沈利水 吳靈敏

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)是一類主要由橋粒蛋白基因缺陷引起的遺傳相關(guān)性心肌病,表現(xiàn)為心肌組織的凋亡壞死并被纖維組織浸潤替代,是導(dǎo)致青壯年猝死的重要原因[1]。右心前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置及Epsilon波等特征性心電改變是ARVC診斷的重要依據(jù)[2]。但在部分特殊群體中,上述指標(biāo)的診斷價(jià)值存在爭議[3]。新近提出的一些心電學(xué)新指標(biāo)則為ARVC的診斷、疾病分型、病情評(píng)估以及危險(xiǎn)分層等方向提供了重要參考,筆者針對(duì)這些最新的心電學(xué)研究動(dòng)態(tài)作一綜述。

1 用于ARVC診斷的心電指標(biāo)

右心前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置雖然是ARVC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,但在正常兒童和黑人耐力運(yùn)動(dòng)員中,上述特征可以是生理性改變,增加了與ARVC 的鑒別難度。Imamura等[4]發(fā)現(xiàn),ARVC兒童V1～V3導(dǎo)聯(lián)T 波倒置幅度多呈進(jìn)行性加深,在V5導(dǎo)聯(lián)可突然轉(zhuǎn)為正向,這種T 波不連續(xù)(T-wave discontinuity,TWD)是重要的鑒別指標(biāo),其識(shí)別ARVC 的特異性達(dá)99%。關(guān)于TWD 的產(chǎn)生機(jī)制目前尚不清楚,推測(cè)其可能與右室擴(kuò)張后導(dǎo)致的T 波向量改變有關(guān)。在黑人運(yùn)動(dòng)員中,長期的耐力訓(xùn)練往往同時(shí)造成J點(diǎn)抬高和T 波倒置等異常,而孤立性的T 波倒置更多見于ARVC 患者[5]。此外,T波倒置深度也具有ARVC 診斷價(jià)值。Peters[6]發(fā)現(xiàn),V1導(dǎo)聯(lián)T 波倒置深度≥2 mm,診斷ARVC的特異性和敏感性分別為97%和94%,陰性預(yù)測(cè)價(jià)值達(dá)99%。而雙極V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置深度≥3 mm,診斷ARVC的敏感性也達(dá)到93%[7]。

由于局灶疤痕造成的傳導(dǎo)延遲,ARVC 患者右心導(dǎo)聯(lián)S波較為寬鈍,S波降支與升支之間的夾角較大。研究指出,V1導(dǎo)聯(lián)S波時(shí)限＞48 ms或V2導(dǎo)聯(lián)S波夾角＞12.5°有著最佳的ARVC辨識(shí)敏感性和特異性[8]。不同于右束支器質(zhì)性病變?cè)斐傻膫鲗?dǎo)異常,ARVC疤痕累及右束支出口導(dǎo)致的不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯常伴V1導(dǎo)聯(lián)R/S＜1。另外,因激動(dòng)波在疤痕區(qū)的前傳早于晚電位,近85%的ARVC 患者可出現(xiàn)右心前導(dǎo)聯(lián)QRS 起始部的小偏轉(zhuǎn)或切跡,也可作為ARVC診斷的非特異性指標(biāo)。

ARVC與心臟結(jié)節(jié)病(cardiac sarcoidosis,CS)容易混淆。CS是一類漸進(jìn)性發(fā)展的免疫性心肌病,可累及右心系統(tǒng),表現(xiàn)出與ARVC類似的心功能不全和心電圖改變。Vasaiwala等[9]發(fā)現(xiàn),有15%的CS患者會(huì)因誤診為ARVC 而延誤治療。心肌活檢和核素檢查是確診CS的重要依據(jù),近年來研究發(fā)現(xiàn),心電圖也是區(qū)分CS和ARVC 的有效工具。CS主要累及室間隔基底部,可影響His束和右束支等傳導(dǎo)系統(tǒng),呈現(xiàn)出一定的激動(dòng)與傳導(dǎo)異常。Hoogendoorn 等[10]指出,同時(shí)符合V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R′波、最大的R′波表面積≥1.65 mm2及PR 間期≥220 ms三個(gè)條件時(shí),可從ARVC人群中有效識(shí)別出CS,其敏感性和特異性為85%和96%。此外,心內(nèi)電生理檢查時(shí)心內(nèi)膜雙極/單極低電壓區(qū)面積的比值≥0.45也是區(qū)分CS的可靠指標(biāo),其外部驗(yàn)證的敏感性和特異性均達(dá)到100%[11]。

