仿生按摩技術(shù)（即中醫(yī)定向理療術(shù)）作用于腦卒中患者，可起到舒筋通絡(luò)、消炎止痛作用，對出現(xiàn)肢體功能障礙的腦卒中患者的康復(fù)治療效果良好。

5 小結(jié)

腦卒中發(fā)病率高，極易留下后遺癥，有較高的致殘率（肢體功能障礙、言語障礙、認(rèn)知功能障礙），易出現(xiàn)不同程度的心理障礙，極易并發(fā)感染（肺部感染、壓瘡感染），最終導(dǎo)致高病死率。因此本病對臨床治療與康復(fù)工作的要求極高，尤其強調(diào)要采用更科學(xué)的康復(fù)方案，對出現(xiàn)不同癥狀的患者康復(fù)的側(cè)重點不同，針對特殊病情制定實施個體專屬康復(fù)方案，在此基礎(chǔ)上能更有效地促進患者的康復(fù)。中醫(yī)藥療法在腦卒中后遺癥的康復(fù)調(diào)養(yǎng)以及提高患者生活質(zhì)量方面具有一定的特點及優(yōu)勢。近年來中藥結(jié)合針灸、針刺結(jié)合耳穴及拔罐、針?biāo)幝?lián)合熱熏貼敷等治療腦卒中后遺癥效果顯著，可謂百花齊放，這就要求康復(fù)人員更加專業(yè)，為此需要強化康復(fù)人員的專業(yè)技能，提高康復(fù)人員的康復(fù)意識，從而提高臨床康復(fù)工作質(zhì)量。