姚麗 顧軼 張亞香

基于人口老齡化趨勢以及社會醫(yī)療保障系統的完善，ICU 重癥患者越來越多，而機械通氣為ICU的常用搶救方式，可替代或輔助呼吸肌做功，使疲勞的呼吸肌得到休息，有效緩解患者窒息狀態(tài)，為治療原發(fā)病爭取搶救時間[1]。但機械通氣會導致患者出現肌無力、呼吸肌萎縮和營養(yǎng)不良等情況，并使得患者過于依賴呼吸機，造成脫機困難[2]。營養(yǎng)支持作為一種基本且高效的醫(yī)療干預措施，是滿足患者細胞與器官代謝需要和提供組織修復、改善機體狀態(tài)的必要手段之一，有30%～50%的住院患者存在營養(yǎng)不良的情況，其中重癥患者的占比更高[3]。營養(yǎng)不良會增加患者肌無力發(fā)病率和院內感染發(fā)生率，延長患者住院時間，增加病死率。故需給予患者營養(yǎng)支持，以保障其正常的新陳代謝，調節(jié)機體器官氧氣輸送與消耗之間的平衡[4]。既往選擇的營養(yǎng)支持模式，雖然可以基本滿足患者的營養(yǎng)需求，但其較為統一的護理過程忽視了不同個體、不同病程下的營養(yǎng)需求。營養(yǎng)序貫護理模式以營養(yǎng)風險篩查量表為基礎，對患者營養(yǎng)狀況進行評估，設計優(yōu)質營養(yǎng)方案的起點與目標，可滿足患者“順利過渡、持續(xù)耐受、顯效期短、作用期長的要求”，降低患者耐受風險，促進患者康復[5]。本研究納入ICU 行機械通氣患者為研究對象，探討營養(yǎng)序貫護理模式在ICU 行機械通氣患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年3 月—2022 年4 月醫(yī)院就診的ICU行機械通氣患者為研究對象，其中2020年3月—2021 年3 月入組的40 例患者作為對照組，2021 年4 月—2022 年4 月入組的40 例患者作為觀察組。納入條件：符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006 年頒布的中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見[6]者；各種原因引起的呼吸衰竭；所有患者符合入住ICU 標準及機械通氣適應證；胃腸道功能正常、血流動力學穩(wěn)定；營養(yǎng)風險篩查量表2002評估＜3 分；臨床資料完整；患者積極配合。排除條件：完全性腸梗阻；代謝性疾病以及炎性腸道病史；腹腔內嚴重感染；接受機械通氣后48 h 內發(fā)生消化道應激性潰瘍出血；合并預后較差的基礎疾病或短期內存在死亡風險等。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已經通過本院倫理審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)營養(yǎng)護理模式，具體護理內容如下。

（1）腸內營養(yǎng)劑選擇：患者入住ICU 24～48 h內開始遵醫(yī)囑實施腸內營養(yǎng)，由于危重患者常存在不同程度水腫，與實際體質量存在誤差，研究中均采用理想體質量，故設定能量供應目標為20～25 kcal/（kg·d）。腸內營養(yǎng)制劑均經鼻喂養(yǎng)管持續(xù)輸注，以腸內營養(yǎng)輸注泵調控輸注速度和劑量。所有患者均根據病情及自身耐受情況合理選擇腸內營養(yǎng)制劑，可供選擇的腸內營養(yǎng)制劑如下，①氨基酸型制劑，氨基酸型腸內營養(yǎng)劑。特點為無需消化液或僅需極少消化液便可吸收；適應證為消化道暢通但無法正常進食者。②短肽型制劑，腸內營養(yǎng)混懸液（SP）。特點為水解乳清蛋白，幾乎完全吸收、低渣；適應證為重癥患者早期腸內營養(yǎng)，有或部分有胃腸道功能患者。③整蛋白型（平衡型）制劑，腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）。特點為營養(yǎng)全面均衡，含有膳食纖維；適應證為限液患者。④整蛋白型（疾病型）制劑，腸內營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）。特點為特殊疾病營養(yǎng)，適應證為糖尿病患者、膽道疾病患者。

