彭曉梅

( 贛縣區(qū)人民醫(yī)院骨一科, 江西 贛州 341100 )

壓力性損傷又稱壓瘡,指因機體局部組織長期受壓,局部組織血液循環(huán)障礙,長期缺氧缺血,致使組織發(fā)生潰爛壞死。 壓瘡在長期臥床病人及軀體障礙患者上的發(fā)生率極高,具有病程長、難治愈及易復(fù)發(fā)等特點,一直是醫(yī)院護理工作的難題。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因髖關(guān)節(jié)不能活動需長期臥床,老年患者的皮膚彈性較差,術(shù)后壓力性損傷的可能性更大[1]。 壓瘡的發(fā)生可能會引起局部感染,不但增加患者的痛苦,還嚴(yán)重影響了疾病的痊愈,增加患者的身心及經(jīng)濟壓力[2]。 目前,隨著我國的醫(yī)療系統(tǒng)不斷完善,對患者的身心健康提高了關(guān)注,壓力性損傷管理是護理質(zhì)量管理中的一項重要指標(biāo)[3]。 而隨著循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,循證護理在臨床的應(yīng)用開始逐漸廣泛,在臨床護理管理中具有良好效果,集束化護理則是遵循循證護理管理,集合一系列有循證依據(jù)的治療或護理措施來針對性的對某一類或例患者實施護理管理的方式,可有效預(yù)防不良結(jié)局,改善患者預(yù)后。 SSKIN 方案是指預(yù)防壓力性損傷的5 個結(jié)構(gòu),包括皮膚評估、皮膚表面、持續(xù)翻身、失禁和潮濕、營養(yǎng)與水化[4]。 近年在臨床預(yù)防壓力性損傷中具有較好的參考價值。 但在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后壓力性損傷的預(yù)防管理中的應(yīng)用較少。 本研究旨在探討SSKIN 集束化方案在預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷中的應(yīng)用價值,指導(dǎo)臨床護理工作進(jìn)行。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按照組間基本資料具可比性的原則上選取我院2019 年1 月—2019 年6 月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者34例作為對照組,予以常規(guī)術(shù)后護理;選擇我院2019年7 月—2020 年12 月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者33 例作為觀察組,予以SSKIN 集束化護理。 采用簡單隨機法的模式將入組患者進(jìn)行分組:觀察組(n=33),對照組(n=34)。 觀察組,男18 例,女15 例;年齡58—89 歲,平均年齡為(73.03 ±6.78)歲;文化程度:小學(xué)12 例,初中10 例,高中及以上11 例;合并糖尿病10 例;疾病類型:股骨頭壞死17 例,股骨頭骨折17 例。 對照組,男18 例,女16 例;年齡58—89 歲,平均年齡為(73.25 ±6.12)歲;文化程度:小學(xué)11例,初中12 例,高中及以上11 例;合并糖尿病者8例;疾病類型:股骨頭壞死18 例,股骨頭骨折17 例。2 組年齡、性別、文化程度等一般資料無顯著差異(年齡:t= 0.140,P= 0.889;性別:x2= 0.017,P=0.895;文化程度:x2=0.210,P=0.900;合并糖尿病者:x2=0.391,P=0.532;疾病類型:x2=0.014,P=0.906)。 本研究遵循醫(yī)學(xué)研究原則,獲取院方醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);年齡≥58 歲;患者及其家屬對本研究內(nèi)容知曉并同意參與,且簽署書面知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):在護理干預(yù)前皮膚出現(xiàn)壓力性損傷的患者;并發(fā)心腦腎等重大疾病患者;全身或局部有感染跡象的患者;術(shù)前存在大小便失禁者;存在意識障礙的患者;合并精神性疾病患者;無法自主進(jìn)食的患者。