萬(wàn)海霞 吳 華

（南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院精神科，江蘇 南京 211100）

調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，精神分裂癥占精神障礙疾病的47.7%，而精神分裂癥合并糖尿病患者的占比為13.0%～14.9%，為普通人群的1～2倍[1-2]。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善糖代謝，減少胰島素消耗，降低血糖指標(biāo)水平。但由于精神分裂癥患者存在行為障礙、認(rèn)知障礙，受到精神癥狀干擾，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)積極性不高[3-4]。代幣激勵(lì)法是常見(jiàn)的延遲滿足行為療法，基于代幣兌換規(guī)則，延遲滿足其要求，利于患者習(xí)慣的養(yǎng)成，使合理行為有意識(shí)地反復(fù)出現(xiàn)，提升運(yùn)動(dòng)依從性[5]。本研究將以本院于2021年6月至2022年10月收治的79例精神分裂癥合并糖尿病患者為對(duì)象，旨在分析代幣激勵(lì)法的實(shí)踐效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院精神科在2021年6月至2022年10月收治的住院精神分裂癥合并糖尿病患者中選擇79例作為研究對(duì)象，在開展前將患者一般資料上傳至倫理委員會(huì)后獲得審批。以計(jì)算機(jī)法（通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)編碼，隨機(jī)編號(hào)1～79，設(shè)≤39編號(hào)為對(duì)照組，＞39為觀察組）作為本次研究的分組依據(jù)，將其分為對(duì)照組和觀察組，兩組基線資料對(duì)比數(shù) 據(jù)見(jiàn)表1，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）[6]中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③精神分裂癥處于穩(wěn)定期，簡(jiǎn)明精神癥狀量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）[8]評(píng)分＜28分。④四肢活動(dòng)自如且跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤3分。⑤年齡≤60歲、文化程度為小學(xué)及以上，能正常溝通交流。⑥監(jiān)護(hù)人或患者為自愿參與本項(xiàng)研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病足Wagner診斷分級(jí)＞3級(jí)、增殖性視網(wǎng)膜病變等。②合并心律失常、高血壓Ⅲ級(jí)（收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥110 mm Hg），慢性腎功能不全二期（腎小球?yàn)V過(guò)率＞60 mL/min），美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)＞Ⅱ級(jí)。③意識(shí)模糊、無(wú)法溝通交流、合并運(yùn)動(dòng)功能障礙。④由于手術(shù)或發(fā)生急性感染而處于應(yīng)激狀態(tài)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 本組予以五行健康操運(yùn)動(dòng)聯(lián)合口頭表?yè)P(yáng)干預(yù)。①五行健康操：在院內(nèi)病區(qū)活動(dòng)大廳內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行集體運(yùn)動(dòng)，由護(hù)士領(lǐng)操，于上午8：30戴上計(jì)步器開始運(yùn)動(dòng)，中午休息，于下午2：30開始運(yùn)動(dòng)，至下午5：00收回計(jì)步器，全程由責(zé)任護(hù)士完成運(yùn)動(dòng)日志填寫。運(yùn)動(dòng)總時(shí)間共15 min，每周運(yùn)動(dòng)5 d，30 min/d，共運(yùn)動(dòng)干預(yù)12周。②口頭表?yè)P(yáng)。以《中國(guó)2型糖尿病防治指南》為依據(jù)，對(duì)組內(nèi)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)前，制定目標(biāo)行為對(duì)照表，包括動(dòng)作連貫性、每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間、每日運(yùn)動(dòng)步數(shù)提高程度、運(yùn)動(dòng)心率最大率百分比等，當(dāng)患者完成目標(biāo)行為時(shí)，由護(hù)理人員給予口頭鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。

1.3.2 觀察組 本組予以五行健康操運(yùn)動(dòng)聯(lián)合代幣激勵(lì)法。其中五行健康操與對(duì)照組干預(yù)內(nèi)容相一致。代幣激勵(lì)法：①設(shè)定目標(biāo)，若患者每周5 d均能完成目標(biāo)行為計(jì)劃，則獎(jiǎng)勵(lì)5個(gè)幣，完成任意項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)1個(gè)幣。②確定支持代幣強(qiáng)化物，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解患者期望的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，并購(gòu)買相應(yīng)物品，包括書本、牙刷、拖鞋、襪子、肥皂、水果等，在每種獎(jiǎng)品標(biāo)上對(duì)應(yīng)代幣數(shù)量。③設(shè)立代幣獎(jiǎng)勵(lì)兌換規(guī)則，每日由護(hù)理人員對(duì)患者當(dāng)日行為完成情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并在每周一對(duì)上周的行為完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。將獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)志以印章的形式，蓋在患者的代幣卡上?；颊咄ㄟ^(guò)不斷積累自己獲得的代幣來(lái)兌換相應(yīng)的物品獎(jiǎng)勵(lì)。于每周五由責(zé)任護(hù)士組織患者到病房活動(dòng)大廳進(jìn)行統(tǒng)一物品兌換，不愿主動(dòng)兌換者可繼續(xù)積累代幣。應(yīng)注意的是，應(yīng)允的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)記兌換方法，一定要堅(jiān)持兌現(xiàn)，并且不能為遷就個(gè)別人、個(gè)別情況而隨意變動(dòng)，以此來(lái)提高患者積極性，促使代幣獎(jiǎng)勵(lì)療法的成功實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)行為 ①每日步數(shù)=每位患者的總步數(shù)之和/（總例數(shù)×天數(shù)），測(cè)量工具為歐姆龍HJ-905計(jì)步器。②每周平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間=每位患者每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間之和/（總例數(shù)×周數(shù)），測(cè)量工具以本院自制的患者運(yùn)動(dòng)日志中的每日運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間項(xiàng)目為依據(jù)。