（2）腸內營養(yǎng)：護理人員根據患者病情及醫(yī)囑選擇適宜的腸內營養(yǎng)液，使用營養(yǎng)液前幫助患者選擇合適體位，抬高床頭30°。輸注前核對營養(yǎng)液標簽，檢查營養(yǎng)輸注泵，打開開關，需保障營養(yǎng)液的液面低于水位線，同時注意排空空氣。使用營養(yǎng)液前充分搖勻，合理控制輸注量及速度，輸注方式為低濃度、慢速度、小劑量，開始時腸內營養(yǎng)以25 ml/h 輸注速度經鼻胃管泵入腸內營養(yǎng)劑，且間隔6 h 監(jiān)測1 次患者胃部殘余量，當患者胃部殘余量≤100 ml，護理人員調節(jié)飼入速度增加20 ml/h；當患者胃殘余量≤200 ml，可保持原有輸注速度；當患者連續(xù)2 次及以上監(jiān)測結果顯示胃殘余量＞200 ml，應停止營養(yǎng)液輸注。

（3）腸外營養(yǎng)：當患者腸內營養(yǎng)不耐受時采用腸外營養(yǎng)措施，腸外營養(yǎng)主要以腸外營養(yǎng)劑輸注為主，將各種患者需要的營養(yǎng)要素采用靜脈置管滴注的方式直接輸入到血液中，起到營養(yǎng)支持的作用，營養(yǎng)物質主要包括氨基酸、糖、脂肪、維生素、微量元素等。主要通過靜脈置管滴注，定期更換穿刺位置，并定時更換穿刺部位敷料，置管前后使用生理鹽水沖洗。

1.2.2 觀察組 實施營養(yǎng)序貫護理模式，具體護理流程如下。

（1）成立營養(yǎng)序貫小組：ICU 護士長任組長，選擇營養(yǎng)序貫護理小組成員，并進行集中培訓，主要培訓內容為機械通氣相關方法、機械通氣與營養(yǎng)之間的關系、序貫營養(yǎng)的原理、目的、理念以及護理措施等，所有培訓完成后，對小組成員進行考核，考核合格后納入至營養(yǎng)序貫護理小組正式成員。

（2）腸內營養(yǎng)劑選擇：所有措施與對照組的腸內營養(yǎng)劑選擇護理方式相同。

（3）腸內營養(yǎng)評估：應用腸內營養(yǎng)耐受評分表[7]完成評估，患者評估得分0～2 分，表示患者胃腸功能正?；蜉p度損害，初始25 ml/h 行整蛋白EN配方；患者評估得分3～4 分，表示患者胃腸功能中度損害，初始10～15 ml/h 預消化EN 配方；患者評估得分≥5 分，表示患者胃腸功能重度損害，暫緩EN。行腸內營養(yǎng)后間隔8 h 評估1 次，當患者評分增加≤1分時，持續(xù)腸內營養(yǎng)，并適當增加輸注速度；評分增加2～3 分時，持續(xù)腸內營養(yǎng)，維持原輸注速度或減慢輸注速度；評分增加≥4 分時，暫停腸內營養(yǎng)，并告知醫(yī)生做相應處理，調整后每8 h 重新評估，具體評估分值代表癥狀見表2。

（4）腸外營養(yǎng)：所有措施與對照組的腸外營養(yǎng)護理方式相同。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)狀態(tài)：觀察兩組患者干預前后的白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平。白蛋白正常范圍值35～51 g/L，前白蛋白正常范圍值280～360 mg/L，轉鐵蛋白正常范圍值2.20～4.0 g/L。

（2）免疫指標：觀察兩組患者干預前后的免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、 免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）狀態(tài)。IgA 正常值范圍0.71～3.85 g/L，IgG 正常值范圍7～16.6 g/L，IgM 正常值范圍0.4～3.45 g/L。

（3）恢復指標：護理人員詳細記錄兩組患者氣管拔管時間以及住院時間。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預前兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白營養(yǎng)狀態(tài)水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.2 干預前后兩組患者免疫指標水平比較

干預前兩組患者免疫指標水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者IgA、IgG、IgM 免疫指標水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組患者免疫指標水平比較（g/L）

2.3 兩組患者氣管拔管時間、平均住院時間比較

觀察組患者氣管拔管時間以及平均住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者氣管拔管時間，平均住院時間比較（d）