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)的術(shù)后護理。 (1)基礎(chǔ)護理:觀察患者的生命體征,注意患者的呼吸情況,及時更換潮濕的敷料及床單。 (2)體位管理:在患者兩腿之間置放三角枕,保持患者下肢的功能位;叮囑患者家屬輔助患者進(jìn)行定時翻身,保障患者皮膚清潔干燥。 (3)健康宣教:為患者及家屬講解術(shù)后的注意事項及指導(dǎo)術(shù)后鍛煉;囑及時清理患者排泄物,保障床單位的整潔干燥。 觀察組患者采用SSKIN 集束化護理方案。 (1)構(gòu)建集束化護理質(zhì)控小組:由護士長擔(dān)任組長,組員由1 名主治醫(yī)師,3 名護理組長組成。小組成員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),通過查找相關(guān)文獻(xiàn),了解壓力性損傷的危險因素及有效干預(yù)措施,分析整理出適用于本科的一套SSKIN 集束化護理流程及護理措施落實情況監(jiān)督表,并進(jìn)行小范圍試驗,確保措施可行性。 (2)培訓(xùn)考核:由組長對參與本次研究的責(zé)任護士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括壓力性損傷的相關(guān)知識(病因、表現(xiàn)、危害和預(yù)防、治療方式)及護理技巧,并采取情景模擬方式進(jìn)行操作考核,確保護理質(zhì)量。 (3)護理內(nèi)容:①皮膚評估。 在入院護理評估單中設(shè)置壓力性損傷結(jié)構(gòu)化評估表,術(shù)前對患者進(jìn)行皮膚狀態(tài)的評估,包括水分、彈性等指標(biāo),了解可能影響患者出現(xiàn)壓力性損傷的風(fēng)險,根據(jù)患者情況作出針對性的預(yù)防措施,術(shù)后每天進(jìn)行1 次皮膚狀態(tài)評估和壓瘡評分。 ②皮膚表面。 對于存在壓瘡風(fēng)險的患者,根據(jù)患者個體情況,在頭枕部、足跟部、肩胛、骶尾部、外踝等骨隆突部位及易受壓、肌肉層較薄弱的身體受壓部位均勻涂抹凡士林或其他潤膚劑,充分進(jìn)行皮膚保護,并貼上水膠體敷料,并與手術(shù)室護士進(jìn)行交接,術(shù)后密切關(guān)注患者的皮膚狀態(tài),并及時更換敷料,保持皮膚清潔干燥。 根據(jù)患者的需求評估,在患者易產(chǎn)生壓力性損傷的部位加用軟枕,使支撐面的壓力分布。 關(guān)注器械對患者皮膚的傷害,制定病房壓力性損傷器械管理表,包括尿管、心電監(jiān)護袖帶、吸氧面罩、胃管、約束帶、管道固定膠帶等,責(zé)任護士根據(jù)表單做好記錄,每1 小時對受壓迫的皮膚進(jìn)行減壓護理和皮膚狀態(tài)檢查并做好記錄,并囑患者家屬對其留置管道進(jìn)行關(guān)注,若有不良情況需及時通知醫(yī)護人員。 對于患者的大小便失禁及汗液血液進(jìn)行及時的處理,保持床單位的整潔與干燥,對肛周皮膚做好清潔保養(yǎng),清潔皮膚時應(yīng)輕柔,在最大程度上保護好皮膚的完整性。 ③保證翻身。 制定有效翻身計劃,標(biāo)注患者所有受壓部位,規(guī)范翻身操作,規(guī)定翻身角度,確保受壓部位得到有效減壓,患者于術(shù)后著棉質(zhì)衣服,由醫(yī)師對患者進(jìn)行評估,在不影響患者手術(shù)效果的情況下進(jìn)行翻身計劃,固定好手術(shù)部位,指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行翻身,每2 小時進(jìn)行1 次翻身,翻身時護理人員必須當(dāng)場進(jìn)行協(xié)助指導(dǎo),保證有效翻身。 在條件允許的情況下可為患者請本院理療科會診,為患者制定專業(yè)的活動計劃。 ④持續(xù)關(guān)注。 在院期間每天對患者的皮膚情況進(jìn)行關(guān)注,對于在院已出現(xiàn)壓力性損傷的患者,按照標(biāo)準(zhǔn)的壓力性損傷護理管理進(jìn)行嚴(yán)密護理,并每天進(jìn)行評估記錄,觀察患者轉(zhuǎn)歸情況。 