劉榕臻

（福建省晉江市醫(yī)院泌尿外科，福建 晉江 362200）

膀胱癌屬于泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率較高[1-2]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，加之我國人口老齡化不斷加劇、環(huán)境條件的變化等，國內(nèi)膀胱癌的患病數(shù)量、致死人數(shù)明顯增加。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)也得到了長足的發(fā)展[3-4]。腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)在治療膀胱癌方面的效果顯著，該手術(shù)方式可有效降低患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。基于此，本研究針對我院2014年1月至2021年10月收治的56例膀胱癌患者進(jìn)行分組探討，比較腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的臨床應(yīng)用效果，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年1月至2021年10月收治的56例行根治性膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（31例）和對照組（25例）。觀察組中男22例，女9例；年齡52～77歲；鱗狀細(xì)胞癌2例，尿路上皮癌28例，腺細(xì)胞癌1例；低級別尿路上皮癌13例，高級別尿路上皮癌15例。對照組中男19例，女6例；年齡53～76歲；鱗狀細(xì)胞癌為1例，尿路上皮癌24例；低級別尿路上皮癌11例，高級別尿路上皮癌13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知曉本次研究，簽署知情同意書；經(jīng)膀胱鏡下活檢確診為膀胱腫瘤；接受腹腔鏡與開放手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并其他重要器官嚴(yán)重病變者；心、肺、肝、腎功能不全者；凝血功能異?；蛘系K者。

1.2 方法 對照組行開放式根治性膀胱切除手術(shù)治療。男性患者全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，選用5 cm高的墊高方枕放在臀部位置。皮膚消毒處理完成后，使用無菌手術(shù)巾鋪蓋在消毒處。在患者恥骨正中位開始直至臍部，行直線切割操作，切割長度為15～20 cm（根據(jù)患者體質(zhì)量情況決定）。切開皮膚、皮下組織，分離腹直肌及前后鞘，切開腹膜，進(jìn)入腹腔，分別在兩側(cè)髂血管水平處找到雙側(cè)輸尿管，打開后腹膜，將雙側(cè)輸尿管分別向下游離至靠近膀胱處暫時(shí)結(jié)扎切斷曠置；選擇“倒刺線”法將恥骨前列腺韌帶與前列腺背靜脈叢縫合結(jié)扎后切斷，游離至前列腺尖部尿道，游離膀胱頂部，用電刀分離膀胱頂部腹膜，使其與膀胱分離，盡量保留腹膜。在前列腺部出現(xiàn)游離現(xiàn)象，剪開狄氏筋膜，通至直腸之前的位置，在前列腺處連接輸精管、精囊動脈后切斷處理，將其分離至前列腺尖頂處，此處切割操作需小幅度進(jìn)行，嚴(yán)防直腸受損。分離膀胱兩側(cè)的韌帶至盆底，探查盆筋膜，逐一繞開膀胱韌帶，神經(jīng)血管分布在前列腺后，年齡較小的患者有性功能需求，在鉗夾時(shí)應(yīng)盡量注意避免損傷血管神經(jīng)束，手術(shù)操作人員可借助直角鉗，輕微用力控制前列腺，保持其尖部位置的固定性，在其旁側(cè)的尿道進(jìn)行切斷、結(jié)扎等處理。在處理完成后，可取得膀胱、精囊、前列腺的樣本組織。女性患者實(shí)施氣管插管全身麻醉，臀部墊高仰臥位，切開腹壁各層組織進(jìn)入腹腔，于髂血管水平處游離輸尿管，向內(nèi)側(cè)游離卵巢及輸卵管傘，離斷子宮動脈后繞開子宮處分布的韌帶，撥開此處的軟組織直至子宮頸。輸尿管到達(dá)膀胱時(shí)，切斷此管，向下?lián)荛_膀胱四周的組織、血管等。采取切開的方式處理子宮前壁覆膜，切膜后可見陰道、子宮頸等位置，此時(shí)膀胱前側(cè)位置處于游離狀態(tài)，使用電鉤處理盆內(nèi)筋膜，使用雙極電凝處理，切斷陰蒂處的筋脈。在處理完成后，可觀察到膀胱頸和尿道。將膀胱和子宮等切除，取出標(biāo)本。所有病例均行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃，切開髂外動脈的血管鞘至髂總動脈分叉處，清除髂外血管、髂內(nèi)血管、閉孔、骶前等處淋巴結(jié)，同時(shí)清除周圍脂肪淋巴組織。

