郁偉斌 宋心雨 蔣璟璇 代立松 王銘梁 李躍華 魏小二

咽部淋巴組織豐富，淋巴組織互相通連構(gòu)成淋巴環(huán)：內(nèi)環(huán)由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、舌扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡等構(gòu)成［1］，這些區(qū)域通常發(fā)生的惡性腫瘤包括鱗癌和淋巴瘤等。無論是鱗癌還是淋巴瘤對(duì)于放化療均比較敏感，因此早期準(zhǔn)確診斷咽部淋巴瘤和癌有重要的臨床意義［2-3］。然而，咽部經(jīng)常存在良性黏膜增生，這種增生往往是由于黏膜慢性炎癥和淋巴組織增生引起，這在兒童和成年人尤其是長(zhǎng)期吸煙者中非常常見［4］。因此鑒別咽部惡性腫瘤與良性黏膜增生對(duì)于及時(shí)治療、改善預(yù)后具有重要價(jià)值。

經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)是確診咽部腫瘤性病變的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。但是經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)是有創(chuàng)操作，而實(shí)際工作中并不是每個(gè)患者都需要進(jìn)行活檢或手術(shù)［6］。研究表面鼻咽部淋巴瘤和癌具有一定的MRI特點(diǎn)［7］，而鼻咽部黏膜良性增生在MRI上也具有一定的特征性表現(xiàn)，這些典型MRI特征包括鼻咽黏膜對(duì)稱性增厚、垂直條紋征等［6，8］。此外MRI增強(qiáng)序列在篩查不需要活檢的健康人和發(fā)現(xiàn)不明顯的鼻咽癌中有重要價(jià)值［9］。鼻咽部扁桃體屬于咽部淋巴環(huán)的一部分，因此我們認(rèn)為MRI能夠在鑒別咽部惡性腫瘤（淋巴瘤和癌）與黏膜良性增生中發(fā)揮重要作用，基于此，本研究的目的為進(jìn)一步探討常規(guī)MRI檢查在鑒別咽部惡性腫瘤和咽黏膜良性增生的價(jià)值。

方法

1. 受試者

本項(xiàng)研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?019年1月1日至2022年9月30日間，經(jīng)耳鼻喉科組織活檢證實(shí)的早中期咽部惡性腫瘤和咽部黏膜良性增生患者的臨床及咽部MRI增強(qiáng)圖像。根據(jù)活檢結(jié)果，所有受試者分為早中期惡性腫瘤組（包括淋巴瘤和癌組）和咽部黏膜良性增生組。晚期惡性腫瘤較易識(shí)別、因此被排除。

2. 咽部MRI檢查

頸部咽部MRI檢查在3.0 T磁共振（U780和U790，聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司）聯(lián)合MRI新型梯度線圈（聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司）。所有受試者的咽部MRI掃描范圍包括鼻咽和口咽部。掃描序列如下：

（1）軸位T1WI序列：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=680 ms/8 ms；翻轉(zhuǎn)角=150°；層厚=5 mm；層數(shù)=32層；視野=250 mm×210 mm；矩陣=320×224。

（2）軸位T2WI序列：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=4000 ms/90 ms；翻轉(zhuǎn)角=150°；層厚=5 mm；層數(shù)=32層；視野=260 mm×260 mm；矩陣=384×270。

（3）冠狀位T2WI序列：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=4000 ms/90 ms；翻轉(zhuǎn)角=150°；層厚=3 mm；層數(shù)=25層；視野=240 mm×240 mm；矩陣=256×150。

（4）軸位T1WI增強(qiáng)序列：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=5.5 ms/1.9 ms；翻轉(zhuǎn)角=15°；層厚=4 mm；層數(shù)=45層；視野=260 mm×260 mm；矩陣=288×230。

