[摘要]目的：評價A型肉毒毒素新型三點注射法治療中國人群輕度眉間紋并預(yù)防眉下垂的臨床效果。方法：選擇2021年1月-2021年5月就診的86例輕度眉間紋就醫(yī)者，隨機分為A組（傳統(tǒng)五點注射法組）和B組（新型三點注射法組）。觀察比較兩組的操作時間，就醫(yī)者術(shù)中痛覺、治療效果、眉下垂發(fā)生率和就醫(yī)者滿意度。結(jié)果：五點注射法的操作時間顯著長于三點注射法（P＜0.05）；五點注射法術(shù)中疼痛VAS評分顯著高于三點注射法（P＜0.05）；所有患者至術(shù)后90 d隨訪均未見有眉間紋出現(xiàn)，術(shù)后120 d隨訪時五點注射法有2例出現(xiàn)眉間紋。五點注射法在術(shù)后14 d復(fù)診有1例出現(xiàn)抬眉時輕度眉下垂，三點注射法術(shù)后均未見眉下垂發(fā)生；患者術(shù)后滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三點注射法的滿意度評分值更高。結(jié)論：A型肉毒毒素新型三點注射法治療中國人群輕度眉間紋療效確切，患者術(shù)中疼痛感低、滿意度高，可以有效預(yù)防術(shù)后眉下垂的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]眉間紋；A型肉毒毒素；三點注射法；眉下垂

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0009-04

Effect of Botulinum Toxin Type A with a Novel 3-point Injection Technique in the Treatment of Mild Glabellar Lines and to Avoid Eyebrow Ptosis in Chinese Population

MENG Fanjin

（Beijing Evercare Medical Beauty Hospital， Beijing 100144，China）

Abstract： Objective? To assess the effect of botulinum toxin type A with a novel 3-point injection technique in the treatment of mild glabellar lines and to avoid eyebrow ptosis in Chinese population. Methods? A total of 86 patients with mild glabellar lines between January 2021 and May 2021 were randomly divided into 2 groups： group A （traditional 5-point injection technique） and group B （novel 3-point injection technique）. Operation time， patient pain during operation， treatment outcome， incidence of eyebrow ptosis and patient satisfaction were recorded and assessed. Results? The operation time of the 5-point injection technique was significantly longer than that of the 3-point injection technique （P＜0.05）. The pain VAS score of the 5-point injection technique was significantly higher than that of the 3-point injection technique （P＜0.05）. There were no glabellar lines in all the 86 patients until the 90-day follow-up， 2 cases with glabellar lines in the 120-day follow-up in the 5-point injection group. There was 1 case of mild eyebrow ptosis in the 5-point injection technique group in 14-day follow-up during frontalis contraction， and no eyebrow ptosis occurred in the 3-point injection technique group. There was no statistically significant difference in postoperative satisfaction among patients （P＞0.05）， and the satisfaction score of the 3-point injection technique group was higher. Conclusion? Botulinum toxin type A with a novel 3-point injection technique for the treatment of mild glabellar lines in Chinese population is effective， with lower pain during treatment and higher patient satisfaction， and could effectively prevent the postoperative eyebrow ptosis， and has high clinical value.

Key words： glabellar lines; botulinum toxin type A; 3-point injection technique; eyebrow ptosis

眉間紋體現(xiàn)出的面部情緒在社交中可能會形成負(fù)面反饋，在皮膚科臨床診療過程中，就醫(yī)者求診心切。A型肉毒毒素自1992年首次被報道用于眉間紋的美學(xué)治療以來，其注射技術(shù)在過去近30年不斷發(fā)展，適應(yīng)證范圍不斷擴大[1]。其治療原理為通過特異性阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿從突觸前神經(jīng)末梢釋放來阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)[2]。將定量的A型肉毒毒素注射于不同部位和層次，作用于目標(biāo)肌肉或腺體已被廣泛用于延緩上面部皺紋，目前中國已經(jīng)批準(zhǔn)將其用于眉間紋和眼周魚尾紋的治療。