1.4.2 糖脂代謝 ①血糖指標(biāo)為糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），通過(guò)糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)。②血脂指標(biāo)包括血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C），指導(dǎo)受檢者前3 d內(nèi)正常飲食，不可抽煙、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、攝入油脂含量較大的食物。在血糖檢驗(yàn)前8～10 h內(nèi)不得進(jìn)食，于次日清晨空腹時(shí)取患者靜脈血液3 mL，確保2 h內(nèi)完成血清分類，并對(duì)其指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本文涉及數(shù)據(jù)以SPSS 26.0軟件、Excel軟件等研究工具統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)行為對(duì)比 入組時(shí)，兩組每日步數(shù)、每周平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，觀察組每日步數(shù)大于對(duì)照組且每周平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)行為比較（±s）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)行為比較（±s）

注：與同組入組時(shí)比較，aP＜0.05。

2.2 糖脂代謝水平對(duì)比 入組時(shí)，兩組HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，觀察組HbA1c、TC、TG、LDL-C低于對(duì)照組，且HDL-C高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組糖脂代謝水平比較分析（±s）

表3 兩組糖脂代謝水平比較分析（±s）

注：與同組入組時(shí)比較，aP＜0.05。

3 討論

精神分裂癥合并糖尿病患者由于長(zhǎng)期服用精神類藥物，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)量減少的情況，造成認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)依從性較差，從而導(dǎo)致血糖血脂控制效果不佳。而糖脂代謝水平的降低會(huì)加重精神分裂癥狀，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，除服用精神類藥物外，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法來(lái)改善患者身體功能，促進(jìn)病情康復(fù)。五行健康操作為有氧運(yùn)動(dòng)，可起到促進(jìn)胰島素與其受體結(jié)合，改善糖代謝的效果，并且能促進(jìn)患者脂肪組織分解，降低血脂水平，從而減輕高胰島素血癥或胰島素抵抗[10-11]。然而，精神分裂癥合并糖尿病患者存在認(rèn)知障礙、意志障礙、情感障礙，僅靠運(yùn)動(dòng)干預(yù)難以保證依從性和持續(xù)性。代幣激勵(lì)法作為延遲滿足的一種行為療法，其優(yōu)勢(shì)在于當(dāng)患者行為表現(xiàn)良好時(shí)，并沒(méi)有立刻滿足患者的物質(zhì)、精神需求，而是延時(shí)滿足，這種方式有利于“習(xí)慣”的形成，反復(fù)有意識(shí)地約束自身行為[12]。實(shí)踐研究表明，代幣激勵(lì)法引入精神障礙患者治療與康復(fù)中后，可提升患者的社會(huì)生活能力、自我管理能力，改善陰性癥狀，緩解心理抑郁、焦慮[13]。

本研究結(jié)果顯示，同五行健康操運(yùn)動(dòng)聯(lián)合口頭表?yè)P(yáng)的對(duì)照組相比，五行健康操運(yùn)動(dòng)聯(lián)合代幣激勵(lì)法的觀察組患者每周平均運(yùn)動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)，每日步數(shù)更多，說(shuō)明代幣激勵(lì)法在激發(fā)患者運(yùn)動(dòng)積極主動(dòng)性，提升身體功能方面具有積極的促進(jìn)作用。分析其原因在于代幣激勵(lì)法作為行為認(rèn)知療法，通過(guò)代幣獎(jiǎng)勵(lì)來(lái)規(guī)范患者的個(gè)人行為習(xí)慣，予以正向引導(dǎo)，主動(dòng)進(jìn)行五行健康操運(yùn)動(dòng)鍛煉，早日回歸社會(huì)。在護(hù)理期間，使用代幣激勵(lì)法能利用物質(zhì)資源進(jìn)行情感反饋，使患者感受到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的樂(lè)趣，逐漸恢復(fù)患者日常生活能力[14]。另外，通過(guò)統(tǒng)一組織運(yùn)動(dòng)、物品兌換活動(dòng)能增進(jìn)患者與患者、患者與護(hù)士之間的情感交流，恢復(fù)人際交往能力，釋放心理壓力，穩(wěn)定情緒，提升臨床治療效果[15]。本研究結(jié)果顯示，同對(duì)照組相比，觀察組患者HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C指標(biāo)水平均顯著降低，HDL-C指標(biāo)水平提升（P＜0.05），充分說(shuō)明代幣激勵(lì)法可提高精神分裂癥合并糖尿病患者的糖脂代謝水平。分析其原因在于代幣激勵(lì)法在提高患者參與運(yùn)動(dòng)積極性、彌補(bǔ)行為缺失的同時(shí)，可規(guī)范運(yùn)動(dòng)行為，使得五行健康操運(yùn)動(dòng)能夠充分發(fā)揮應(yīng)用作用，進(jìn)而達(dá)到改善血脂、血糖水平的目的[16]。

綜上所述，針對(duì)住院精神分裂癥合并糖尿病患者，在運(yùn)動(dòng)干預(yù)的過(guò)程中采取代幣激勵(lì)法能提升運(yùn)動(dòng)行為和糖脂代謝水平。