張 燕 高 飛 何秀玉 曹恒芹 王桂梅

（山東省泰安市腫瘤防治院癌癥中心辦公室，山東 泰安 271000）

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發(fā)病率的第6位[1]。食管癌患者常因進(jìn)食減少、腫瘤消耗及抗腫瘤治療等原因?qū)е聽I養(yǎng)不良[2]。據(jù)報(bào)道，約70%的食管癌患者在門診就診時(shí)就存在營養(yǎng)不良，體質(zhì)量的不斷下降導(dǎo)致放射治療時(shí)加大了擺位誤差[3]。擺位誤差會(huì)嚴(yán)重影響放射治療的準(zhǔn)確度，降低放療敏感性、治療效果及治療依從性[4]。部分患者在營養(yǎng)不良的狀況下，反復(fù)多次進(jìn)行放化療，因機(jī)體耐受力下降，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，抗腫瘤治療效果降低，嚴(yán)重影響患者的日常生活和生活質(zhì)量[5]。因此，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是食管癌同步放化療患者的重要保障。本研究觀察對(duì)象是食管癌同步放化療患者，通過營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)提高了體質(zhì)，有助于患者的早日康復(fù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在泰安市腫瘤防治院行同步放化療的食管癌患者128例作為觀察對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各64例。該研究已經(jīng)泰安市腫瘤防治院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，泰安市腫瘤防治院倫理委員會(huì)[2018]年19號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)診斷為食管癌的患者；需行同步放化療的初治患者；年齡＜75歲的患者；卡氏功能狀態(tài)量表（Karnofsky Performance Status，KPS）評(píng)分≥70分的患者；同意并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神和心理疾病者；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、消化道出血穿孔或腸梗阻者；重度營養(yǎng)不良，不能耐受放化療者。試驗(yàn)組有4例、對(duì)照組有6例患者退出臨床研究，最終可供分析患者118例，其中試驗(yàn)組60例，對(duì)照組58例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況[n（%）]