研究顯示，使用A型肉毒毒素傳統(tǒng)五點注射法治療后眉下垂的發(fā)生率為3.1%，且與所使用的A型肉毒毒素的品牌無關(guān)[3]。盡管眉下垂的時間不會持續(xù)很久，但因會影響患者面部情緒表達，降低患者術(shù)后滿意度，故臨床治療中應(yīng)予以避免。近期，有國外學(xué)者在傳統(tǒng)五點注射法治療眉間紋的基礎(chǔ)上提出了新型三點注射法，并報道可預(yù)防術(shù)后眉下垂[4]，但該注射方法在中國人群中治療眉間紋及預(yù)防術(shù)后眉下垂的效果尚未見報道。本臨床研究旨在評估新型三點注射法注射A型肉毒毒素對中國人群輕度眉間紋的療效，并評估其預(yù)防眉下垂的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2021年5月在筆者醫(yī)院治療的86例輕度眉間紋就醫(yī)者，其中男4例，女82例。就醫(yī)者根據(jù)所用注射方法分為傳統(tǒng)五點注射法組（A組）和新型三點注射法組（B組），每組43例（男2例，女41例）。兩組均使用注射用A型肉毒毒素（商品名：保妥適，Allergan Pharmaceuticals Ireland公司，100單位/支），注射操作前使用2.5 ml生理鹽水溶解100 U的A型肉毒毒素。兩組就醫(yī)者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號（2020-063），就醫(yī)者均對本研究知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有就醫(yī)者均符合輕度眉間紋的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療區(qū)范圍內(nèi)無其他皮膚疾病；③非孕期或哺乳期婦女；④研究前未接受過其他涉及眉間紋的治療；⑤對本研究所涉及藥物無過敏史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個月內(nèi)局部曾接受過可能激發(fā)炎癥反應(yīng)的治療；②眉間部位6個月內(nèi)曾注射過軟組織充填劑；③眉間部曾有過外傷史、手術(shù)治療史或換膚術(shù)治療；④患有嚴(yán)重的臟器功能障礙；⑤患有免疫缺陷性疾病或自身免疫功能障礙者。

1.4 注射方法：A組使用傳統(tǒng)五點注射法[5]（見圖1A），眉頭正上方5 mm位置，行骨膜上額肌下層次注射4 U；內(nèi)眥中點與眉頭中點連線中部位置行皮下注射4 U；眉頭外側(cè)的眉上緣上方5 mm位置，行皮下注射2 U。垂直注射，避免觸碰骨膜。B組使用新型三點注射法[4]，在左右內(nèi)眥韌帶連線與面中線的交點處對降眉間肌進行單個位點注射（見圖1B中1號位點）4 U，該位點的注射角度垂直于鼻骨表面，注射針頭與骨面持續(xù)地直接接觸；在眉毛的內(nèi)側(cè)和下邊緣對皺眉肌進行注射，與中線和額骨下緣呈45°角進針，注射過程中針頭與骨面直接接觸，該注射位點左右各一個（見圖1B中2號位點），分別注射4 U。無需其他注射位點。兩組術(shù)中所用注射針頭均為一次性無菌注射針（規(guī)格型號30G，13 mm RWLB，浙江康德萊）。所有注射操作均由一名具有經(jīng)驗的皮膚科?？漆t(yī)師完成，允許醫(yī)師根據(jù)就醫(yī)者實際情況對每位點注射劑量進行微調(diào)，每位點微調(diào)劑量不超過1 U。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 操作時間：記錄術(shù)者在各注射位點注射肉毒毒素操作所需要的總時長，不包括術(shù)前準(zhǔn)備時間和術(shù)后交待醫(yī)囑的時間。

1.5.2 就醫(yī)者術(shù)中痛覺VAS評分：完成注射后即刻給予患者VAS視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS）評價術(shù)中疼痛感受，在白色卡片上用黑色簽字筆劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端標(biāo)為0，表示無痛，另一端標(biāo)為10，表示不能忍受的劇痛，中間部分均分為10份，標(biāo)記1～9。按大小表示不同程度的疼痛，疼痛越劇烈對應(yīng)的分值越大。就醫(yī)者評分時根據(jù)注射術(shù)中的自我疼痛程度在橫線上標(biāo)記一個記號。測量記錄卡片上對應(yīng)的數(shù)值，數(shù)值精確到1 mm，設(shè)定1 mm長度的VAS評分值為0.1分[2]。

