袁家德 姜杰 趙靜 邊曦 劉虎 柯家祥 朱志軍 李寧

[摘要]目的：探討特重度燒傷患者在身體無法提供大片中厚皮片或全厚皮片時用刃厚頭皮皮片移植聯(lián)合彈力套壓迫治療手背部深度燒傷的療效。方法：選擇近8年筆者科室收治的6例特重度燒傷伴手背部深度燒傷的患者為研究對象，患者燒傷面積均大于80%，采用早期切削痂移植刃厚頭皮并在植皮成活后盡早戴彈力套壓迫術(shù)區(qū)或全手部，術(shù)后隨訪3～32個月，觀察患者手部療效。結(jié)果：6例患者中1例患者手部因削痂后基底血供較差導(dǎo)致植皮成活率較低，待創(chuàng)面肉芽組織生長再次植皮治療后創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面瘢痕增生較明顯；其他5例患者手部均植皮成活良好，瘢痕增生不明顯，遠期隨診手功能無明顯障礙。結(jié)論：對于身體無法提供大片中厚或全厚皮片的特重度燒傷患者，早期使用刃厚頭皮皮片移植聯(lián)合彈力套壓迫治療手背部深度燒傷，是簡單有效的治療方法，可以取得良好的遠期效果。

[關(guān)鍵詞]刃厚頭皮皮片；彈力套壓迫；特重度燒傷；手背部深度燒傷；移植

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2023）06-0041-03

Clinical Observation on the Treatment of the Deep Burn on the Back of the Hand of Patients with Extremely Severe Burn by Scalp Epidermal Skin Graft and Elastic Sleeve Compression

YUAN Jiade1，JIANG Jie2，ZHAO Jing1，BIAN Xi1，LIU Hu1，KE Jiaxiang1，ZHU Zhijun1，LI Ning1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011，Shandong，China; 2.Department of General Surgery，Jimo Second People's Hospital，Qingdao 266214，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the efficacy of scalp epidermal skin graft combined with elastic sleeve compression in the treatment of deep burn on the back of hand in patients with extremely severe burn when the body cannot provide large medium or full thickness skin graft. Methods? Six cases of extremely severe burns with deep burns on the back of the hands treated in the author's department in the past 8 years were selected as the study objects，and the burn area of the patients was more than 80%. Early scab cutting and thick scalp transplantation were adopted，and elastic sleeves were put on to compress the operative area or the whole hand as soon as possible after the skin graft was successful. The postoperative follow-up was 3-32 months to observe the curative effect of the patients' hands. Results? Among the 6 patients，1 patient had a low survival rate of skin grafting due to poor base blood supply after crusting. After the growth of wound granulation tissue and skin grafting，the wound healed and wound scar hyperplasia was obvious. The other 5 patients had good hand skin grafting survival，scar hyperplasia was not obvious，and there was no obvious dysfunction of hand function after long-term follow-up. Conclusion? It is a simple and effective method to treat the deep burn on the back of the hand with scalp epidermal skin graft combined with elastic sleeve compression in the early stage for the patients with extremely severe burns whose body cannot provide large or medium thickness skin graft.

Key words： scalp epidermal skin graft; elastic sleeve compression; extremely severe burns; deep burns on the back of the hand; transplantation

由于燒傷事故發(fā)生時火場溫度較高，雙手背部暴露在外，導(dǎo)致絕大多數(shù)特重度燒傷患者均伴有手背部深度燒傷，治療中常用中厚皮片或全厚皮片游離移植，在創(chuàng)面愈合的同時恢復(fù)手的功能和外觀。但多數(shù)特重度燒傷患者剩余未燒傷或淺度燒傷的皮膚不能提供大片的中厚或全厚皮片，一般采取反復(fù)換藥，等待創(chuàng)面肉芽組織生長后或切削痂后，采用郵票狀刃厚皮片或微粒皮移植的方法治療手背部深度燒傷。但創(chuàng)面愈合后瘢痕增生明顯，常伴有瘢痕攣縮，后期手部畸形，不僅嚴重影響外觀及功能，還影響患者心理健康。為給予這類患者更好的治療方法，筆者選擇近8年科室收治的6例特重度燒傷伴手背部深度燒傷的患者，采取早期切削痂后游離頭皮刃厚皮片移植聯(lián)合彈力套壓迫治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月1日-2021年12月31日筆者科室收治的6例特重度燒傷伴手背部深度燒傷的患者為研究對象。其中男5例，女1例；年齡27～49歲，平均43.33歲；雙手背部深度燒傷5例，右手背部深度燒傷1例；燒傷面積80%～93%TBSA，平均84.67%TBSA；手術(shù)時機在傷后3～7 d，平均5.33 d；6例患者頭皮均未燒傷。