并指導(dǎo)延續(xù)護理計劃,面對面與患者及其家屬講解出院后居家護理的要點以及注意事項,并囑患者囑醫(yī)囑進(jìn)行用藥,不可自行減藥,特別是合并糖尿病的患者,更應(yīng)積極控制。 對于在院未出現(xiàn)壓力性損傷的患者,仍需予以延續(xù)性護理,囑其居家注意活動,發(fā)現(xiàn)皮膚狀態(tài)異常應(yīng)及時來院進(jìn)行干預(yù),控制發(fā)展。 每周對患者進(jìn)行1 次電話隨訪或家庭訪視,了解患者情況,并給予相應(yīng)康復(fù)指導(dǎo)。 ⑤營養(yǎng)支持。 告知患者及其家屬,患者應(yīng)當(dāng)有規(guī)律的進(jìn)食,鼓勵他們每天進(jìn)食充足的能量,不吃刺激性的食物,清淡飲食。 由營養(yǎng)師根據(jù)患者的口味進(jìn)行飲食的指導(dǎo),早期以清淡為主,多以蔬菜,新鮮水果為主;術(shù)后2 周可行高營養(yǎng)飲食,如魚湯、骨頭湯等;術(shù)后4 周以高鈣飲食為主,多食含鈣量高的食物,如牛奶等。 在院期間由醫(yī)院營養(yǎng)食堂統(tǒng)一發(fā)放食物,出院后要求患者家屬延續(xù)院內(nèi)飲食計劃,保障患者的營養(yǎng)供給,并監(jiān)督患者進(jìn)食。(4)評價改進(jìn):由護士長每周進(jìn)行護理效果的評價,對不足處提出整改措施,不斷提升護理質(zhì)量。 2 組患者均持續(xù)干預(yù)1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)分別于護理干預(yù)前后,對患者進(jìn)行壓瘡評分(Braden)和髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris)[5],評估患者的壓力性損傷風(fēng)險和髖關(guān)節(jié)功能。Braden 評分總分23 分,分?jǐn)?shù)越高,說明發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越小,Harris 評分總分100 分,分?jǐn)?shù)越高,說明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。 (2)記錄2 組在護理干預(yù)期間的壓力性損傷的發(fā)生率。 (3)采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表 2002 (nutrition risk screening2002,NRS2002)[6]對2 組患者護理干預(yù)前后的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估。 內(nèi)含患者基本資料、疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)(近期體重、進(jìn)食狀況)3 方面,以疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)為主要評估項,疾病狀態(tài)評分1 -3 分,營養(yǎng)狀態(tài)評分0—3 分,以2 項總分為最終評估結(jié)果,若年齡≥70 歲在總分基礎(chǔ)上加1 分。 總分越高,說明營養(yǎng)狀態(tài)越差。 (4)隨機抽取本科護理人員10 名,在實行SSKIN 集束化管理前后進(jìn)行業(yè)務(wù)水平考核。 觀察其業(yè)務(wù)水平變化:包括理論知識及操作技能考核,每項100 分,分?jǐn)?shù)越高,說明業(yè)務(wù)水平越好。 (5)對2組進(jìn)行護理滿意度調(diào)查。 由患者或患者家屬進(jìn)行服務(wù)滿意度評價,分為4 等級,即非常滿意、滿意、一般、不滿意,進(jìn)行量化評分,評分1—4 分,分?jǐn)?shù)越高,滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