1.2 方法 所有食管癌患者均實(shí)施同步放化療治療方案，放療采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，放射治療劑量選擇50～60 Gy/20～30 f（每次1.6～2.0 Gy）；放療期間至少完成2個(gè)周期化療，化療藥物可應(yīng)用紫杉醇或多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑、卡鉑或順鉑，根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇適宜的方案。對(duì)照組給予常規(guī)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理，試驗(yàn)組采用營養(yǎng)支持干預(yù)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組 ①責(zé)任護(hù)士入院后即刻給常規(guī)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理，24 h內(nèi)運(yùn)用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）工具對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及篩查，建立個(gè)案檔案資料，放化療期間每周評(píng)估1次，測(cè)量體質(zhì)量1次。指導(dǎo)患者家屬制作混合流質(zhì)營養(yǎng)餐，選用新鮮的蔬菜、水果、魚、肉類等，發(fā)放營養(yǎng)知識(shí)健康教育處方。②觀察患者的情緒變化，及時(shí)給予心理干預(yù)，使其處于最佳的身心狀態(tài)。③放化療期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意飲食的調(diào)整，密切觀察放化療產(chǎn)生的并發(fā)癥，及時(shí)給予個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持干預(yù)。①組建營養(yǎng)支持干預(yù)小組：病區(qū)護(hù)士長為組長，營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師為成員，學(xué)習(xí)有關(guān)營養(yǎng)學(xué)、營養(yǎng)評(píng)估以及各種食物的熱量換算等營養(yǎng)支持治療相關(guān)知識(shí)。②責(zé)任護(hù)士在24 h內(nèi)運(yùn)用NRS2002對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)程度篩查，建立個(gè)案檔案資料，提交小組集體討論。③入組24 h后由醫(yī)師、營養(yǎng)師參與制訂患者的營養(yǎng)支持方案，營養(yǎng)師制作營養(yǎng)餐食譜，護(hù)士督導(dǎo)執(zhí)行。④責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行營養(yǎng)知識(shí)的指導(dǎo)，使其認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)支持的重要性，維持患者的體質(zhì)量，督導(dǎo)患者及家屬遵照營養(yǎng)方案進(jìn)食。⑤放化療期間每周進(jìn)行1次體質(zhì)量、NRS2002等營養(yǎng)狀況的評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果與上次進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)與醫(yī)師、營養(yǎng)師聯(lián)系，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療后體質(zhì)量、NRS2002評(píng)分、營養(yǎng)指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生率。其中營養(yǎng)指標(biāo)包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）。采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)程度篩查。NRS2002總分0～7分，包括營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（0～3分）、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）、年齡評(píng)分（0～1分，≥70歲為1分）3個(gè)部分，總分≥3分為存在營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)支持小組根據(jù)患者的臨床情況，制訂相應(yīng)的營養(yǎng)治療計(jì)劃，給予營養(yǎng)支持治療，總分＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，住院期間每周對(duì)患者進(jìn)行篩查，判斷其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。在同步放化療治療前和治療結(jié)束時(shí)，記錄患者的體質(zhì)量，同時(shí)采集患者清晨空腹肘靜脈血，檢測(cè)外周血Hb、ALB、TP水平。Hb正常范圍為男性＞120 g/L，女性＞110 g/L；ALB：血清ALB正常范圍為≥35 g/L；TP正常范圍為＞60 g/L。比較兩組患者放射性食管炎（≥3級(jí)）、放射性肺炎、骨髓抑制（≥3級(jí)）、暫停放療等不良反應(yīng)發(fā)生率。急性反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：急性反應(yīng)按照WHO早期反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和美國腫瘤放射治療協(xié)作組織急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，主要觀察放射性食管炎情況。0級(jí)無變化；1級(jí)輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥物、非麻醉藥物鎮(zhèn)痛或進(jìn)半流飲食；2級(jí)中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉鎮(zhèn)痛或進(jìn)流質(zhì)飲食；3級(jí)重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體質(zhì)量下降＞15%，需鼻胃飼或靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)；4級(jí)完全阻塞，潰瘍穿孔或瘺道形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS2002評(píng)分比較 兩組患者NRS2002評(píng)分治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者NRS2002評(píng)分治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者NRS2002評(píng)分≥3分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病例數(shù)治療后高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者同步放化療期間NRS2002評(píng)分情況[n（%）]

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況的比較 兩組患者體質(zhì)量、Hb、TP、ALB水平治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后與本組治療前各營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者營養(yǎng)指標(biāo)在治療后高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組營養(yǎng)指標(biāo)水平治療后低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 同步放化療結(jié)束后，試驗(yàn)組患者在出現(xiàn)骨髓抑制、放射性食管炎及暫停放療的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者放射性肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