（5）矢狀位T1WI增強(qiáng)序列：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=3.34 ms/1.22 ms；翻轉(zhuǎn)角=9°；層厚=1.8 mm；層數(shù)=88層；視野=300 mm×300 mm；矩陣=288×220。

（6）冠狀位T1WI增強(qiáng)序列：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間=3.34 ms/1.22 ms；翻轉(zhuǎn)角=9°；層厚=1.8 mm；層數(shù)=72層；視野=300 mm×300 mm；矩陣=288×220。

3. MRI圖像分析

2名放射科醫(yī)生在不知道病理結(jié)果的情況下對(duì)咽部黏膜增厚和可能伴隨的MRI征象進(jìn)行評(píng)估，如意見不一致時(shí)通過討論后確定。在軸位MRI圖像上，咽部黏膜超過3 mm被診斷為異常增厚。在T1WI增強(qiáng)圖像上，咽部黏膜線正常為完整的。強(qiáng)化程度根據(jù)與鄰近肌肉相比情況分為輕度、中等、明顯強(qiáng)化。中等強(qiáng)化定義為比鄰近肌肉強(qiáng)化程度稍高但不高于正常的咽部黏膜。垂直條紋征表現(xiàn)為高信號(hào)和低信號(hào)相間的條紋。咽部黏膜對(duì)稱性通過比較咽部左右兩側(cè)黏膜壁厚度以及黏膜的連續(xù)性有無破壞而確定，單側(cè)咽部黏膜內(nèi)潴留囊腫、氣泡、表明黏膜不被認(rèn)為不對(duì)稱。頸部淋巴結(jié)腫大定義為咽后淋巴結(jié)最短徑≥5 mm，頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)≥11 mm，其他區(qū)域淋巴結(jié)≥10 mm［8］。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS 20進(jìn)行。2組患者的年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，其余人口學(xué)資料和MRI征象特點(diǎn)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。邏輯回歸分析用來分析預(yù)測(cè)咽部惡性腫瘤的最佳MRI征象。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 患者人口學(xué)資料和癥狀

共345例患者具有完整咽部MRI增強(qiáng)資料和內(nèi)鏡或手術(shù)病理結(jié)果，其中62例因?qū)儆谕砥趷盒阅[瘤（n=54）和正常黏膜（n=8）而被排除。最終共283例患者入選本研究：其中51例經(jīng)活檢或手術(shù)證實(shí)為早、中期癌患者，18例確診為淋巴瘤患者，被歸入咽部惡性腫瘤組（n=69）；214例（75.62%）經(jīng)活檢證實(shí)為咽部黏膜良性增生患者，被歸入咽部良性增生組（n=214）。惡性腫瘤組平均年齡與良性增生組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（55.5±15.9）歲vs（57.4±16.2）歲，P=0.436］，但男性患者占比［63.77%（44/69）］較良性增生組［44.86%（96/214）］高（P＜0.001）。

2. 惡性腫瘤和黏膜良性增生的MRI特點(diǎn)

表1顯示2組患者的MRI特點(diǎn)。惡性腫瘤組咽部黏膜增厚均表現(xiàn)為不對(duì)稱（97.10%），而黏膜良性增生主要表現(xiàn)為對(duì)稱性增厚（86.92%）。值得注意的是，我們發(fā)現(xiàn)有28例（13.08%）患者黏膜良性增生為非對(duì)稱性增厚（圖1）。在T1WI增強(qiáng)圖像上，咽黏膜良性增生主要表現(xiàn)為黏膜線完整（97.20%）和輕度強(qiáng)化（78.50%），垂直條紋征（圖2）在咽黏膜良性增生組發(fā)現(xiàn)率為81.30%。惡性腫瘤組的黏膜線不完整（85.51%）和中等明顯強(qiáng)化（69.57%，14.49%），無垂直條紋征象（圖3），上述征象均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖1 典型病例1（左側(cè)腭扁桃體區(qū)黏膜良性增生）影像軸位T2WI（A）圖像顯示左側(cè)腭扁桃體區(qū)明顯增厚，可見垂體條紋征。增強(qiáng)掃描圖像（B）顯示垂直條紋征、黏膜線完整。