1.2 方法

1.2.1 刃厚頭皮皮片移植：全麻后止血帶下行手背部切痂或削痂術(shù)，注意保留有活力的皮下筋膜組織，保護肌腱腱膜和骨膜的完整。放松止血帶后可見創(chuàng)面有大量而且較均勻的出血點，電凝徹底止血，并再次予以創(chuàng)面消毒，生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面；頭皮備皮消毒后行常規(guī)膨脹麻醉，以滾軸取皮刀削取刃厚頭皮，以單層凡士林油紗覆蓋頭皮取皮區(qū)，再以厚紗布適當(dāng)加壓包扎。反復(fù)輕輕揉搓削取的頭皮皮片，并用生理鹽水反復(fù)清洗去除皮片附帶的毛干，制備成白色柔軟的皮片，移植到手背創(chuàng)面，皮片間隙要盡量小，皮片之間無需縫合固定，位于創(chuàng)面外緣的皮片與創(chuàng)緣間斷縫合固定，創(chuàng)面依次覆蓋單層凡士林油紗、碘伏紗布，再以厚干紗布覆蓋，分手指單獨固定皮片，保持腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)于功能位，適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后手部術(shù)區(qū)置于高出胸部水平位置。術(shù)后第3天換藥，觀察皮片有無移位及皮片下有無積液和血腫，繼續(xù)適當(dāng)加壓包扎，無感染跡象一般2 d換藥一次。術(shù)后7～9 d拆線。

1.2.2 彈力套壓迫治療：術(shù)前或術(shù)后第1次換藥時由專業(yè)人員測量患者手部各部位尺寸，定做彈力套，等患者植皮成活及創(chuàng)面愈合后盡早使用。測量時一般取患者手掌或手指周徑的80%作為彈力套周徑，制作時接縫處材料邊緣需外翻，手套近端長度需超過原創(chuàng)面3 cm。早期戴彈力套前需先用一層平整的紗布將手背部包好，再緩慢由遠端開始戴上彈力套，壓力以患者感覺到明顯有壓迫感而無疼痛感為宜，此時指端呈鮮紅色或暗紅色。前期需24 h持續(xù)戴彈力套，3個月以后每天戴12 h以上，彈力套需使用6個月以上。隨著時間的延長，壓力逐漸增加。戴彈力套的同時對腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)進行主動和被動功能鍛煉。

2? 結(jié)果

2.1 住院期間治療結(jié)果：6例患者均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染；1例患者因右手創(chuàng)面深達深筋膜全層，切痂后基底血供較差，導(dǎo)致植皮成活不佳，經(jīng)過換藥等創(chuàng)面處理，待創(chuàng)面肉芽組織生長以后再次植皮治療后創(chuàng)面愈合；其他5例患者絕大多數(shù)植皮完全成活，少部分多數(shù)成活。創(chuàng)面在術(shù)后9 d愈合的有2只手，12～14 d愈合的有8只手，21 d愈合的有1只手。6例患者均在創(chuàng)面愈合后立即戴彈力套，除2例患者因彈力套太緊而重新改款，晚戴了3 d，期間以彈力繃帶壓迫治療外，均按照要求24 h持續(xù)穿戴壓迫治療，同時由陪護或者患者本人進行腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。住院期間觀察，6例患者手背部植皮術(shù)后表面平整，皮片接縫有線型瘢痕，但瘢痕均未明顯隆起。