2 指導(dǎo)ARVC分型的心電指標(biāo)

經(jīng)典的ARVC主要累及右心系統(tǒng),而新近證據(jù)表明,類似的病理性改變也可同時(shí)或單獨(dú)累及到左心系統(tǒng),因此新近共識(shí)引入了致心律失常性心肌病(arrhythmogenic cardiomyopathy,ACM)的概念[12]。由于心肌受累范圍的不同,這部分患者呈現(xiàn)出獨(dú)特的心電學(xué)特征,根據(jù)心電圖的變化,可推測(cè)心室受累的程度。最新發(fā)表的帕多瓦標(biāo)準(zhǔn)定義了左室受累的心電圖特征:①在無完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)左心前V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T 波倒置;②在無肥胖、肺氣腫及心包積液時(shí),出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波低電壓;③出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)或室性心動(dòng)過速(簡稱室速)[13]。雖然上述心電圖改變識(shí)別左室受累的敏感性較好,但特異性欠佳,包括缺血性心肌病、心肌淀粉樣變性等在內(nèi)的多種心肌疾病也可引起側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T 波倒置或肢導(dǎo)聯(lián)低電壓等改變。因此,ACM 的確診仍有賴于心臟磁共振及心肌活檢等檢查。

ARVC的另一種“阜外分型”則是根據(jù)患者的遺傳、臨床、影像及病理特點(diǎn)進(jìn)行分類,不同類型有著相應(yīng)的心電特征[14]。第一和第二類以右室受累為主并伴不同的基因突變特征,但兩者的心電圖表現(xiàn)類似,可見到右心前V1～V3導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅降低、時(shí)限延長及波形碎裂、S波低鈍、右束支傳導(dǎo)阻滯及T 波倒置等典型ARVC心電學(xué)改變。第三類為雙心室受累,多伴DSP 或PLN 等基因突變,第四類以左室受累為主,無基因異常,這兩類患者的右心前導(dǎo)聯(lián)心電圖改變并不明顯,但前壁導(dǎo)聯(lián)與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的QRS波累積時(shí)限比值(QRSd V1～3/V4～6)具有重要意義。雙心室均衡受累時(shí)比值接近1,當(dāng)左室受累為主時(shí),左室激動(dòng)時(shí)間延長,其比值可低至0.87。研究還發(fā)現(xiàn),V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS波累積振幅則與右室殘存的心肌數(shù)量存在顯著關(guān)聯(lián),振幅越低,則右室受累越嚴(yán)重,其殘留的心肌也越少。此外,右心前導(dǎo)聯(lián)QRS碎裂也可反映右室心肌細(xì)胞的丟失,但其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義還有待論證。

3 評(píng)估ARVC病變的心電指標(biāo)