3 討論

機械通氣為臨床上利用機械輔助通氣的方式之一，能夠達到維持、改善和糾正患者因多種病因導致的呼吸抑制和呼吸衰竭的癥狀，但也會消耗患者身體機能，妨礙正常營養(yǎng)的攝入[8-10]。營養(yǎng)狀況好壞直接與患者呼吸肌肌力密切相關，營養(yǎng)不良會損害患者呼吸肌力量和膈肌功能，導致通氣動力減弱，最終損傷肺部功能，并削弱患者免疫功能，提高并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[11-12]。因此營養(yǎng)狀態(tài)是ICU患者重要的預后指標之一，合理的營養(yǎng)支持方法能夠有助于保持患者體質量，延緩呼吸肌的萎縮，延緩肺部功能的進行性減退，從而維持患者周身各器官組織的新陳代謝。伴隨醫(yī)學技術的發(fā)展，腸外腸內營養(yǎng)支持已廣泛應用于臨床，使得很多無法經口進食或者攝入不足的危重癥患者得以獲取營養(yǎng)支持[13-14]。常規(guī)營養(yǎng)護理模式中雖然也包括腸內與腸外營養(yǎng)的護理，能夠基本上保障患者行機械通氣期間維持營養(yǎng)攝入，但是其因缺乏正確和科學的營養(yǎng)指導理論，無法給予患者更加精準的營養(yǎng)支持。而營養(yǎng)序貫護理能夠使用專業(yè)營養(yǎng)評估表完成患者的針對性評估工作，精準確定患者當下是否適應首選的腸內營養(yǎng)護理方法，選擇達到腸內營養(yǎng)支持目標的手段與措施，同時密切監(jiān)控患者具體情況，聯合腸外營養(yǎng)，避免了過高營養(yǎng)供給導致臟器功能受到損害，保障患者持續(xù)穩(wěn)定的營養(yǎng)供應需求[15-16]。

本研究發(fā)現，干預前兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統計學意義，干預后觀察組患者白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義。表示針對ICU 行機械通氣患者，營養(yǎng)序貫護理模式可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，與何賢省等[17]研究結果相一致。分析原因為腸內營養(yǎng)支持不僅具有簡便、高效、符合人體腸道生理功能的特點，還具備維持創(chuàng)傷后腸道機械、生物、免疫屏障功能，防止細菌滋生與繁殖，減少感染發(fā)生率等腸外營養(yǎng)支持所不具備的效果，故此在營養(yǎng)支持方面首要選擇腸內營養(yǎng)支持。但是由于ICU 患者病情較重，且在機械通氣影響下會遭受不同程度應激，導致胃腸黏膜屏障受損和體內代謝變化，影響胃腸道功能[18]。因此在腸內營養(yǎng)支持的基礎上以腸內營養(yǎng)耐受評分表為依據，可更加科學地分析患者對于營養(yǎng)成分攝入的需要，從而給予患者更加需要的營養(yǎng)物質，保障患者營養(yǎng)水平供給穩(wěn)定，促進患者康復。干預前兩組患者免疫指標水平比較差異無統計學意義，干預后觀察組患者IgA、IgG、IgM 水平均高于對照組，差異有統計學意義。表明對ICU 行機械通氣患者實施營養(yǎng)序貫護理模式可有效調節(jié)其免疫功能,與曹玉華等[19]研究結果相一致。分析原因為機械通氣雖然能夠減少呼吸障礙對患者機體產生的損傷，減少病死率，但是其依然存在一定的負面影響，其中免疫功能受到影響較大。具體表現為細胞免疫球蛋白分泌升高，促使各類炎癥因子大量分泌，形成炎癥反應，提高并發(fā)癥發(fā)生率。而良好的營養(yǎng)水平干預能夠促進分泌型IgA 等免疫球蛋白水平的提高，使得腸道細菌與腸毒素結合，強化患者腸屏障，故此觀察組患者的免疫功能更佳。觀察組患者氣管拔管時間以及平均住院時間均短于對照組，差異有統計學意義。表示對ICU 行機械通氣患者實施營養(yǎng)序貫護理模式可降低患者恢復指標用時，與解曉燕等[20]研究結果相一致。分析原因為通過對患者情況的具體分析，保障了患者機體營養(yǎng)水平的穩(wěn)定，給予其較好的營養(yǎng)支持手段，避免了腸內營養(yǎng)不耐受情況出現，從而提高患者免疫功能，輔助患者機體恢復，縮短了患者氣管拔管時間和住院時間。

綜上所述，ICU 行機械通氣患者應用營養(yǎng)序貫護理模式，能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，調節(jié)免疫功能，縮短患者氣管拔管時間以及平均住院時間，護理效果良好,但介于本次研究疾病種類有限，干擾項目不可控，所以還需要進一步積累疾病種數，在今后的工作中繼續(xù)對重癥醫(yī)學科入住的機械通氣患者進行更加充分的營養(yǎng)評估，以更好更加全面地評價常規(guī)營養(yǎng)護理模式與營養(yǎng)序貫護理模式的效果。