1.5.3 治療效果：由主治醫(yī)師評估就醫(yī)者眉間紋情況。分別于治療前、治療后7 d、治療后14 d、治療后30 d、治療后90 d和120 d進行評價。采用改良自眉間紋五級評分法[6]的二級評分法評分如下：0級=沒有眉間紋；1級=輕度眉間紋。

1.5.4 眉位置評估[5]：使用標(biāo)準(zhǔn)的柔性軟尺在治療前和治療后14 d分別測量內(nèi)眥、瞳孔和外眥豎直向上分別至眉的內(nèi)側(cè)頭部、中間和外側(cè)頭部的毛發(fā)段下緣的距離（單位：mm）。囑就醫(yī)者在最大收縮額頭肌肉（額肌）時再進行一次相同的測量。記錄患者發(fā)生眉下垂的情況并統(tǒng)計發(fā)生率。測量時患者取端坐位，平視正前方。從眼眶內(nèi)上角延眶上緣（簡稱眉線），以此線為基準(zhǔn)，根據(jù)眉下垂程度予以分級：①眉體眉梢的1/3于線下緣為輕度眉下垂；②眉體眉梢的2/3于線下緣為中度眉下垂；③大于2/3或整個眉毛于眉下緣、眉形呈“八”字形外觀為重度眉下垂。

1.5.5 就醫(yī)者滿意度：對就醫(yī)者本次治療的滿意度進行調(diào)查，由就醫(yī)者在0～5分之間打分，滿分為5分，評分越高，代表就醫(yī)者對治療的滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。使用兩獨立樣本t檢驗分析操作時間、術(shù)中疼痛VAS評分和就醫(yī)者滿意度的差異。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 操作時間：五點注射法的操作時間為（35.10±3.61）s，三點注射法的操作時間分別為（21.80±2.67）s。三點注射法的操作總時長顯著小于五點注射法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）。

2.2 術(shù)中疼痛VAS評分：五點注射法組術(shù)后疼痛VAS評分為（4.45±1.01）分，三點注射法組術(shù)后疼痛VAS評分為（2.49±0.55）分。三點注射法術(shù)后即刻疼痛VAS評分要顯著低于五點注射法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。

2.3 眉間紋療效：兩組治療后7 d、治療后14 d、治療后30 d和治療后90 d均未出現(xiàn)眉間紋。治療后120 d，傳統(tǒng)五點注射法有2例就醫(yī)者出現(xiàn)輕度眉間紋復(fù)發(fā)（見圖3N），新型三點位注射組未記錄到眉間紋復(fù)發(fā)。典型病例見圖2～3。

2.4 術(shù)后眉下垂評估：五點注射法有1例在術(shù)后14 d復(fù)診時出現(xiàn)抬眉時雙側(cè)眉下垂（輕度）（見圖4），靜息狀態(tài)下未見發(fā)生眉下垂，該例眉下垂就醫(yī)者術(shù)后7 d、術(shù)后30 d、90 d和術(shù)后120 d復(fù)診時均未見眉下垂；三點位法注射組術(shù)后7 d、術(shù)后14 d、術(shù)后30 d、術(shù)后90 d和術(shù)后120 d均未見有眉下垂發(fā)生。

2.5 就醫(yī)者滿意度：五點注射法組評分為（4.70±0.48）分，三點注射法組為（4.90±0.31）分，五點注射法與三點注射法間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.406），但是三點注射法的滿意度平均數(shù)值要高于五點注射法，提示三點注射法就醫(yī)者滿意度更高。

3? 討論

面部表情肌肉的反復(fù)收縮會導(dǎo)致皺紋產(chǎn)生。眉間紋是一種正常的面部表情紋，其形成的原因是眉間復(fù)合體過度收縮。隨著人年齡的增長，面部的皺紋會逐漸加深，雙眉間逐漸形成較深的皺褶。眉間紋的出現(xiàn)是面部皮膚典型的老化征象，會對面部美觀有不同程度的影響，并在情緒表達和他人感知中發(fā)揮重要作用[5]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展以及公眾對面部年輕化認(rèn)知的不斷變化，民眾對于注射醫(yī)療美容的接受度不斷增加[7]。