ARVC 的病變多由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行性發(fā)展,當(dāng)QRS波形接近正常且延遲激動(dòng)波較小時(shí),病變多局限于心外膜下,而S波的增寬往往提示三尖瓣周及右室漏斗部的受累[15]。Hsieh等[16]報(bào)道,不同導(dǎo)聯(lián)間QRS 離散度越高,則ARVC受累范圍及致心律失?；|(zhì)越彌漫。QRS波碎裂的導(dǎo)聯(lián)越多,ARVC受累范圍越廣,而導(dǎo)聯(lián)位置則對(duì)應(yīng)了異常低電壓區(qū)和碎裂電位的分布[17]。心電圖T 波倒置范圍與三維電標(biāo)測(cè)下的異?；|(zhì)也有對(duì)應(yīng)關(guān)系。Kubala等[18]報(bào)道,相較于V1～V3導(dǎo)聯(lián)T 波倒置,超過V3導(dǎo)聯(lián)T 波倒置者往往具有更廣的心內(nèi)膜低電壓區(qū)面積(31.4%±18.9%vs 16.5%±14.6%;P＝0.008)和心外膜低電壓區(qū)面積(56.0%±19.3%vs 40.1%±24.9%;P＝0.030)。

信號(hào)平均心電圖(signal-averaged electrocardiogram,SAECG)是一種識(shí)別細(xì)微的電信號(hào)改變的有效工具,通過信號(hào)平均技術(shù)可以將微伏級(jí)心電信息進(jìn)行放大、疊加和記錄,不僅能用于ARVC 診斷,還可提示心律失常的基質(zhì)分布。Chung等[19]研究發(fā)現(xiàn),符合多項(xiàng)SAECG 診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARVC患者,往往擁有更廣的右室內(nèi)外膜低電壓區(qū)面積和更長的內(nèi)外膜激動(dòng)時(shí)間,可作為ARVC 患者需要心外膜消融的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在Liao等[20]的研究中,40%的ARVC 患者在導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)SAECG 參數(shù)好轉(zhuǎn),這部分人群有著更低的室速復(fù)發(fā)率(P＝0.02,OR:0.28),提示SAECG 也可作為消融術(shù)后遠(yuǎn)期療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

4 指導(dǎo)ARVC危險(xiǎn)分層的心電指標(biāo)

由于ARVC 具有較高的室性心律失常和猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行早期的危險(xiǎn)分層非常有必要。Bhonsale等[21]研究報(bào)道,廣泛的T 波倒置(＞V3)顯著增加ARVC 患者室速/心室顫勸(簡稱室顫)及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療的風(fēng)險(xiǎn)(HR＝4.2,P＝0.03)。當(dāng)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)2個(gè)及以上的T 波倒置時(shí),可使復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍。QRS波碎裂、胸導(dǎo)聯(lián)QRS 波振幅比值(V1～V3QRS 波累積振幅/V1～V6QRS波累積振幅)＜0.48以及室早負(fù)荷等也均與ARVC 預(yù) 后 有 關(guān)。Cadrin-Tourigny 等[22]基 于528 例ARVC患者構(gòu)建的心律失常預(yù)測(cè)模型證實(shí),非持續(xù)性室速發(fā)作史、24 h室早負(fù)荷及T 波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)等均可獨(dú)立預(yù)測(cè)室性心律失常的發(fā)生,使用該預(yù)測(cè)模型,可減少約21%的不必要ICD 植入。

除上述常見的心電指標(biāo)外,新近提出的系列復(fù)極指標(biāo)也具有較好的危險(xiǎn)分層價(jià)值。Chung等[23]分析了T 波振幅波動(dòng)與ARVC不良結(jié)局的關(guān)聯(lián)性,發(fā)現(xiàn)T 波振幅變化＞66μV具有最佳的危險(xiǎn)分層價(jià)值,可有效預(yù)測(cè)室性心律失?；蛐脑葱遭朗录?。T 波峰末間期(Tpe)是指T 波頂點(diǎn)至T 波終末的時(shí)間間期,反映了心室跨壁復(fù)極離散度,是心肌梗死、肥厚型心肌病、Brugada綜合征等的危險(xiǎn)分層新指標(biāo)。Alizade等[24]和Cekirdekci等[25]發(fā)現(xiàn),ARVC 患者的Tpe存在不同程度的延長,并與全因死亡密切相關(guān),但由于未能排除抗心律失常藥物對(duì)復(fù)極過程的影響,因此Tpe的臨床意義還有待驗(yàn)證。早期研究提出ARVC 中J點(diǎn)抬高較為普遍,出現(xiàn)率達(dá)31%～64%,并與室顫和猝死等不良預(yù)后相關(guān)。但根據(jù)最新的早復(fù)極定義[26],ARVC 早復(fù)極比例僅為8.0%,且與不良結(jié)局事件并無明顯相關(guān)性。Peters[27]提出,JT 間期則是一項(xiàng)潛在的預(yù)后指標(biāo),其數(shù)值的延長可增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),而JT＞30 ms者往往合并有嚴(yán)重心律失常。

