文/張紅果 白松濤 林志豐

通過(guò)精益管理聯(lián)合PDCA 循環(huán)法，醫(yī)保拒付率從2021 年的1.06%下降至2022 年的0.49%。

醫(yī)保拒付問(wèn)題涉及醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息等諸多方面，可以說(shuō)，醫(yī)保拒付問(wèn)題牽一發(fā)而動(dòng)全身。因此，醫(yī)保拒付問(wèn)題的規(guī)范和解決已成為公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重中之重。為規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)?；?，減少或避免醫(yī)保拒付，提高醫(yī)療質(zhì)量，探索更加規(guī)范、有效的醫(yī)保拒付管理方法，本研究分析了精益管理和PDCA循環(huán)法在醫(yī)保拒付管理中的應(yīng)用效果。

研究提取深圳市某婦幼保健院2021年1月—2022年12月醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù),對(duì)2021年1—12月和2022年1—12月兩個(gè)時(shí)間段的醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，醫(yī)保拒付率從2021年的1.06%下降至2022年的0.49%。

這里需要說(shuō)明的是，2022年的數(shù)據(jù)是在對(duì)2021年醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,并運(yùn)用精益管理中的原因分析方法對(duì)這個(gè)時(shí)期醫(yī)保拒付的原因進(jìn)行深入分析后，引入PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法干預(yù)后的結(jié)果。

引入精益管理聯(lián)合PDCA 循環(huán)法

計(jì)劃階段（P）

第一步，醫(yī)院醫(yī)保拒付現(xiàn)狀調(diào)查：對(duì)醫(yī)院2021年1—12月醫(yī)保違規(guī)拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示，拒付率為1.06%。設(shè)定目標(biāo)值：醫(yī)保拒付率下降50%。

第二步，原因分析及要因確定：基于精益管理常用的根因分析方法，先分別從人、環(huán)境、制度及系統(tǒng)4個(gè)方面，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法繪制魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析（圖1）。再運(yùn)用“五個(gè)為什么”分析法對(duì)醫(yī)保拒付問(wèn)題進(jìn)行全面深入的解析，明確產(chǎn)生問(wèn)題的4個(gè)根本原因：醫(yī)保宣傳培訓(xùn)不足；醫(yī)保監(jiān)管力度不強(qiáng)；醫(yī)保溝通機(jī)制和流程管理不完善；未優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。

第三步，制定對(duì)策：多渠道、多形式、多層次加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的宣傳培訓(xùn)；強(qiáng)化醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督力度；構(gòu)建有效健全的醫(yī)保溝通機(jī)制和流程管理體系；優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。

圖1 醫(yī)保拒付率高的魚(yú)骨頭分析

實(shí)施階段（D）

對(duì)策一，多渠道、多形式、多層次加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的宣傳培訓(xùn)：醫(yī)保辦定期通過(guò)宣傳冊(cè)、展板、網(wǎng)絡(luò)新媒體等方式向醫(yī)護(hù)人員及患者宣傳醫(yī)保政策，普及醫(yī)保知識(shí)，確保醫(yī)護(hù)人員規(guī)范診療，引導(dǎo)患者規(guī)范就醫(yī)；充分利用院內(nèi)教育培訓(xùn)平臺(tái)、科室晨會(huì)小講課及微信工作群，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)；針對(duì)醫(yī)保拒付內(nèi)容邀請(qǐng)醫(yī)保專家解讀相關(guān)醫(yī)保政策及注意事項(xiàng)；科室醫(yī)保專員向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)傳達(dá)、解讀最新醫(yī)保政策及規(guī)章制度，規(guī)范診療行為和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)醫(yī)保拒付問(wèn)題多的科室或個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)專項(xiàng)培訓(xùn)。

對(duì)策二，強(qiáng)化醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督力度：醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)、病案、信息等管理部門(mén)建立醫(yī)保質(zhì)控小組，對(duì)全院醫(yī)?；颊卟v書(shū)寫(xiě)情況、醫(yī)保藥品使用等進(jìn)行定期抽查、分析；建立反饋機(jī)制和重點(diǎn)督查機(jī)制，及時(shí)將抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋至科室及開(kāi)單醫(yī)生，要求科室限時(shí)進(jìn)行核查，確為違規(guī)行為，需限時(shí)整改。對(duì)于存在問(wèn)題較多且整改不及時(shí)的科室，進(jìn)行“一對(duì)一”重點(diǎn)督查，共同制定改進(jìn)措施；加強(qiáng)對(duì)反饋問(wèn)題的后續(xù)整改落實(shí)情況的追蹤督查，避免問(wèn)題再次發(fā)生；通過(guò)院周會(huì)、醫(yī)院OA等渠道定期發(fā)布科室醫(yī)保管理數(shù)據(jù)；梳理重點(diǎn)績(jī)效考核指標(biāo)，建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、賞罰分明的績(jī)效考核和責(zé)任追究機(jī)制。