2.2 隨訪結(jié)果：隨訪時間最短為術(shù)后3個月，最長32個月；除1只手因二次植皮手術(shù)愈合，創(chuàng)面瘢痕增生較明顯，掌指關(guān)節(jié)及部分指間關(guān)節(jié)功能障礙以外，其他10只手背部植皮區(qū)域表面平整，瘢痕增生輕微，上皮與基底無明顯粘連，關(guān)節(jié)功能無明顯障礙。

2.3 典型病例：某女，43歲，因液化氣爆燃燒傷全身3 h入院，診斷燒傷93%（Ⅱ度～Ⅲ度）。傷后第4天行右手切痂頭皮刃厚皮片移植術(shù)，皮片絕大部分成活，術(shù)后第12天創(chuàng)面愈合，開始戴彈力套并功能鍛煉。隨訪32個月，手背部術(shù)區(qū)瘢痕增生輕微，外觀滿意，功能基本保全。見圖1。

3? 討論

在人類的長期進化過程中，手的結(jié)構(gòu)日趨精細，功能愈發(fā)復(fù)雜，手不僅是人的勞動器官，還可以表達人類的情感。同時，手是身體的暴露部位且手背部皮膚較薄，特重度燒傷患者往往伴有手背部深度燒傷，后期常遺留有瘢痕增生導(dǎo)致的畸形和功能障礙[1]，嚴重者會喪失自理能力甚至勞動能力，影響患者的身心健康[2]。因此，手背部深度燒傷的治療效果對患者具有十分重要的意義[3]。

為盡量保障手部的功能及外觀，手背部深度燒傷的治療方法一般有：①全厚皮片移植、中厚皮片移植或皮瓣移植[4]，但特重度燒傷患者往往難以提供；②在自體皮供給極度缺乏的情況下采用郵票狀皮片或微粒皮移植，在創(chuàng)面愈合后瘢痕增生明顯，后期瘢痕攣縮嚴重，關(guān)節(jié)不同程度畸形，影響功能及外觀；③去細胞異體真皮加自體刃厚皮片移植，醫(yī)療費用高昂，且原材料日趨緊缺。筆者選取的6例特重度燒傷患者均不能提供大片自體皮或皮瓣，在病情允許的前提下采取早期切削痂移植刃厚頭皮并在植皮成活后盡早戴彈力套壓迫術(shù)區(qū)或全手部，輔以各關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得了滿意的遠期療效。

彈力套壓迫療法的理論依據(jù)：燒傷創(chuàng)面愈合后，局部病理改變?yōu)檠軘U張，膠原纖維增多，排列雜亂，呈螺旋狀或結(jié)節(jié)狀，并逐漸形成增生性瘢痕[5-7]。壓迫療法是一種機械壓迫，由彈性織物對燒傷愈合部位持續(xù)壓迫[8]，使瘢痕組織中毛細血管栓塞、數(shù)量減少。有研究顯示，壓迫治療的有效壓力應(yīng)達到2～3.3 kPa[8]才能造成瘢痕組織缺血缺氧，使螺旋狀膠原纖維重新排列，組織中二氧化碳分壓上升，氧分壓下降，血管數(shù)量減少，管腔變窄，內(nèi)皮細胞變性、破碎等，造成組織缺血。缺血缺氧激活了瘢痕組織中的膠原酶，加速了瘢痕組織中膠原纖維的分解，另一方面降低了瘢痕組織的新陳代謝，使瘢痕組織內(nèi)的成纖維細胞不能制造膠原纖維，使膠原纖維的合成減少[9-11]。

手背部深度燒傷治療注意事項：①手背部深度燒傷要盡早行切削痂植皮手術(shù)，一般建議在傷后3～7 d，切削痂時注意準(zhǔn)確判斷燒傷深度，既要盡量完全切除壞死組織，又要防止切除正常組織，切削痂后手背部的正常軟組織越多，皮片與基底的粘連越輕，遠期效果越好[12]；②多數(shù)特重度燒傷患者多伴有呼吸道燒傷、電解質(zhì)紊亂及全身感染等，救治成活有不同的難度，在需要應(yīng)用盡量多的頭皮盡快覆蓋更多的創(chuàng)面以救治患者的生命時，手部治療只能放在次要位置；③對于創(chuàng)面深達腱膜、骨膜甚至骨骼時，即使刃厚頭皮也難以移植成活，該類患者建議保留少量深筋膜軟組織，經(jīng)過換藥等長出肉芽組織后再行植皮手術(shù)；④手部包扎時要將手保持于功能位[13]，即腕背伸20°～25°，拇指充分外展，掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈，其他手指略微分開，其他諸指間關(guān)節(jié)微屈且一致；⑤植皮成活及創(chuàng)面愈合后盡早戴彈力套，同時進行各關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，彈力套要戴3個月以上，最好6個月以上；壓力要適中，壓力過大會影響血液循環(huán)，患者感覺疼痛，不易接受治療，壓力過小則達不到治療目的[14-15]。