電生理檢查過程中,誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫也是ARVC患者心源性猝死及適合植入ICD 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,標(biāo)測(cè)到大片低電壓區(qū)及碎裂電位往往提示其預(yù)后不佳。Lin等[28]對(duì)34例ARVC患者進(jìn)行內(nèi)外膜基質(zhì)標(biāo)測(cè),發(fā)現(xiàn)心律失常基質(zhì)的心外膜下橫向分布較透壁性分布具有更高的致心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

5 ARVC相關(guān)的其他心律失常

ARVC的典型特征為室性心律失常,但越來越的證據(jù)表明,ARVC的病變進(jìn)展也可累及心房及傳導(dǎo)系統(tǒng),導(dǎo)致多種房性心律失常和房室傳導(dǎo)功能異常。報(bào)道顯示,ARVC合并房性心律失常的比例在14%～37%不等,以心房顫動(dòng)最為多見,其中男性、年齡增長、左房增大等可增加罹患風(fēng)險(xiǎn),而房性心律失常將增加ICD 不恰當(dāng)放電、全因死亡及心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29－30]。一項(xiàng)納入1 986例ARVC患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn),ARVC患者合并房性心律失常的比例高達(dá)18%,而ICD 的植入可提高檢出率[31]。Wu 等[32－33]指出,雖然ARVC患者心房擴(kuò)張較為普遍,但持續(xù)性房性心律失常的發(fā)生率不到10%,服用β受體阻滯劑或胺碘酮等抗心律失常藥物可能有益于改善其發(fā)作。ARVC 心房擴(kuò)張的同時(shí)伴隨心房壁的僵硬度增加,由此導(dǎo)致的心房收縮及舒張功能不全,可能是造成房性心律失常的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[34]。

早期的尸檢研究證實(shí),近70%的ARVC 患者存在傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化和或脂肪浸潤,而傳導(dǎo)組織中細(xì)胞間縫隙連接的破壞也會(huì)進(jìn)一步干擾正常的電學(xué)傳導(dǎo),由此構(gòu)成了緩慢型心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)。Peters等[35]發(fā)現(xiàn),6%的ARVC 患者合并有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯。另一項(xiàng)研究指出,在病情較重的ARVC 人群中,包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在內(nèi)的緩慢型心律失常發(fā)生率可高達(dá)32.4%,心房的擴(kuò)張將增加其罹患風(fēng)險(xiǎn),其中14%的患者需植入起搏器[36]。矛盾的是,ARVC患者往往因室性心律失常而需服用抗心律失常藥物,可能促進(jìn)緩慢型心律失常的發(fā)生,因此定期進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)非常有必要。

6 小結(jié)

心電圖在ARVC的診斷、分型及預(yù)后評(píng)價(jià)等過程中發(fā)揮著重要作用。雖然受抗心律失常藥物、自主神經(jīng)活性、合并的基礎(chǔ)疾病等因素的干擾,心電指標(biāo)的指導(dǎo)價(jià)值仍有待進(jìn)一步論證,但作為一種廉價(jià)、無創(chuàng)、不受檢測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)水平等因素影響的檢測(cè)手段,心電圖及其新指標(biāo)將為ARVC 的早期篩查及精準(zhǔn)診治提供重要幫助。