觀察組采取腹腔鏡手術(shù)治療，采用全身麻醉處理，患者取仰臥位，頭高足低位，使用方形枕頭墊高臀部，用擋板固定患者的肩部位置，對手術(shù)區(qū)皮膚消毒處理，鋪設(shè)手術(shù)專用毛巾。采取五點(diǎn)穿刺操作方法于患者肚臍之下作一穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)環(huán)形小切口，將其分布至腹直肌位置，稍微用力處理皮膚，在腹腔處添加Veress針，創(chuàng)建人工氣腹，注入二氧化碳，壓力為12～15 mm Hg。將10 mm長的穿刺鏡放于切口處，適當(dāng)縫合，防止切口變形。在兩側(cè)腹直肌四周作2個刺點(diǎn)。在第3個穿刺點(diǎn)位放12 mm套管，在臍下2～3 cm處麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置作第4、5穿刺點(diǎn)，第2、4、5穿刺點(diǎn)放置5 mm套管。手術(shù)者站在患者左側(cè)，將腸管推向頭側(cè)，用對照組的方法清除左、右側(cè)淋巴結(jié)和脂肪組織、盆腔標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，探查直腸膀胱內(nèi)凹處，選擇其上2 cm的位置，借助超聲刀進(jìn)行覆膜切割處理，分隔兩側(cè)輸精管，夾閉處理Hem-o-lok，暫停使用超聲刀，開啟位于直腸之前的筋膜，分隔處理前列腺內(nèi)部的尿道部。分隔處理的部位有前列腺與直腸、膀胱兩側(cè)壁、盆筋膜。分隔處理完成可見前列腺尖部，此時(shí)可將靜脈復(fù)合結(jié)構(gòu)進(jìn)行切斷處理，使其從尿道游離而出，在鄰近膀胱頸的位置，夾閉操作Hem-o-lok，使膀胱、前列腺均處于游離狀態(tài)后切除。切除產(chǎn)生的創(chuàng)面，適時(shí)止血處理。在下腹位置作6～10 cm長的切口，逐一撥開各層，獲取各處組織的標(biāo)本進(jìn)行病理分析。女性患者處理時(shí)需獲取子宮、附件等組織，采取膀胱切除的手術(shù)方法，全面清除盆腔位置的淋巴結(jié)，手術(shù)操作流程同上。

兩組患者尿路改道手術(shù)均應(yīng)用回腸通道術(shù)：將回腸拉出切口外，切除回盲部闌尾，在距離回盲部15 cm處截取15 cm帶血管回腸，恢復(fù)腸道連續(xù)性后將截取的回腸一段近端封閉后形成回腸通道，回腸通道遠(yuǎn)端開口開放作為尿液輸出口，在回腸通道近端分別做2個與輸尿管吻合的小切口，在雙側(cè)輸尿管置入單J管，分別從回腸通道的輸尿管切口處插入，從回腸輸出口引出單J管，注意左側(cè)輸尿管要從腹膜后繞到右側(cè)再插入回腸，雙側(cè)輸尿管末端與回腸吻合，間斷縫合5～6針，將輸尿管外膜層固定回腸通道壁上，在右下腹壁皮膚作一環(huán)狀切口為外造口，將回腸通道、造瘺管與單J管另外一端從皮膚環(huán)狀切口處引出體外，外接集尿袋，回腸通道與腹壁固定，留置盆腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①焦慮和抑郁程度采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評估。SAS共20個項(xiàng)目，臨界值為40分，＜50分為正常，50～60分為輕度，61～70分為中度，＞70分為重度，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。SDS評分＜50分兒正常，50～60為輕度，61～70分為中度，＞70分為重度，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量采用簡明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）評判，包括生理狀態(tài)、整體健康、周身疼痛、精神健康、體力充沛性、生理職能、情感職能、社會功能、總分。③比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)后輸血率。④詳細(xì)記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括腸梗阻、感染、下肢靜脈血栓形成、盆腔積液現(xiàn)象等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析程序。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比SAS、SDS評分 兩組患者治療前的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAS、SDS評分對比（分，±s）