A型肉毒毒素治療眉間紋的傳統(tǒng)注射方法為五點法或七點法。兩項五點注射法的雙盲、多中心對照研究使用總量20 U的A型肉毒毒素進行注射，一個位點位于降眉肌和降眉間肌中，另外四個位點位于雙側(cè)皺眉肌中，這些注射在大多數(shù)患者中表現(xiàn)出理想的治療效果[8]。但傳統(tǒng)注射法的注射位點位于降眉肌、皺眉肌和降眉間肌中，注射后有可能導(dǎo)致額肌的升眉段受到影響，導(dǎo)致無法抬高眉毛并在靜息時出現(xiàn)眉下垂。術(shù)者臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后眉形改變在抬眉動作時比靜息狀態(tài)時更為明顯，即在抬眉動作時給人以更為明顯的“眉下壓感”。新型三點注射法獨特的注射位點針對皺眉肌和降眉間肌的肌肉起點進行注射，在治療眉間紋的同時可以有效避免眉下垂的發(fā)生。研究顯示，盡管對于A型肉毒毒素注射的劑量有標(biāo)準(zhǔn)化的方案可供參考，但仍然需要根據(jù)患者的個人情況做出個性化的定制方案以達到最佳的治療效果[9]。本研究在使用新型三點法注射進行治療時，并沒有限制對于每個位點所用的A型肉毒毒素的用量。這種個性化治療的需求是為了避免本研究受到所謂“就醫(yī)者因素”的影響而產(chǎn)生結(jié)果偏倚，即允許醫(yī)生根據(jù)就醫(yī)者的肌肉解剖結(jié)構(gòu)、軟組織厚度、就醫(yī)者年齡、性別等因素差異來對每位點注射劑量進行個體需求調(diào)整，以達到最佳的治療效果。

A型肉毒毒素注射后最常見報道的不良反應(yīng)為頭痛、上瞼下垂、眉下垂、面部麻痹和注射部位并發(fā)癥（如：疼痛、腫脹和血腫）[10]。其中注射A型肉毒毒素眼部不良反應(yīng)的比例明顯偏高，一項系統(tǒng)評價和Meta分析報告顯示眼部的不良反應(yīng)多出現(xiàn)在術(shù)后14 d左右[11]，本研究中五點注射法組所出現(xiàn)的1例術(shù)后眉下垂發(fā)生于術(shù)后14 d，與文獻報道一致。眉下垂雖為一過性的不良反應(yīng)，但卻會對患者的自我感覺帶來較大影響，造成患者術(shù)后滿意度降低。研究顯示，相較于傳統(tǒng)的五點位法，采用改良三點位法注射A型肉毒毒素治療眉間紋術(shù)后發(fā)生眉下垂的比例低，患者術(shù)后滿意度高[5]。本研究中傳統(tǒng)五點位注射組中有1例就醫(yī)者在術(shù)后14 d隨訪中發(fā)生抬眉時輕度眉下垂，而靜息狀態(tài)下未見眉下垂，該例眉下垂就醫(yī)者在抬眉時眉外側(cè)下垂程度比內(nèi)側(cè)下垂程度更為明顯。眉下垂的不良反應(yīng)會對就醫(yī)者的面部情緒表達產(chǎn)生影響，發(fā)生眉下垂后會給人以精神面貌不佳的困頓感。

就醫(yī)者對治療的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但三點位法注射的滿意度評分平均值更高，提示對就醫(yī)者使用三點注射法有可能獲得更高的術(shù)后滿意度。術(shù)后滿意度的差別可能與操作時間，術(shù)中疼痛和術(shù)后眉下垂的發(fā)生有關(guān)[12-13]。就醫(yī)者的術(shù)中疼痛VAS評分出現(xiàn)了差異，三點注射法的術(shù)中疼痛感要明顯低于五點注射法操作。經(jīng)過與就醫(yī)者進一步溝通發(fā)現(xiàn)，五點注射法就醫(yī)者疼痛較為明顯的兩個位點為皺眉肌止點（見圖1A中的3號位點）。分析原因可能為該位點較為表淺，對于注射的痛覺反應(yīng)較大，在治療時應(yīng)予以注意。