參與數(shù)據(jù)錄入人員均經(jīng)數(shù)據(jù)采集錄入培訓(xùn),數(shù)據(jù)錄入采用雙人背靠背錄入雙份,雙人核對后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 本研究將SPPS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析工具,計量資料,如入組患者年齡、Braden評分、Harris 評分、護理人員業(yè)務(wù)水平等,利用Shapiro-Wilk 檢驗方法均滿足正態(tài)分布且方差齊,以(±s)表示,組間差異行兩樣本獨立t檢驗,計數(shù)資料,如入組患者性別、文化程度、合并糖尿病例等,用例(n)或百分比(%)表示,組間差異行x2檢驗,當(dāng)P＜0.05時提示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者Braden 和Harris 評分比較

在護理干預(yù)前,2 組患者的Braden 和Harris 評分比較無明顯差異(P＞0.05);護理干預(yù)后,觀察組的Braden 評分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),觀察組的Harris 評分與對照組相比無明顯差異(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組患者Braden 和Harris 評分比較( ±s,分)

表1 2 組患者Braden 和Harris 評分比較( ±s,分)

Braden Harris組別 例數(shù)護理前 護理后 護理前 護理后對照組 34 12.36±1.56 13.12±1.12 51.23±4.21 55.56±6.21觀察組 33 12.52±1.23 17.31±1.21 50.26±4.36 56.12±5.96 t 0.441 13.919 0.877 0.356 P 0.661 ＜0.001 0.384 0.723

2.2 2 組患者NRS2002 評分比較

觀察組護理前平均NRS2002 評分為(3.12 ±0.87)分,護理后平均NRS2002 評分為(2.78 ±0.25) 分; 對照組護理前平均NR2002 評分為(3.14 ± 0.79) 分,護 理 后 平 均NRS2002 評 分 為(2.47 ±0.31)分。 2 組護理前NR2002 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.098,P=0.922),護理后,觀察組NRS2002 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.512,P ＜0.001)。

2.3 2 組患者壓力損傷發(fā)生率比較

觀察組的總壓力性損傷發(fā)生率為5.88%,低于對照組的 30.30%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.793,P=0.009)。 見表2。

表2 2 組患者壓力損傷發(fā)生率比較(n,%)

2.4 醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平

護理人員在實行SSKIN 集束化護理后理論知識和操作技能均得到提高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平( ±s,分)

表3 醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平( ±s,分)

組別 例數(shù) 理論知識 操作技能實行前 10 88.64 ±5.21 89.98 ±2.87實行后 10 92.36 ±1.14 94.57 ±1.68 t 2.728 4.365 P 0.014 ＜0.001

2.5 2 組患者滿意度評分比較

觀察組平均滿意度評分為(3.42 ±0.13)分,對照組平均滿意度評分為(3.25 ±0.15)分。 觀察組滿意度評分高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.962,P＜0.001)。