對(duì)策三，構(gòu)建有效健全的醫(yī)保溝通機(jī)制和流程管理體系：與醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)療查房，搭建醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院、患者的高效溝通橋梁；每月召開(kāi)醫(yī)保工作懇談會(huì)，反饋醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)的分析結(jié)果，著力解決重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員的難點(diǎn)、堵點(diǎn)問(wèn)題；設(shè)立科室醫(yī)保協(xié)管員，專職負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)醫(yī)保相關(guān)工作，傳達(dá)最新的醫(yī)保政策，并在第一時(shí)間解決科室日常工作中發(fā)生的醫(yī)保問(wèn)題。

對(duì)策四，優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)：通過(guò)信息化手段，升級(jí)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保智能前置審核規(guī)則嵌入HIS系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)囑、處方、收費(fèi)等實(shí)時(shí)審核，從源頭上預(yù)防醫(yī)保違規(guī)的發(fā)生，做到事前提示。

檢查階段（C）

精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)法管理小組每月對(duì)整改措施實(shí)施情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià),對(duì)各部門(mén)反饋遇到的問(wèn)題進(jìn)行解決處理；對(duì)于可操作性不強(qiáng)的整改措施,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整；統(tǒng)計(jì)實(shí)施后的醫(yī)保拒付相關(guān)數(shù)據(jù)及指標(biāo),與實(shí)施前進(jìn)行對(duì)比分析，明確管理成效，醫(yī)保拒付率從2021年的1.06%下降到2022年的0.49%，超出預(yù)期設(shè)定目標(biāo)，效果顯著（圖2）。

圖2 改善效果

處理階段(A)

通過(guò)精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)保拒付問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，若效果明顯，則對(duì)質(zhì)控檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，讓有效的策略繼續(xù)實(shí)施，并形成醫(yī)院醫(yī)保拒付管理標(biāo)準(zhǔn)化的長(zhǎng)效機(jī)制；對(duì)于執(zhí)行困難、干預(yù)效果不顯著的策略，及時(shí)進(jìn)行修正；對(duì)于仍然存在的不足之處，如醫(yī)?？?jī)效考核管理、質(zhì)控渠道的拓寬等，還有改進(jìn)空間，要制定相應(yīng)的計(jì)劃，進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)管理。

助力醫(yī)保精細(xì)化管理

精益管理和PDCA循環(huán)法作為先進(jìn)的管理方法，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理中，并已證明取得較好成效。精益管理注重尋找問(wèn)題的根源，“五個(gè)為什么”與“魚(yú)骨圖”分析法是精益管理分析根本原因的常用工具，兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，常結(jié)合起來(lái)使用，可全面深入地挖掘出問(wèn)題的根本原因。PDCA循環(huán)法則強(qiáng)調(diào)控制過(guò)程與環(huán)節(jié)，注重計(jì)劃到位、責(zé)任到位、檢查到位、激勵(lì)到位。因此，精益管理分析問(wèn)題的方法聯(lián)合PDCA循環(huán)法，可形成一套更為科學(xué)合理的管理模式。

本研究中，深圳市某婦幼保健院應(yīng)用精益管理聯(lián)合PDCA循環(huán)法強(qiáng)化醫(yī)保拒付管理工作，實(shí)施后的醫(yī)保拒付情況較實(shí)施前大幅改善。醫(yī)院通過(guò)各項(xiàng)方案和措施的調(diào)整、改進(jìn)，彌補(bǔ)了醫(yī)保拒付管理工作中存在的不足之處，初步形成了一套可操作性強(qiáng)并且行之有效的醫(yī)保拒付管理體系。制定醫(yī)保自查制度、完善醫(yī)保管理考核制度、明確醫(yī)保獎(jiǎng)罰機(jī)制、優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)、加大培訓(xùn)宣傳力度、有效規(guī)范臨床診療行為，一系列舉措旨在為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”建立起良性互動(dòng)關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方關(guān)系和諧發(fā)展，繼而助推醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理。醫(yī)院將對(duì)這一體系進(jìn)行更新與完善,形成醫(yī)保管理文化，保障醫(yī)?；颊摺昂侠頇z查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”，同時(shí)減少醫(yī)保拒付，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)、保、患“三贏”的管理目標(biāo)。