本研究的一個局限之處在于眉間紋的嚴(yán)重程度僅由治療醫(yī)師進行半定量評估，而未經(jīng)由盲法設(shè)置的第三方獨立進行獨立評估。由治療醫(yī)師本人進行眉間紋評估可能會導(dǎo)致結(jié)果偏向更為積極的方面，未來需要設(shè)計雙盲的臨床評價。本研究的另一個局限之處在于樣本量較小，一些差異可能因樣本量不足而未能充分顯現(xiàn)，尤其是對于發(fā)生眉下垂的不良反應(yīng)，未來需要通過進一步增大樣本量來對就醫(yī)者術(shù)后眉下垂進行分析。三點注射法可以對眉間紋產(chǎn)生4個月的治療效果[5]，但A型肉毒毒素治療眉間紋的療效為3～6個月。故本研究的120 d術(shù)后隨訪時間仍顯不足，應(yīng)進一步進行術(shù)后180 d隨訪觀察遠期效果，評估就醫(yī)者臨床療效的穩(wěn)定性和遠期滿意度并進行分析，評估新型三點注射法的遠期療效（6個月以上）是否優(yōu)于傳統(tǒng)五點注射法。

綜上，A型肉毒毒素新型三點注射法治療中國人群輕度眉間紋療效確切，患者疼痛感低、滿意度高，可以有效預(yù)防術(shù)后眉下垂的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1]Dorizas A，Krueger N，Sadick N S.Aesthetic uses of the botulinum toxin[J].Dermatol Clin，2014，32（1）：23-36.

[2]鄭罡，周成霞，魯慧，等.三種干預(yù)方法對A型肉毒毒素眉間紋注射疼痛影響的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（10）：1082-1084.

[3]Brin M F，Boodhoo T I，Pogoda J M，et al.Safety and tolerability of onabotulinumtoxinA in the treatment of facial lines：a meta-analysis of individual patient data from global clinical registration studies in 1678 participants[J].J Am Acad Dermatol，2009，61（6）：961-970.

[4]Cotofana S，Pedraza A P，Kaufman J，et al.Respecting upper facial anatomy for treating the glabella with neuromodulators to avoid medial brow ptosis-A refined 3-point injection technique[J].J Cosmet Dermatol，2021，20（6）：1625-1633.

[5]高明菊，楊名，吳炳為，等.A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸治療眉間紋效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（11）：51-53.

[6]Flynn T C，Carruthers A，Carruthers J，et al.Validated assessment scales for the upper face[J].Dermatol Surg，2012，38（2 Spec No.）：309-319.

[7]姚翠英，陳芳.眼周年輕化術(shù)后A型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射對眼周皺紋改善的效果評價[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（2）：100-103.

[8]Sanctis P C，Bussamara P M V，F(xiàn)erreira K V，et al.The one21 technique：an individualized treatment for glabellar lines based on clinical and anatomical landmarks[J].Clin Cosmet Investig Dermatol，2021，14：97-105.

[9]Bravo B S F，Carvalho R M，Gallo B F，et al.A retrospective study supporting the importance of individualizing the dose of botulinum toxin according to the age[J].J Cutan Aesthet Surg，2021，14（1）：88-92.

[10]Jiang H，Zhou J，Chen S.Different glabellar contraction patterns in chinese and efficacy of botulinum toxin type a for treating glabellar lines：a pilot study[J].Dermatol Surg，2017，43（5）：692-697.

[11]Jia Z，Lu H，Yang X，et al.Adverse events of botulinum toxin type a in facial rejuvenation： a systematic review and Meta-analysis[J].Aesthetic Plast Surg，2016，40（5）：769-777.

[12]Park M Y，Ahn K Y.Scientific review of the aeshtetic uses of botulinum toxin type A[J].Arch Craiofac Surg，2021，22（1）：1-10.

[13]Alouf E，Murphy T，Alouf G.Botulinum toxin type a：evaluation of onset and satisfaction[J].Plast Surg Nurs，2019，39（4）：148-156.

[收稿日期]2022-02-14

本文引用格式：孟繁瑾.A型肉毒毒素新型三點注射法治療中國人群輕度眉間紋并預(yù)防眉下垂的效果探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：9-12.