表1 兩組SAS、SDS評分對比（分，±s）

2.2 兩組SF-36評分對比 觀察組患者各項(xiàng)SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SF-36評分比較（分，±s）

表2 兩組SF-36評分比較（分，±s）

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較（±s）

2.4 兩組肛門排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后輸血率比較 觀察組肛門排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后各時(shí)間指標(biāo)與術(shù)后輸血率比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

膀胱癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其病癥類型的主要判斷依據(jù)為“肌層”與“非肌層”[7-8]。近10年，國內(nèi)患有膀胱癌的患者數(shù)量逐漸增多，病死率相應(yīng)的增加。該病分布特征有：男性高于女性，城區(qū)高于鄉(xiāng)村[9]。2013年，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了膀胱癌的整體患病情況，國內(nèi)每10萬人中有5.46人患有膀胱癌，每10萬患者中有2.16人因膀胱癌病死[10-11]。膀胱癌的發(fā)病因素較為復(fù)雜，有內(nèi)在因素和外部因素等。煙類產(chǎn)品仍是威脅膀胱健康、增加膀胱癌變機(jī)會的風(fēng)險(xiǎn)因素，有吸煙行為的群體患有膀胱癌的可能性會增加2.5倍[12-13]。近期的研究結(jié)果顯示：部分發(fā)展中國家，尤其是非洲地區(qū)，膀胱癌的發(fā)病因素有血吸蟲感染和HPV感染等；膀胱鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病與慢性尿路梗阻、長期的膀胱結(jié)石刺激有關(guān)。膀胱癌最常見的病癥表現(xiàn)為血尿、尿量增加、夜晚頻繁排尿等，如有此類現(xiàn)象則可判斷有膀胱癌發(fā)病的可能性[14]。膀胱癌的危險(xiǎn)因素有性別、年齡、吸煙、盆腔輻射、慢性膀胱感染和藥物因素等。

以往治療肌層浸潤性膀胱癌的主要方法是開放手術(shù)，存在創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足。對于老年患者來說，尤其是75歲以上的老年人，開放手術(shù)后可能存在很多并發(fā)癥[15]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸得以應(yīng)用。腹腔鏡下能夠獲得較清晰的手術(shù)視野，可減少手術(shù)操作失誤，有效控制手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)[16]。老年群體或身體條件稍差的患者可行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，以減少腸道創(chuàng)傷對患者的影響。腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)作為微創(chuàng)治療方式已被多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所接受。該術(shù)式以徹底清除病癥為目標(biāo)，配合兩側(cè)盆腔淋巴清除，是當(dāng)前治療膀胱癌的主要方法。術(shù)后需配合化療，以提升治療效果[17]。該手術(shù)后5年生存率在66%左右，輔助化療可提高5年生存率，為5%～8%，尤其是處在進(jìn)展期或是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高患者的療效更佳[18]。針對癌癥轉(zhuǎn)移、體質(zhì)欠佳、耐受性不強(qiáng)、手術(shù)心理負(fù)擔(dān)較重、不能配合手術(shù)治療的患者，可選擇綜合治療法，如膀胱部分切除術(shù)、放療或是化療等[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者治療前的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者各項(xiàng)SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組肛門排氣時(shí)間、盆腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果與王寧華等[20]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)應(yīng)用在膀胱癌中的治療效果優(yōu)于開放手術(shù)，能有效控制術(shù)中出血量，減少術(shù)后輸血量，且手術(shù)創(chuàng)面較小，患者術(shù)后恢復(fù)速度快。