食管癌發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，70%～80%的食管癌患者在確診時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)[7]。同步放化療不僅可以提高腫瘤局部控制率而且可以有效降低遠(yuǎn)處重要臟器轉(zhuǎn)移率，是目前不能手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的食管癌患者的首選治療方案[8]。同步放化療后的胃腸道不良反應(yīng)較單純放療或化療更重，吞咽困難更重，治療難以進(jìn)行。約40%的腫瘤患者最終死于營養(yǎng)不良，而并非腫瘤本身或化療不良反應(yīng)[9]。歐洲社會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)布的指南也明確強(qiáng)調(diào)了口服營養(yǎng)補(bǔ)充和營養(yǎng)教育是放療患者首選的營養(yǎng)支持方式[10]。充足的營養(yǎng)供給是維持患者各項(xiàng)身體功能，減輕放化療不良反應(yīng)和提高機(jī)體對(duì)不良反應(yīng)耐受性的必要條件[11]。食管癌患者的進(jìn)食量減少不能滿足機(jī)體需要，低于需求量的50%～75%時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要予以要素飲食或特殊配方制劑，通常提供300～900 kcal/d[12]。在放化療期間，急性黏膜反應(yīng)嚴(yán)重、吞咽困難、梗阻進(jìn)一步加重，管飼營養(yǎng)是有效且便利的營養(yǎng)途徑，更適合于食管癌放療患者[13]。留置鼻飼營養(yǎng)管屬于一種侵入性操作，為了增加患者舒適度，建議采用改良十二指腸營養(yǎng)管，效果相對(duì)較好[14]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的前提，通過評(píng)估營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)，合理制訂及修訂個(gè)體化的營養(yǎng)支持及健康管理支持計(jì)劃。NRS2002的優(yōu)點(diǎn)在于簡便、實(shí)用，無須專業(yè)人員指導(dǎo)即可完成，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率與特異度均較高，文化程度較低的患者及家屬能很好掌握應(yīng)用，臨床應(yīng)用廣泛[15-16]。喻冰琪等[17]也認(rèn)同NRS2002在評(píng)估食管癌放療患者營養(yǎng)狀況中的價(jià)值。據(jù)報(bào)道，NRS2002評(píng)分≥2分判斷為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)頭頸部腫瘤患者的營養(yǎng)治療更有利[18]。本研究采用歐洲NRS2002對(duì)入組患者每周進(jìn)行營養(yǎng)質(zhì)量評(píng)估與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度篩查，結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示對(duì)照組患者治療后NRS2002評(píng)分≥3分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病例數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者治療前后NRS2002評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），當(dāng)NRS2002評(píng)分＜3分，給予基本熱量為35 kcal/kg；當(dāng)NRS2002評(píng)分≥3分加強(qiáng)對(duì)患者營養(yǎng)和支持輔助治療方面的干預(yù)，加大對(duì)患者及家屬宣教力度，實(shí)施腸內(nèi)外聯(lián)合療法的營養(yǎng)支持，確保每日的熱量攝入40～45 kcal/kg。由此可見，基于NRS2002營養(yǎng)支持在治療中起到了積極的作用。本試驗(yàn)組患者體質(zhì)量、Hb、TP、ALB水平在治療前后未出現(xiàn)明顯下降，而對(duì)照組患者體質(zhì)量、Hb、TP、ALB水平在治療后下降較明顯，表明營養(yǎng)支持能有效改善食管癌患者的營養(yǎng)狀況，降低患者體質(zhì)量丟失發(fā)生的概率[19]。體質(zhì)量的增加或減少取決于飲食的消耗與攝取的正負(fù)平衡，體質(zhì)量減輕就是人機(jī)體能量代謝大于食物蛋白質(zhì)攝取，攝入量不足。40.3%的食管癌患者在放療期間體質(zhì)量丟失≥5%，而患者體質(zhì)量顯著減輕與食管癌放化療患者的預(yù)后有明顯的相關(guān)性[20]。放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量造成巨大影響，機(jī)體免疫力下降，放化療的耐受性和完成率降低。有研究報(bào)道，25%～50%食管癌患者因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)無法完成放化療[4,21]。本研究有10例因不良反應(yīng)暫停治療，休息3～7 d后繼續(xù)治療，有10例退出不再接受治療?？梢姡彻馨┗颊叩臓I養(yǎng)狀況與放化療相關(guān)急性不良反應(yīng)存在一定范圍的高度相關(guān)性，對(duì)于治療前營養(yǎng)狀況較差或存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予重視并配合進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持治療，從而進(jìn)一步提高患者的治療耐受性和依從性，增加了患者自身舒適度，縮短了住院時(shí)間，提升了患者整體的生活質(zhì)量，保障了患者治療期間的健康安全。

本研究通過建立營養(yǎng)支持干預(yù)小組，整合醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理多學(xué)科資源，在治療期間對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，制訂合理的營養(yǎng)支持方案并動(dòng)態(tài)調(diào)整，食管癌患者在營養(yǎng)狀況方面獲益，為患者順利完成治療提供了良好的體力基礎(chǔ)，增強(qiáng)了體質(zhì)，提高了治療依從性，保證了患者放化療期間的生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少、收集評(píng)估的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)欠全面，方法簡單，在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，納入更多的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和患者主觀整體評(píng)估，增加患者的隨訪，對(duì)患者總體生活質(zhì)量進(jìn)行更全面的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步推進(jìn)營養(yǎng)支持干預(yù)小組承上啟下的作用，上可傳達(dá)營養(yǎng)知識(shí)和動(dòng)向，下可進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)，以提升患者的體質(zhì)和滿意度。