3 討論

壓力性損傷又稱壓瘡、褥瘡,由于局部組織長期受壓,導(dǎo)致長時間的缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而引起組織潰爛壞死。 壓瘡護理一直是臨床護理的重點指標(biāo),預(yù)防壓瘡已成為臨床研究熱點。 壓瘡的病因分為局部因素和全身因素,局部因素包括來自于身體質(zhì)量和所受力、摩擦力、剪切力、局部皮膚溫度、濕度;其中垂直壓力是最重要的致病因素。 臨床以手術(shù)后需長期臥床或癱瘓的患者多見,尤其在骨骼突出處常見[7]。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或骨折的主要治療手段,康復(fù)期較長,需長期臥床,而老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者,因身體機能的原因,營養(yǎng)狀態(tài)不佳,皮膚彈性差,肌肉量少,術(shù)后懼怕活動,術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生率極高[8]。 因而需對老年患者提高關(guān)注,加強護理。 常規(guī)的護理模式更注重于當(dāng)下的診療護理,無法避免壓力性損傷的發(fā)生。 SSKIN 集束化護理模式是將各類有效的護理措施集中起來,根據(jù)患者的自身情況制定出最佳的護理措施,是一種有效的護理管理方案[9]。 本研究將此模式帶入老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理中,構(gòu)建符合本科的護理流程,以最大程度的降低壓力性損傷的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示在護理干預(yù)后,觀察組的Braden評分明顯高于對照組,2 組比較有差異性,觀察組的Harris 評分與對照組相比無明顯差異。 Braden 評分是判斷壓瘡發(fā)生危險性的一種重要評估方法,Harris評分常用來評估保髖和關(guān)節(jié)置換的效果[10]。 說明SSKIN 集束化護理方案可以降低患者的壓力性損傷的風(fēng)險,且不會影響髖關(guān)節(jié)的功能。 分析其原因可能是,在SSKIN 集束化護理方案中,壓力性損傷預(yù)防措施貫穿整個圍術(shù)期,包括術(shù)前、術(shù)后、出院后。 因考慮手術(shù)時間較長,患者需保持一個姿勢,故在術(shù)前予以皮膚狀態(tài)評估,根據(jù)患者情況予以皮膚保護,以最大程度保護患者皮膚狀態(tài);術(shù)后密切關(guān)注患者皮膚狀態(tài),并對可能影響患者出現(xiàn)壓力性損傷的因素進(jìn)行密切關(guān)注,有效降低患者的壓力性損傷的風(fēng)險。且SSKIN 集束化護理方案不僅關(guān)注患者術(shù)后壓力性損傷的預(yù)防,且根據(jù)手術(shù)特性進(jìn)行翻身計劃制定,預(yù)防壓力性損傷的同時做好手術(shù)保護。 研究顯示,護理后,觀察組NRS2002 評分低于對照組,說明觀察組的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組,可能與予以營養(yǎng)支持有關(guān),在SSKIN 集束化護理中,邀請專業(yè)的營養(yǎng)師為患者進(jìn)行個性化的飲食計劃,并由我院營養(yǎng)食堂進(jìn)行統(tǒng)一配送,保證了患者的營養(yǎng)供給,有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 既往研究也有顯示,患者的營養(yǎng)狀態(tài)差,也易發(fā)生壓瘡[11]。 本研究結(jié)果顯示,觀察組的總壓力性損傷發(fā)生率為5.88%,低于對照組的30.30%,分析其原因可能是,SSKIN 集束化護理方案中以最大程度避免患者壓力性損傷的風(fēng)險。 既往研究[12]也有表明無效翻身也是導(dǎo)致壓力性損傷的一大因素,在本研究制定規(guī)范保證受壓皮膚得到有效減壓。 也有研究稱[13],未持續(xù)關(guān)注高危風(fēng)險人群也是導(dǎo)致壓力性損傷的原因之一,故本研究對患者進(jìn)行持續(xù)關(guān)注,制定延續(xù)性護理計劃,告知患者及其家屬居家護理要點并定時進(jìn)行隨訪,予以健康指導(dǎo)。 本研究還注重護理人員的培訓(xùn),確保了護理質(zhì)量,且本研究在正式實施前開展小范圍試驗,確保護理措施可行性,并制定護理措施落實情況監(jiān)督表,確保措施完整實施,提高護理效果,有效降低患者的壓力性損傷發(fā)生率。 郭桂麗[14]等研究中也提到這一觀點,說明SSKIN 集束化護理方案可以有效的降低患者的壓力性損傷發(fā)生率。 本研究顯示,實施SSKIN 集束化護理后,護理人員的業(yè)務(wù)水平有所上升,醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平提高可為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),進(jìn)一步提高患者臨床護理效果,降低壓力性損傷發(fā)生率。 研究顯示,觀察組的護理滿意度高于對照組,說明患者對SSKIN 集束化護理更為青睞,可能與護理效果有關(guān),且在本研究的護理流程構(gòu)建和實施中不斷進(jìn)行查漏補缺,不斷完善護理內(nèi)容,提高護理質(zhì)量。

綜上所述, SSKIN 集束化方案可以降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的壓力性損傷的風(fēng)險,從而降低患者壓力性損傷的發(fā)生率,且不會影響髖關(guān)節(jié)的功能,值得臨床推廣。 本研究局限選取對象均為老年患者,樣本量較少且觀察周期較短,在結(jié)果呈現(xiàn)上可能出現(xiàn)選擇性偏倚。 今后應(yīng)擴大樣本量,延長觀察周期,做進(jìn)一步研究。