圖2 典型病例2影像軸位T2WI（A）、T1WI增強(qiáng)（B）圖像顯示鼻咽黏膜良性增生的垂直條紋征，黏膜線完整。

圖3 典型病例3（T1期鼻咽癌）影像軸位T2WI（A）和T1WI增強(qiáng)（B）圖像顯示鼻咽黏膜呈不對(duì)稱性增厚，鼻咽黏膜線不完整，提示為鼻咽癌。左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（C）進(jìn)一步提示為鼻咽癌。

表1 咽部早中期惡性腫瘤和黏膜良性增生的MRI特點(diǎn)分布

在伴隨MRI征象中，本研究表明惡性腫瘤組有更多的單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（圖3），而黏膜良性增生組僅17例患者有頸部淋巴結(jié)增大（圖4），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

圖4 典型病例4（咽部黏膜良性增生伴頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)）影像軸位T2WI（A）和T1WI增強(qiáng)（B）圖像顯示腭扁桃體及舌根部扁桃體明顯增大，黏膜線完整，可見垂直條紋征，同時(shí)兩側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

表2顯示所有MRI征象特點(diǎn)的邏輯回歸分析結(jié)果。結(jié)果表明，黏膜線完整、垂直條紋征、對(duì)稱性、彌漫咽黏膜增厚、無頸部淋巴結(jié)增大、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大進(jìn)入到預(yù)測(cè)咽部黏膜良性增生的預(yù)測(cè)模型中（P＜0.001）。

表2 咽部黏膜良性增生MRI表現(xiàn)的邏輯回歸分析

討論

咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生往往都表現(xiàn)為咽部黏膜增厚，給鑒別診斷帶來了一定的困難。既往研究多針對(duì)鼻咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生的影像學(xué)表現(xiàn)，針對(duì)整個(gè)咽淋巴環(huán)病變的影像學(xué)研究較少。鼻咽部扁桃體屬于咽部淋巴環(huán)的一部分，因此咽淋巴環(huán)惡性腫瘤和黏膜良性增生可能有著與鼻咽部類似的影像學(xué)表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在MRI多個(gè)征象分布中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中黏膜線完整、垂直條紋征、對(duì)稱性、彌漫咽黏膜增厚、頸部淋巴結(jié)增大在鑒別咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生中具有重要價(jià)值。

與黏膜良性增生組相比，惡性腫瘤組男性患者更多（63.77%）。研究顯示男性比女性患鼻咽癌概率明顯增加［10］。本研究也發(fā)現(xiàn)咽部惡性腫瘤組患者的男性比例高于女性。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)黏膜良性增生的黏膜線完整性要明顯高于咽部惡性腫瘤組，提示黏膜線的完整情況可以作為鑒別咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生的征象之一。咽部惡性腫瘤，無論是癌還是淋巴瘤，均會(huì)破壞相應(yīng)黏膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致黏膜線不完整［7］。

此外，在T2W和T1W增強(qiáng)圖像上我們發(fā)現(xiàn)只有黏膜良性增生組患者存在垂直條紋征，提示垂直條紋征是鑒別咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生的重要征象之一。既往關(guān)于鼻咽部的研究提示垂直條紋征是鑒別鼻咽黏膜良性增生和鼻咽癌的重要征象［6，8，11］，有研究表明出現(xiàn)垂直條紋征可以避免一些不必要的活檢［12］。當(dāng)鼻咽部腺體出現(xiàn)淋巴增生時(shí)使得黏膜和黏膜下層等結(jié)構(gòu)在空間上分離，淋巴增生之間的間隔往往強(qiáng)化明顯，并垂直于腺體，表現(xiàn)為垂直條紋征［13］。咽部其他部位具有與鼻咽部類似的腺體結(jié)構(gòu)，因此垂直條紋征的出現(xiàn)不僅能夠鑒別出鼻咽部良惡性病變、也能夠鑒別咽部其他部位的良惡性病變。