綜上，特重度燒傷患者在身體無法提供中厚皮片或全厚皮片時，若頭皮完好，在病情允許的前提下早期采取刃厚頭皮皮片移植聯(lián)合彈力套壓迫治療手背部深度燒傷，可以最大限度保留和恢復(fù)患者手的外觀和功能，方法簡單有效，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]張偉，謝衛(wèi)國，張衛(wèi)東，等.吻合血管的擴張皮瓣治療大面積燒傷患者瘢痕攣縮畸形[J].中華燒傷雜志，2019（6）：410-416.

[2]薛兵建，謝中垚，王大方.燒傷瘢痕患者心理康復(fù)的研究進展[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（10）：633-635.

[3]楊興華，黃曉元，雷少榕，等.保留變性真皮并移植大張自體皮修復(fù)手部深度燒傷的遠期療效觀察[J].中華燒傷雜志，2005，21（1）：27-29.

[4]田鈞，謝松濤，計鵬，等.手部深度燒傷早期綜合治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（9）：1356-1358.

[5]Fei H，Mingzhu L，Honghong G，et al.Synthesis，characterization and functional properties of low substituted acetylated corn starch[J].Int J Biol Macromol，2012，50（4）.1026-1034.

[6]Elton M，Madhu S M.Pediatric thermal burns and treatment： a review of progress and future prospects[J].Medicines，2017，4（4）：91.

[7]Stekelenburg C M，Marck R E，Verhaegen P D H M，et al.Perforator-based flaps for the treatment of burn scar contractures：a review[J].Burns & trauma，2017，5（1）：5.

[8]Anand S C，Govarthanam K K，Gazioglu D.A study of the modelling and characterisation of compression garments for hypertrophic scarring after burns.Part 1：modelling of compression garments[J].J Text I，2013，104（7）：661-667.

[9]謝彬.深度燒傷患者彈力繃帶壓力治療對增生性瘢痕恢復(fù)情況的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（10）：62-65.

[10]慕怡菲，金子敏，閻玉秀，等.燒傷瘢痕康復(fù)壓力衣的研究現(xiàn)狀與展望[J].服裝學(xué)報，2020，5（5）：393-397.

[11]陳學(xué)巧，任新兵.壓力療法聯(lián)合激光照射對燒傷后瘢痕增生的治療效果[J].西南國防醫(yī)藥，2016，26（9）：1061-1063.

[12]溫珍華，劉琴，宋斌生，等.早期大張皮移植結(jié)合彈力套治療手部深度燒傷患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2020，33（17）：83-84.

[13]顧玉東.重視手外傷處理后手功能位的要求與康復(fù)治療[J].中華手外科雜志，2012，28（6）：321.

[14]李璐，唐京萍，金濤.序貫壓力康復(fù)措施結(jié)合護理干預(yù)對手燒傷瘢痕形成患者功能恢復(fù)及預(yù)后的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：146-148.

[15]李婷，潘建華，黃峻，等.序貫壓力康復(fù)療法聯(lián)合負壓創(chuàng)面治療技術(shù)對手燒傷后瘢痕攣縮修復(fù)患者關(guān)節(jié)功能障礙及瘢痕情況的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（10）：51-54.

[收稿日期]2022-05-20

本文引用格式：袁家德，姜杰，趙靜，等.刃厚頭皮皮片移植聯(lián)合彈力套壓迫治療特重度燒傷患者手背部深度燒傷的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：41-43.