此外，伴發(fā)頸部腫大淋巴結(jié)也是鑒別咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生的鑒別要點(diǎn)之一。咽部惡性腫瘤，無論是癌還是淋巴瘤，均易導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或受累及，因此頸部腫大淋巴結(jié)可作為鑒別咽部惡性腫瘤和黏膜良性增生的要點(diǎn)之一。然而，在黏膜良性增生的患者當(dāng)中，通常也會(huì)伴發(fā)頸部腫大淋巴結(jié)，如本研究中發(fā)現(xiàn)部分病例的頸部淋巴結(jié)顯著增大（圖4），但是仔細(xì)分析圖像發(fā)現(xiàn)盡管淋巴結(jié)體積較大，但是其內(nèi)部信號(hào)均勻、強(qiáng)化程度中等，與相應(yīng)的咽部扁桃體或腭扁桃體信號(hào)和強(qiáng)化方式類似，提示這種腫大淋巴結(jié)也是反應(yīng)性的淋巴增生所致［6］。

此外我們還發(fā)現(xiàn)MRI上病變內(nèi)信號(hào)和強(qiáng)化的均勻度在2組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，常規(guī)序列上信號(hào)不均勻、增強(qiáng)后伴囊變是咽部惡性腫瘤的征象之一。盡管淋巴瘤往往信號(hào)均勻、增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻，但是本研究中入組的惡性腫瘤組病例中癌約占73.9%，癌往往伴發(fā)壞死囊變、因此內(nèi)部信號(hào)和強(qiáng)化往往不均勻，因此惡性腫瘤組與黏膜增生組間病變信號(hào)和強(qiáng)化的均勻度間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)黏膜增厚的不對(duì)稱性可作為鑒別咽部惡性腫瘤和良性增生的重要參考之一。咽部癌或淋巴瘤往往是單側(cè)的不對(duì)稱的，因而表現(xiàn)為局部黏膜不對(duì)稱［14］。然而在本研究中我們發(fā)現(xiàn)在一些黏膜良性增生的患者中咽部黏膜也出現(xiàn)不對(duì)稱性增厚［15］，特別是在腭咽部，表現(xiàn)和淋巴瘤非常接近（圖1）。因此，在咽部出現(xiàn)黏膜不對(duì)稱增厚時(shí)應(yīng)結(jié)合MRI其他征象仔細(xì)分析圖像進(jìn)行鑒別。

本研究也存在一些不足。首先是由于淋巴瘤組病例相對(duì)較少、而沒有將惡性腫瘤組進(jìn)一步分為將淋巴瘤和癌癥組。然而本研究的目的主要是為了區(qū)分黏膜良性增生和惡性腫瘤之間的差異、而不是區(qū)分淋巴瘤和癌癥之間的差異，因此我們最終沒有將惡性腫瘤組進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)分，而且剔除了易于識(shí)別的晚期惡性腫瘤。第二是本研究為回顧性研究，最后的診斷在研究時(shí)候已經(jīng)確定了，因此可能存在一定的選擇偏倚。第三是我們沒有將其他一些征象如黏膜潴留囊腫、黏膜氣泡等征象納入到分析中。然而在腭扁桃體區(qū)，上述征象出現(xiàn)的概率較低，因此本研究沒有將上述征象納入到分析中。最后是本研究只針對(duì)常規(guī)MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，未分析多模態(tài)功能MRI方法，在后續(xù)研究中我們將前瞻性納入多模態(tài)MRI技術(shù)來進(jìn)一步研究。

綜上所述，咽部MRI征象特點(diǎn)有助于鑒別咽部黏膜良性增生和惡性腫瘤。